Aspirát kostní dřeně pomáhá při léčbě nehojících ran.

Byl proveden klinický test účinnosti aspirátu kostní dřeně jako prostředku pro léčbu léčení nezdravých ran. Vědci se při schvalování této metody léčby spoléhali na imunomodulační účinek, stimulaci regenerace tkání a hematopoézu.

Aspirát byl získán odsátím kostní dřeně z ilea pacienta a byl aplikován přímo na povrch rány. Byly získány povzbudivé výsledky: během týdne byl povrch poranění snížen o více než 50%, byla pozorována stimulace epitelizace a vaskularizace, rány byly odstraněny nekrotickými elementy, které byly důležité pro hojení ran. Autoři poznamenávají, že tato technika má velkou budoucnost, ale je třeba provést další klinické studie na významném souboru pacientů.

Aspirát kostní dřeně pomáhá při léčbě nehojících ran.

Byl proveden klinický test účinnosti aspirátu kostní dřeně jako prostředku pro léčbu léčení nezdravých ran. Vědci se při schvalování této metody léčby spoléhali na imunomodulační účinek, stimulaci regenerace tkání a hematopoézu.

Aspirát byl získán odsátím kostní dřeně z ilea pacienta a byl aplikován přímo na povrch rány. Byly získány povzbudivé výsledky: během týdne byl povrch poranění snížen o více než 50%, byla pozorována stimulace epitelizace a vaskularizace, rány byly odstraněny nekrotickými elementy, které byly důležité pro hojení ran. Autoři poznamenávají, že tato technika má velkou budoucnost, ale je třeba provést další klinické studie na významném souboru pacientů.

Aspirace kostní dřeně

Co je aspirace kostní dřeně?

Aspirace kostní dřeně je postup, který zahrnuje odebrání vzorku z měkké tkáně uvnitř kostí. Kostní dřeň je houbovitá tkáň nacházející se uvnitř kostí. Obsahuje buňky, které produkují bílé krvinky, červené krvinky a krevní destičky ve větších kostech, jako jsou:

Leukocyty pomáhají v boji proti infekci. Erytrocyty nesou kyslík a živiny. Krevní destičky mohou zahušťovat krevní destičky.

Pokud celkový krevní obraz ukazuje, že počet nebo funkce červených krvinek, leukocytů nebo krevních destiček je abnormálně vysoká nebo nízká, Váš lékař může chtít vyšetřit kostní dřeň, aby pomohl určit příčinu. Aspirace kostní dřeně se často provádí pomocí biopsie kostní dřeně, která používá jiný typ jehly k odstranění tkáně z kostní dřeně.

Proč se provádí aspirace kostní dřeně?

S nezdravou kostní dřeni jsou spojeny četné stavy. Pokud vaše předběžné krevní testy vykazují nízké hladiny bílých nebo červených krvinek nebo krevních destiček, může vám lékař nařídit aspiraci kostní dřeně. Test se používá ke kontrole onemocnění a ke sledování progrese nebo léčby specifického onemocnění.

Mezi stavy a nemoci spojené s problémy s kostní dřeně patří:

  • anémie, což je počet červených krvinek
  • onemocnění kostní dřeně, jako je myelofibróza nebo myelodysplastický syndrom
  • krevních buněk, jako je leukopenie nebo polycytémie
  • rakovina kostní dřeně nebo krev, jako je hemochromatóza leukémie nebo lymfom
  • , což je genetické onemocnění, při kterém se v krvi tvoří železo
  • , zejména chronická onemocnění, jako je tuberkulóza
  • onemocnění, jako je amyloidóza nebo Gaucherova choroba

Aspirace kostní dřeně může být také důležitým testem, pokud máte léčbu rakoviny. To může pomoci určit, zda se rakovina rozšířila do kosti.

Jaká jsou rizika spojená s aspirací kostní dřeně?

Zkoušky kostní dřeně jsou bezpečné, ale všechny lékařské postupy nesou určité riziko. Ve vzácných případech jsou možné následující komplikace:

  • alergická reakce na anestezii
  • nadměrné krvácení
  • infekce
  • dlouhodobé nepohodlí

Rizika jsou vzácná a nejčastěji jsou spojena se stavy, které způsobují oslabený imunitní systém nebo nízký počet krevních destiček. Slabý imunitní systém může způsobit náchylnost k infekci a nízký počet krevních destiček zvyšuje riziko nadměrného krvácení.

Jak se připravit na aspiraci kostní dřeně

Musíte informovat svého lékaře o všech lécích, které užíváte, včetně volně prodejných léků nebo doplňků výživy a musíte jim také sdělit o všech alergiích, které máte. Váš lékař Vás může požádat, abyste před zahájením zákroku přestali užívat určité léky. Neměli byste však přestat užívat žádné léky, pokud vám to lékař nedá.

Informujte svého lékaře, pokud jste nervózní z postupu. Mohou vám poskytnout mírné sedativum, které vám pomůže podstoupit zákrok.

Před zákrokem se řiďte pokyny lékaře.

Jak se provádí aspirace kostní dřeně

Budete požádáni, abyste si vyměnili oblečení v nemocnici a leželi na břiše nebo na břiše. Vaše tělo bude pokryto látkou, takže bude viditelná pouze oblast studia.

Váš lékař zkontroluje srdeční frekvenci a krevní tlak před nasátím kostní dřeně.

Před zákrokem vám bude podána lokální anestézie, která omráčí oblast, ve které se bude aspirace konat. To je obvykle v horní části zadní části kyčelního kloubu. Někdy to může být odebráno z hrudníku.

Váš lékař provede malou incizi, která usnadní průchod dutých jehel vaší kůži. Jehla pak vstoupí do kosti. Váš lékař používá injekční stříkačku na zadní straně jehly, aby vytáhl tekutou část kostní dřeně.

Ihned po zákroku bude řez proveden obvazem a půjdete do jiné místnosti k odpočinku, než půjdete domů.

Po aspiraci kostní dřeně

Asi týden po zákroku můžete pociťovat malou bolest. Obvykle jej můžete podávat s léky proti bolesti OTC. Budete se také muset starat o ránu. Po zákroku je nutné nechat ránu vyschnout po dobu 24 hodin.

Když se staráte o svou ránu, vzorek kostní dřeně se odešle do laboratoře k testování. Váš lékař bude s Vámi během následného setkání kontrolovat výsledky testů.

Mikroskopické vyšetření aspirátu kostní dřeně pro maligní poruchy hematopoézy - porovnání dvou metod přípravy preparátů

Mikroskopické vyšetření aspirátů kostní dřeně je nutné v průběhu diagnostiky mnoha neoplastických hematopoetických poruch. V roce 2008 doporučil Mezinárodní výbor pro hematologii standardizaci dvou typů diapozitivů pro mikroskopické vyšetření kostní dřeně: klínovitý film a diapozitivy pro drcení filmu. Vzhledem k tomu, že tyto metody ještě nebyly srovnávány, provedli jsme takové srovnání. Byly vyhodnoceny normální vzorky kostní dřeně od 250 pacientů diagnostikovaných v důsledku různých neoplastických hematologických poruch. Hlavní rozdíly mezi oběma porovnávanými metodami byly zjištěny u 13 pacientů s non-Hodgkinovým lymfomem, sedmi pacienty se systémovou mastocytózou a 11 pacienty s akutní leukemií nebo myelodysplastickými syndromy nebo s chronickou myelomonocytární leukémií. Rozdíly byly zaznamenány také u mnoha pacientů s mnohočetným myelomem, ale klinický význam těchto nesrovnalostí byl spíše mírný. Hlavní příčiny pozorovaných rozdílů byly zřejmě ředění kostní dřeně krví a fokální růst mnoha neoplastických buněk. Věříme, že technika rozdrcení je výhodnější ve srovnání s filmy s prodloužením klínů. Proto doporučujeme jako primární metodu pro stanovení diagnózy nebo terapeutické rozhodnutí na základě mikroskopického vyšetření kostní dřeně použít drcení filmů.

Mikroskopické vyšetření kostní dřeně zůstává jedním z klíčových diagnostických postupů v hematologii. Podle nejnovějších doporučení týkajících se diagnózy zhoubných novotvarů kostní dřeně a lymfatického systému Světové zdravotnické organizace (WHO) se význam mikroskopického vyšetření kostní dřeně nezmenšil; v případě potřeby byla stanovena přesnější morfologická kritéria, aby se předešlo nejednoznačnosti.

Pro mnoho onemocnění byly nalezeny specifičtější imunologické nebo molekulární markery, které ve srovnání s mikroskopickým vyšetřením umožňují mnohem přesnější stanovení počtu atypických buněk. Tyto markery však nejsou dostupné pro všechna onemocnění a mikroskopické vyšetření zůstává jedinou nebo hlavní metodou diagnostiky a monitorování prováděné terapie. Navíc u chorob, u nichž je diagnóza založena na genetických metodách nebo imunofenotypizaci, je nutné provádět pravidelné mikroskopické vyšetření kostní dřeně, aby se rychle zkontrolovaly různé projevy transformačního stavu nebo sekundární dysplastické změny. Klasifikace WHO stanoví velmi vysoká očekávání pro cytology, protože konečná diagnóza je často založena na správně odhadovaných procentech složení buněk kostní dřeně. V naší klinické praxi, hodnocení aspirace kostní dřeně u stejného pacienta, prováděné v různých laboratořích, přineslo různé výsledky, i když každé posouzení bylo provedeno odpovídajícím způsobem. Tyto rozdíly byly způsobeny především existencí dvou metod přípravy preparátů. Mezinárodní výbor pro hematologickou normalizaci (ICSH) doporučuje pro mikroskopické posouzení kostní dřeně použít dva typy diapozitivů: klínovitý film (technika 1) a slaměný film (technika 2) diapozitivů [1]. Tyto dvě metody dosud nebyly porovnány z hlediska relevance pro diagnostiku a monitorování u pacientů s hematologickými poruchami. Cílem této studie bylo porovnat metody šíření klínů a drcení filmu a určit, který z nich je vhodnější pro diagnostiku a / nebo monitorování specifických skupin hematologických poruch.

Vzorky kostní dřeně byly odebrány od 250 pacientů diagnostikovaných a léčených na Klinice hematologie a transplantologie na Lékařské univerzitě v Gdaňsku. Podle doporučení ICSH [1] byly aspiráty kostní dřeně odebírány z zadní části páteře. Analyzovány byly pouze aspiráty kostní dřeně obsahující částice. Šmouhy z každého vzorku kostní dřeně byly připraveny za použití obou technik stejným odborníkem po dobu nejvýše 20 minut po aspiraci. V technice 1 byl vzorek nanesen na skleněnou podložku za použití okraje dalšího skla, zatímco v technice 2 byly částice stlačeny mezi dvěma skleněnými podložkami. Po barvení metodou May-Grunwald-Giems byly sklíčka podrobena mikroskopickému vyšetření v souladu s pokyny ICSH [1]. V preparátech získaných podle metody 1 byl v oblastech bezprostředně před částicemi kostní dřeně proveden embryonální diferenciální počet buněk. V preparátech získaných metodou 2 byly analyzovány pouze dobře distribuované buňky kostní dřeně kolem částic kostní dřeně. Oblasti s významným počtem poškozených buněk byly vyloučeny. Hustota buněk kostní dřeně byla hodnocena se zvýšením x 100 a x 400 a byla popsána jako: aplastická, velmi nízká, nízká, střední, vysoká nebo zvýšená. Stejný nárůst byl použit pro odhad počtu megakaryocytů popsaných níže: nepřítomnost megakaryocytů, velmi malý počet megakaryocytů, nízké, střední, vysoké nebo velmi vysoké množství megakaryocytů. Ve vybraných oblastech pak bylo provedeno počítání diferenciálních buněk s nukleotidovým číslem (obr. 1). Počítá se alespoň 1000 buněk. Buňky byly identifikovány v souladu s obecně uznávanými standardy [2-4]. Kvantitativní vyhodnocení jednotlivých buněčných linií bylo provedeno s nárůstem × 500 a × 1000. Podle doporučení WHO byly dysplastické změny kvalitativně hodnoceny ve 200 buňkách erytropoézy a granulopoézy a ve 30 megakaryocytech (pokud možno) [5]. Pro každého pacienta byla porovnána a vyhodnocena sklíčka připravená oběma technikami a v každém případě byl proveden pokus analyzovat příčiny případných rozdílů. Aby se předešlo jakékoli zaujatosti spojené s hodnoceními provedenými různými operátory, byla všechna mikroskopická vyšetření prováděna slepě stejnou osobou. 1 Stěr z kostní dřeně připravený technikami 1 (a) a 2 (b) se zvětšením × 100 (horní část každého snímku) a zvětšením × 400 (spodní část každého obrázku)

Rozložení většiny proměnných bylo abnormální (Kolmogorov-Smirnovův test, p 5%, což ukazuje na nedostatek cytologické remise, bylo diagnostikováno u 12 pacientů, u kterých byla hodnocena sklíčka připravená metodou 2 a pouze sedm pacientů na preparáty připravené s použitím 1. Navzdory nedostatečnému nárůstu blastových buněk u sklíček získaných technikou 1 bylo u preparátů 5 pacientů zjištěno významné zvýšení u techniky 2. Numerické hodnoty jsou uvedeny na obrázku. Tabulka 5. Tabulka 5 Klinicky významné rozdíly v procentech doménových buněk v aspirátech kostní dřeně odebraných od pacientů s AL léčbou

Mikroskopické vyšetření kostní dřeně po dlouhou dobu zůstává jedním z nejdůležitějších diagnostických postupů v hematologii. Proto je velmi důležité vědět, že v průběhu vyšetření mohou být detekovány diagnostické výsledky charakteristické pro různá onemocnění v závislosti na použité metodě přípravy preparátu. I když jsme poukázali na některé rozdíly, které se zdají být závislé na technice přípravy preparátů ve všech skupinách neoplastických hematopoetických onemocnění, ne všechny byly klinicky významné. Například bez ohledu na použitou techniku ​​byla lymfocytární infiltrace pro B-CLL diagnostická. Ve většině zbývajících skupin poruch však mají kritické hodnoty rozdíly mezi výsledky zjištěnými mikroskopickým vyšetřením v závislosti na použité metodě.

Vyhodnocení lymfocytární infiltrace u non-Hodgkinova lymfomu je vždy obtížné pro mikroskopické vyšetření kostní dřeně alespoň ze dvou důvodů. Za prvé, infiltrace kostní dřeně je často ohnisková; za druhé, některé lymfomové buňky pocházející z periferního lymfatického systému se mohou pohybovat do kostní dřeně krví, což někdy naznačuje, že infiltrace může být v omezeném rozsahu. Srovnání ukázalo, že metoda 2 byla užitečnější pro stanovení infiltrace kostní dřeně lymfocytovými proliferačními procesy, zejména fokálními charakteristikami, což je v souladu s publikovanými doporučeními [1]. Závěr ze sklíček získaných touto metodou lépe koreloval s výsledky studie biopsií trefinu. Technika 2 způsobuje určité potíže s interpretací, zejména pokud jsou v kostní dřeni přítomny benigní lymfocytární agregáty, které se mohou objevit jak v normální kostní dřeni, tak v kostní dřeni ovlivněné zánětlivým procesem. Tyto agregáty se mohou lišit velikostí, jsou dobře diferencovány od okolních hematopoetických buněk a sestávají hlavně z mnoha zralých lymfocytů s několika lymfoidními buňkami, histiocyty, plazmatickými buňkami a makrofágy umístěnými mezi lymfocyty. Frekvence lymfoidních agregátů přítomných v aspirátech kostní dřeně obvykle nepřesahuje 20%; pitevní vyšetření je však prokázalo u 62% biopsií [6, 7]. Složení buněk takového agregátu lymfoidních buněk může často indikovat jejich povahu. Vysoké procento více či méně polymorfních lymfoidních forem, spíše než zralých lymfocytů, může indikovat maligní infiltraci. Průtoková cytometrie je často uváděna jako metoda kontroly klonálního původu těchto agregátů [6]. Negativní výsledek výzkumu průtokové cytometrie však nevylučuje skutečnost, že neoplastické lymfoidní agregáty mohou být stále přítomny v kostní dřeni. Vzhledem k výše uvedeným důvodům je nejobjektivnější metodou vyšetření pro potvrzení fokální lymfoproliferativní infiltrace v kostní dřeni biopsie trefinu [8].

V posledních letech se významně změnila diagnostická kritéria pro mnohočetný myelom a v současné době není pro potvrzení diagnózy rozhodující procento plazmatických buněk v kostní dřeni. Počet plazmatických buněk ≥ 30% a 10–29%, definovaný jako „základní“ a „menší“ kritéria mnohočetného myelomu (podle předchozí klasifikace WHO), se již nepoužívá. Odhaduje se, že procento pacientů s plazmou potvrzených během první diagnózy u většiny pacientů je ≥ 10%. Tento stav se neobjevuje u přibližně 10% pacientů s mnohočetným myelomem (MM) [9]. V této studii jsme ukázali, že rozdíly v procentech plazmatických buněk jsou zvláště vysoké v závislosti na způsobu přípravy sklíček použitých v souvislosti s povahou agregovaného růstu plazmatických buněk v kostní dřeni. Proto jsou rutinní studie patologie a použití technologie 2 pro mikroskopické studie plně zdůvodněny. V současné době, aby se potvrdila diagnóza MM, je nezbytné prokázat, že v kostní dřeni je přítomen plazmatický buněčný klon, který potřebuje jiné metody, jako je průtoková cytometrie. Průtokovou cytometrii však nelze považovat za náhražku mikroskopického vyšetření [10]. Autoři prokázali, že i když hodnocení průtokové cytometrie potvrzuje přítomnost klonů plazmatických buněk v kostní dřeni, procento plazmatických buněk je mnohem nižší než v morfologických studiích, často nepřesahujících dokonce 5%. Zdá se proto oprávněné nedoporučit průtokovou cytometrii k posouzení rozsahu infiltrace plazmatických buněk, která by měla být namísto toho hodnocena pomocí patologických studií nebo mikroskopických hodnocení za použití sklíček získaných technikou 2.

Tukové buňky, které jsou součástí stromatu kostní dřeně, jsou převážně lokalizovány do částic kostní dřeně. Tyto buňky jsou tedy zřídka viditelné ve vzdálenosti od částic, a pokud na sklíčku připraveném podle metody 1 existuje několik vzdálených žírných buněk, může to naznačovat, že skutečný počet žírných buněk v kostní dřeni je ve skutečnosti mnohem vyšší. Toto zvýšení však neposkytuje žádné informace o důvodech tohoto zvýšení počtu žírných buněk, které mohou být spojeny s reaktivním zánětlivým procesem. Agregáty žírných buněk lokalizované v částicích kostní dřeně silně naznačují proliferační proces [11]. Tyto agregáty byly pozorovány na většině sklíček získaných technikou 2, která byla získána od pacientů s konečně potvrzenou diagnózou SM. V diapozitivech připravených s použitím techniky 1 nebylo možné tyto agregáty rozpoznat v nestrávených částicích kostní dřeně. Pouze s několika dostupnými žírnými buňkami se nezdá možné přesně určit procento atypických forem, což je jedno z kritérií pro diagnostiku CM [12]. Mikroskopická vyšetření na SM by proto měla být prováděna s použitím diapozitivů připravených podle metody 2. U sklíček připravených technikou 1 byl obraz kostní dřeně obecně nejasný a nejednoznačný a změny charakteristické pro SM byly pozorovány pouze při významné infiltraci. byl přítomen. Je však třeba zdůraznit, že biopsie trefinu je nezbytná pro každého pacienta podezřelého ze systémové mastocytózy.

Mikroskopické vyšetření kostní dřeně je naprosto důležité pro diagnózu AL, MDS a CMML. Dříve používaná Franko-americko-britská klasifikace tyto tumory kvalifikovala pouze na základě cytologických a cytochemických charakteristik [13, 14]. Diagnostická kritéria byla významně zlepšena přidáním imunofenotypizace, cytogenetického a molekulárního testování. Mnoho cenných údajů poskytuje hodnocení biopsie trefinu, která by měla být vždy prováděna, pokud je podezření na myelodysplastický syndrom. Přesto je mikroskopické hodnocení stále klíčové pro procentuální diskriminaci doménových buněk. Kromě toho neexistuje lepší metoda pro odhad množství výbuchu v kostní dřeni. Analýza průtokovou cytometrií, založená na počítání buněk CD34 +, nemůže nahradit mikroskopické vyšetření, protože ne každá výbušná buňka exprimuje antigen CD34. Analýza průtokové cytometrie je navíc velmi závislá na ředění kostní dřeně krví, stejně jako na fibróze kostní dřeně [15]. Výše uvedená omezení mohou vést k falešně nízkým procentům doménových buněk. Současná klasifikace MDS je založena nejen na potvrzení přítomnosti zvýšené dysplazie, ale také na počtu výbušných buněk v krvi a kostní dřeni. Tento poslední parametr má významnou prediktivní hodnotu a je obsažen ve třech parametrech nezbytných pro vytvoření Mezinárodního systému prognóz, který je zase využíván k terapeutickým rozhodnutím [16]. Bylo zjištěno, že oba způsoby přípravy preparátů jsou stejně citlivé na detekci dysplastických anomálií. Technika 2 je užitečná z hlediska vyhodnocování linií destiček: počet megakaryocytů je obvykle mnohem vyšší a podrobnosti ve formě jader jsou lépe viditelné. Pokud jsou však kvalitativní charakteristiky dysplazie slabé a počet výbuchů je dominantní anomálií, může metoda 1 vést k falešně negativním výsledkům a neumožní potvrdit diagnózu MDS. Rozdíly v počtu doménových buněk v MDS byly zjevně spojeny nejen se zředěním kostní dřeně periferní krví, ale také se skutečností, že explózní buňky mohou být kombinovány do shluků v částicích kostní dřeně. Tyto částice jsou jasně viditelné ve studiích biopsie trefinů, obvykle v pokročilejších formách MDS [15]. Proto se domníváme, že technika 2 je spolehlivější pro diagnostiku MDS a lépe koreluje s klinickým obrazem pacientů.

Klinicky významné rozdíly v obou metodách přípravy kostní dřeně jsou často spojeny s akutními leukemiemi spojenými s víceúrovňovou myelodysplasií nebo se sekundárními leukemiemi. Poměrně často je myelodysplastický syndrom, jak je uvedeno na diapozitivech získaných technikou 1, rozpoznán jako akutní leukemie na diapozitivech získaných podle metody 2. S ohledem na možnost fokálního růstu doménových buněk je třeba stanovit subtyp hyperplasie kostní dřeně (MDS nebo AML), Doporučuje se použít nejvyšší procento blastových buněk ze sklíček získaných technikou 1 nebo technikou 2. Tento přístup bude splňovat kritéria pro rozpoznání krize doménových buněk u chronických pacientů. myeloidní leukémie [17].

Sledování účinků chemoterapie na akutní leukémii pravděpodobně vyžaduje nejpřesnější diagnostické metody, které jsou založeny hlavně na imunologii a / nebo molekulárních metodách. Mikroskopické vyšetření ztratilo svůj význam, protože obvykle neposkytuje přesnost požadovanou mnoha moderními terapeutickými režimy. V naší studii jsme ukázali, že stanovení kostní dřeně technikou 1 prokázalo remisi, zatímco studie provedená na diapozitivech připravených metodou 2 vylučovala remisi. Studie průtokové cytometrie by měly indikovat množství výbuchu podobné indikacím získaným za použití techniky 1. Je třeba mít na paměti, že při terapeutických rozhodnutích má průtoková cytometrie obvykle tendenci detekovat nižší počet doménových buněk, než by mohlo být ve skutečnosti.

Prezentované výsledky potvrzují, že mikroskopické vyšetření kostní dřeně u pacientů s jednou z několika neoplastických hematopoetických poruch může vést k různým výsledkům v závislosti na metodě použité k přípravě sklíček. Mnohé z významných symptomů, které lze snadno pozorovat na diapozitivech připravených technikou 2 (například infiltrace fokálních lymfocytů nebo žírných buněk), nelze pozorovat na diapozitivech získaných technikou 1. Na druhé straně v některých specifických situacích (například lymfocytů), metoda 1 může lépe zachovat morfologii jediné buňky. Proto plně podporujeme pokyny ICSH, které uvádějí, že mikroskopické vyšetření by mělo být prováděno s použitím sklíček připravených s použitím některé z těchto technik. Jsme přesvědčeni, že technika 2 je výhodnější ve srovnání s technikou 1. Kromě toho výsledky získané s použitím sklíček získaných použitím metody 2 lépe korelují s výsledky klinického obrazu a studií biopsie trefinu. Proto doporučujeme použít metodu 2 jako hlavní metodu pro stanovení diagnózy nebo pro terapeutická rozhodnutí na základě mikroskopického vyšetření kostní dřeně.

Konflikt zájmů Autoři neprohlašují střet zájmů.

Otevřený přístup Tento článek je distribuován pod nekomerční licencí Creative Commons Attribution, která umožňuje jakékoliv nekomerční použití, distribuci a reprodukci na jakémkoli médiu, za předpokladu, že originál (y) a zdroj jsou připsány.

Co je to punkce kostní dřeně a co analýza ukazuje?

Punkce kostní dřeně je diagnostická metoda, která se používá k monitorování nebo identifikaci onemocnění, která ovlivňují krev a hematopoetický systém. Punkce se také používá k vyloučení nebo potvrzení anémie, leukémie a jiných hematologických onemocnění. Studium kostní dřeně je určeno na základě fyzického vyšetření a anamnézy pacienta. V článku budeme zkoumat, co to je - punkce kostní dřeně.

Co je to punkce kostní dřeně?

Před provedením zákroku by měl být močový měchýř a střeva vyprázdněn a další diagnostická vyšetření nebo chirurgické zákroky se nedoporučují v den vpichu.

Kostní dřeň je tvořena kmenovými buňkami, což jsou velké nediferencované buňky. Existují dva hlavní typy kmenových buněk a kostní dřeň se tedy skládá ze dvou typů buněčné tkáně. Jeden typ se podílí na produkci krevních buněk a druhý na produkci stromálních buněk.

Aspirace kostní dřeně se používá hlavně k hodnocení morfologie a získání diferenciálního počtu buněk. Materiál získaný při aspiraci lze studovat cytogenetickými, molekulárními, mikrobiologickými, imunohistochemickými a cytometrickými metodami.

Biopsie a následné histologické vyšetření umožňují posoudit celkovou celularitu kostní dřeně, identifikovat fokální léze a určit stupeň infiltrace různými patologickými mikroorganismy.

Pacienti mají zájem: Odkud pochází kostní dřeň? Během vpichu je kostní dřeň odstraněna speciální jehlou z pánevní kosti nebo hrudní kosti. V laboratoři lze detekovat různé stupně zralosti krvinek. Pomocí myelogramu je možné identifikovat onemocnění krve nebo hematopoetického systému.

Vzorky kostní dřeně lze získat aspirací nebo biopsií. Vzorek získaný metodou aspirace je polotekutý, proto může být vyšetřen patologem pod světelným mikroskopem a analyzován průtokovou cytometrií, cytogenetickými, chromozomálními analýzami a polymerázovou řetězovou reakcí (PCR).

Trepanobiopsie je typem biopsie punkcí, při které je odebrána pevná tkáň kostní dřeně. Vzorek může být použit pro imunohistochemickou analýzu. K objasnění hlavní diagnózy se nejčastěji používá trepanobiopsie kostní dřeně.

Indikace

Punkce kostní dřeně se provádí, pokud má lékař podezření na krev a onemocnění hematopoetického systému.

  • Diagnostika nebo sledování anémie, leukémie, aplázie kostní dřeně;
  • Diagnostika metastáz kostní dřeně (šíření nádorů z jiných orgánů);
  • Získání kmenových buněk pro transplantaci.

Leukémie je nejčastější onemocnění kostní dřeně. Termín "leukémie" zahrnuje různá maligní onemocnění, z nichž všechna jsou podobná v tom, že jsou odvozena od prekurzorů lymfocytů. Tyto změněné buňky se postupně šíří po červené kostní dřeni, čímž ovlivňují normální tvorbu krve. Oni také vstoupí do krevního oběhu, odkud oni napadnou lymfatické uzliny, slezinu, játra a jiné vnitřní orgány. Nedostatek funkčních krevních buněk navíc způsobuje u pacientů anémii.

Kontraindikace

Pokud nedoporučujeme dekompenzovanou formu punkce diabetes mellitus kostní dřeně.

Existuje několik kontraindikací k vyšetření kostní dřeně. Jediným absolutním důvodem, proč není možné provést vyšetření, je přítomnost závažných krvácení, protože po zákroku může dojít ke krvácení.

Pokud se v kyčelním kloubu vyvinula závažná infekce, mělo by být pro vyšetření vybráno jiné místo. Aspiraci a biopsii kostní dřeně lze provádět bez rizika i při extrémní trombocytopenii (nízký počet krevních destiček).

Možné komplikace

Prudký vpich může způsobit silnou bolest. Tato krátká a ostrá bolest se rychle zastaví; může být také snížena vhodnými léky proti bolesti. Ve vzácných případech může punkce kostní dřeně způsobit následující komplikace:

  • Krvácení a infekce v místě vpichu;
  • Trauma a zánět sousedních orgánů a tkáňových struktur;
  • Respirační nebo kardiovaskulární poruchy se zavedením trankvilizérů nebo analgetik.

Při defektu - stejně jako u jiných vyšetření a léčebných postupů - může dojít k potenciálně nežádoucím komplikacím. Mnoho pacientů může být znepokojeno silnou bolestí způsobenou punkcí. Důsledky nevysvětlitelných onemocnění však mohou být závažnější než bolest z procedury.

Mezi další nepříznivé účinky patří:

  • Hematomy a abscesy;
  • Sepse (otrava krve);
  • Perforace a poranění (přilehlé orgány, nervy, krevní cévy).

Kostní dřeň může být propíchnuta ambulantně nebo netrpělivě (na interní klinice, hematologii, onkologii). V závislosti na situaci je nutná konzultace nebo instrukce ošetřujícího lékaře.

Postup postupu

Paracetamol nebo jiná analgetika mohou být užívána k úlevě od bolesti po několik dní.

Nejdříve se provede aspirace. Sací jehla se vkládá skrz kůži rukou, dokud nedosáhne kosti. Potom jehla prochází periosteem (tuhá vnější vrstva kosti) do mozkové dutiny. Jakmile jehla vstoupí do aspirátu kostní dřeně, odebere se tekutina. To vyžaduje určitou přesnost pohybů lékaře během zákroku, aby se zabránilo zvýšenému obsahu krve ve vzorku.

Pokud nestačí aspirační vpich, provede se biopsie v oblasti kostní dřeně. Je použita velká jehla, která je umístěna a zajištěna v kostní kůře. Potom se jehla vloží otočným pohybem a otočí se, aby se získal pevný kus látky kostní dřeně. Výsledný vzorek se vyjme z pacienta spolu s jehlou. Doba trvání procedury může být od 10 do 15 minut.

Pokud je podezření na maligní změnu v kostní dřeni, může být také provedena biopsie. V laboratoři může být odebraná tkáň odříznuta, obarvena a vyšetřena pod mikroskopem. Nejčastěji se děrování provádí u dětí.

Po dokončení procedury je pacient obvykle požádán, aby si ležel 5-10 minut. Poté, pokud není krvácení, může pacient vstát a vrátit se ke svým každodenním činnostem. Paracetamol nebo jiná jednoduchá analgetika mohou být užívána pacientem ke zmírnění bolesti po dobu 2-3 dnů. Jakékoli zhoršení bolesti, zarudnutí, horečka, krvácení nebo otok vyžaduje lékařskou pomoc. Pacientům se doporučuje, aby nepromývali propíchnutou oblast po dobu 24 hodin, aby se zabránilo infekci.

Příprava na studium

Léky ovlivňující krevní oběh by měly být zastaveny týden před zákrokem.

Punkci kostní dřeně je krátká ambulantní procedura. Váš lékař bude sledovat hodinu tepu, krevní tlak a další hodnoty. Pokud pacient před zákrokem obdržel lék proti bolesti nebo sedativum, je zakázáno řídit auto na jeden den. Vždy je nutné se nejprve poradit s lékařem, abyste se vyhnuli možným důsledkům zákroku. Lékař vám před zahájením léčby poradí, které léky nebo opatření se nedoporučují. Někdy může být během zákroku velmi bolestivé. Normálně by měla být nepřítomna silná bolest.

Před propíchnutím se lékař zeptá pacienta na již existující nemoci a léky. Pokud pacient užívá léky, které ředí krev, musíte o tom informovat svého lékaře. Aspirin a další léky ovlivňující krevní oběh by měly být zastaveny týden před zákrokem.

Výsledky

Co ukazuje propíchnutí kostní dřeně? Studie punktátu kostní dřeně se používá k identifikaci mnoha onemocnění, včetně: leukémie, mnohočetného myelomu, lymfomu, anémie a pancytopenie. Mnohé informace o krvi lze získat rutinním výzkumem - obecnými nebo biochemickými krevními testy. Aby však bylo možné zjistit původ nemocí, je někdy nutné vyšetřit zdroj krevních buněk.

Během aspirace nejsou vždy viditelné všechny krevní buňky; v některých situacích - například u lymfomu - se buňky aglutinují v trabekule kosti, a nikoliv v sinusoidech, takže nejsou shromažďovány nebo nejsou viditelné v analýze kostní dřeně.

Cena kde

Průměrná cena punkcí kostní dřeně v Moskvě a moskevské oblasti je 500 ruských rublů. Myelogram - studie o bodnutí kostní dřeně - stojí asi 2500 rublů. Cena mnoha studií závisí na konkrétní soukromé klinice nebo městské nemocnici. Doporučuje se proto stanovit konečné náklady přímo ve zdravotnickém zařízení.

Moderní možnosti diagnostiky poškození kostní dřeně u ne-Hodgkinových lymfomů na trepanobioptátovém materiálu

Autoři: E.V. Chigrinova, A.I. Pavlovskaya GU RCRC je. N.N. Blokhina RAMS, Moskva

Zapojení kostní dřeně (KM) do periferních nehodkinových lymfomů (NHL) je jednou z pravidelných fází této skupiny onemocnění. Hlavní indikace pro studium CM v NHL mohou být formulovány následovně:

  • stanovení fáze počáteční diagnózy lymfomu;
  • hodnocení dynamiky procesu během zpracování;
  • hodnocení kvality remise;
  • kontrola úplné remise;
  • hodnocení celulózy KM.

Invaze NHL kostní dřeně může být stanovena na různých diagnostických úrovních, od světelné mikroskopie až po molekulárně biologické testy. Pro všechny typy studií existují dvě zcela jasná kritéria pro identifikaci neoplastické lymfoidní populace a objektivní omezení možností. Jak je známo, existují dva hlavní typy zkoumaného materiálu KM - aspirát (nativní buněčná suspenze) a trepanobioptat (osteomedulární válec). Aspirát kostní dřeně je buněčná suspenze, která umožňuje poskytovat kvalitativně-kvantitativní cytologickou charakteristiku prvků hematopoézy, stejně jako zkoumat imunofenotyp všech normálních a patologických buněčných subpopulací pomocí průtokové cytofluorimetrie (PC). Účelem trepanobiopsie je komplexní morfologická studie, která umožňuje, kromě vlastního hematopoetického systému, získat informace o stavu kostních a stromálních tkání. Cílem této publikace byl pokus o přístupnou expozici podstaty moderních metod studia CM na úrovni trepanobioptatu.

Trepanobiopsie vám umožní lépe posoudit strukturu CM (přítomnost nebo nepřítomnost lymfoidní infiltrace v ní, charakter její distribuce v CM a zejména umístění lymfoidního infiltrátu s ohledem na laminované kostní svazky), jakož i stav hemopoézy obecně, poměr tukové a hematopoetické tkáně, celistvost posledně uvedeného, ​​charakterizovat stromatu CM a kostních svazků, zejména distribuci a závažnost retikulinu a kolagenových vláken, aktivitu osteoblastů a osteoklastů, šířku mezivrstev dutiny atd. V nepřítomnosti nebo technické nedostupnosti extramedulární léze lymfomové léze, v nepřítomnosti patologické lymfocytózy v aspirátu KM, se může trepanobioptum KM stát jediným zdrojem diagnostického materiálu. Důvody vedoucí k nepřítomnosti lymfomových buněk v aspirátu zahrnují extrémně malý počet buněk leukemického klonu, závažnost sklerotických změn v ložiscích lymfomu a také expresi lymfomových buněk adhezivních molekul (MA), které na jedné straně zajišťují šíření hemopoetických buněk. tkáně a stromatu KM, a na druhé straně - určují sílu mezibuněčných a buněčně-stromálních kontaktů [1]. Adhesiny poskytující takové intratissulární interakce patří ke třem superrodinám: imunoglobulinům - ICAM-1, CD54, integrinům -LL (CD11a / LFA-1a), xX (CD11c), 4 (CD49d / VLA-4), 1 (CD29), 2 (CD18), 3; a také selektiny - L-selektin (CD62L), P-selektin (CD62P). To samozřejmě není celý seznam ŘO, který může určit typ šíření NHL s orgánově specifickým tropismem. V literatuře posledních let je však exprese těchto typů MA spojena se zapojením CM a rysy architektury lymfomových ložisek [2]. P.J. Lucio a kol. [3] popsali vztah mezi expresí CD11a, CD11c, CD18, CD29, CD44, CD49d, CD54, CD62L s nosologickou variantou NHL a agresivitou průběhu. Jedním ze zajímavých zjištění jejich práce byl předpoklad, že je možné klasifikovat NHL obecně, stejně jako jednotlivé subtypy v každé nozologii, v souladu s imunologickým profilem MA exprese. E. Horst a kol. [4] poskytují srovnávací hodnocení úrovně exprese molekuly CD44 během normální diferenciace B a T a různých stadií NHL. Podle jejich údajů exprese CD44 odpovídá lymfomům s vysokým rizikem leukemizace a stupeň exprese této molekuly se zvyšuje s progresí NHL. M.K. Angelopoulou et al. [5] také charakterizují imunologický profil exprese MA v různých NHL, přičemž zdůrazňují CD44 a CD56 jako hlavní rizikové faktory pro poškození CM v NHL.

Existují tedy faktory, které na jedné straně přispívají k leukemizaci NHL a na druhé straně mohou být překážkou pro vstup lymfatických buněk do materiálu aspirátu KM. Za těchto okolností může být trepanobioptat CM jediným CM subjektem pro studium leukemického substrátu.

Bylo zjištěno, že s větší frekvencí je kostní dřeň ovlivněna lymfomy nízkého stupně B-lymfocytů [6], které podle klasifikace hematopoetických a lymfoidních tkání [7] WHO zahrnují lymfomy ze zralého typu malých buněk:

  • lymfocyt lymfocytů lymfocytů / chronických lymfatických leukémií B-buněk;
  • lymfom z plášťových buněk;
  • okrajová oblast nodálního lymfomu;
  • extranodální typ MALT a okrajová oblast sleziny;
  • folikulární lymfom;
  • lymfocytární lymfom.

Morfologická analýza

Účinnost výzkumu trepanobioptat závisí do značné míry na přiměřenosti biopsie. Podle některých výzkumníků by měl být tento výzkumný prostředek 2 až 3 cm dlouhý (alespoň ne menší než 1,5 cm) a měl by obsahovat alespoň 5 nebo 6 dutin mezi vnitřními dutinami [8, 9]. To je dáno tím, že celularita CM se může lišit v různých mezilehlých dutinách. Nelze ho spolehlivě posoudit u malého fragmentu CM, zejména v případech, kdy je materiál reprezentován subkortikální zónou, tzn. pod kortikální kostí. Tato zóna je obvykle malá buňka, zvláště u starších osob. Navíc čím více intergullyových dutin je přítomno v biopsii, tím vyšší je pravděpodobnost detekce fokálních lézí CM. Úspěch trepanobioptatového výzkumu bezpochyby závisí také na přiměřenosti všech stupňů jeho zpracování: fixace, odvápnění, lití a výroba histologických řezů. V posledních letech byly provedeny pokusy metodicky zlepšit každý stupeň zpracování CM, který je dán především rozšířeným zavedením imunohistochemických metod do diagnostického procesu, zejména k určení povahy a povahy lymfoidní infiltrace v CM. Byly například navrženy způsoby lití bioptického materiálu do methakrylátových pryskyřic bez předchozí dekalcifikace [10, 11]. Současně je však zdůrazněno, že tyto metody jsou příliš nákladné a časově náročné a dobré výsledky, včetně imunohistochemického výzkumu, lze dosáhnout přísným dodržováním všech pravidel a požadavků standardní histologické metody [11].

Hlavní indikace pro trepanobiopsii KM jsou:

  • podezřelý lymfom;
  • stanovení histotypu lymfomu;
  • stanovení stadia poškození nádoru ve všech stupních terapeutického a diagnostického procesu;
  • monitorování výsledků léčby za účelem detekce remise, částečné remise, recidivy nádorů atd.


Detekce lymfoidní infiltrace v CM není totožná s jeho lymfomovou lézí. KM normálně obsahuje lymfoidní buňky, které mohou tvořit až 15–20% celé populace nukleárních buněk KM. Jedná se o zralé buňky a progenitorové buňky lymfocytů T a B. Mezi zralými buňkami jsou četnější T-lymfocyty a mezi progenitorovými buňkami dominují B-lineární buňky. Lymfoidní buňky mohou být umístěny intersticiálně, mezi elementy hemopoézy, a mohou být ve formě malých shluků - lymfatických uzlin. Zvýšení počtu lymfoidních buněk může být jak absolutní, tak relativní vzhledem ke snížení hematopoézy, například v hypoplastických podmínkách. Benigní lymfoidní uzliny lze nalézt v každém KM, i když se častěji vyskytují u starších osob, u žen, u některých hematologických a nehematologických onemocnění, například u revmatoidních onemocnění [8], v případech cytomegalovirové infekce, při toxoplazmóze, infekční mononukleóze a dalších. infekcí, s post-transfuzním syndromem [12-14] atd.

Jsou popsány čtyři typy benigních lymfatických uzlin [15, 16]: první - se zárodečným centrem; druhá - s jasnými hranicemi; třetí - s nepravidelnými nerovnými konturami; čtvrtý - ve formě malých shluků lymfoidních buněk. Kromě lymfoidních buněk obvykle obsahují plazmatické buňky, histiocyty, kapiláry, někdy eosinofily a žírné buňky, jakož i nabídku retikulární sítě. Mohou být vícenásobné, jsou zpravidla umístěny intertrabecular. Je známo, že detekce i minimální infiltrace lymfomu je indikátorem zobecnění tumoru, a proto může být důležitá pro prognózu a plánování terapie [17]. Proto jsou otázky vyjasnění povahy lymfoidní infiltrace, diferenciální diagnostiky mezi lymfoidní infiltrací benigního charakteru a lymfomové léze CM extrémně důležité, ale zároveň jedním z nejobtížnějších a ne vždy řešených histologickým výzkumem, ale vyžadují použití imunohistochemických, molekulárně biologických, genetických metod.

Hlavními histologickými kritérii pro diferenciální diagnostiku poškození lymfomu CM a benigní lymfoidní infiltrace, jakož i pro subclassing lymfom v CM, jsou v prvé řadě topografické rysy lymfatické infiltrace a zadruhé morfologické (jaderně-cytoplazmatické) charakteristiky infiltrovaných buněk.

Existují 3 hlavní typy lokalizace infiltrace lymfatických nádorů do kostní dřeně: intersticiální, fokální a difúzní [8] (obr. 1).


Obr. 1. Schematické znázornění typů porážek KM v NHL [8]

V intersticiálním typu jsou lymfoidní buňky umístěny mezi buňkami CM bez narušení jeho normální architektury a hematopoézy (obr. 2).


Obrázek 2. Intersticiální léze u B-CLL. Obarví se hematoxylinem a eosinem HC. 250

S difúzním typem je zaznamenána masivní lymfoidní infiltrace, která vyplňuje celý nebo téměř celý meziglobe prostor ostrým zmenšením nebo úplnou náhradou tukové a hematopoetické tkáně. Fokální typ lymfoidní infiltrace je charakterizován přítomností ložisek, nejčastěji několika. Foci mohou být lokalizovány intertrabeculární a / nebo paratrabeculární. Paratrabeculární lokalizace může mít formu vrstvy lymfoidních buněk různých šířek a délek, těsně přiléhajících k trabekule, s příznaky stromální sklerózy nebo léze ležící na kostní trabeku s její širokou základnou (obr. 3).


Obr. 3 Paratrabeculární růst infiltrace tumoru ve folikulárním lymfomu. Obarví se hematoxylinem a eosinem HC. 200

Lokality infiltrace lymfatického nádoru mohou být umístěny v centrálních částech intersticiální dutiny, tj. intertrabecular. Mohou být ve formě uzlu (obr. 4) s centrem (častěji bez něj) reprodukce nebo lézí s nepravidelnými, špatně tvarovanými okraji.


Obr. 4. Fokální léze CM u lymfomu okrajové zóny. Obarví se hematoxylinem a eosinem HC. 200

Velká léze může být přiléhající na krátkou vzdálenost od trabekuly, ale tento typ lokalizace lymfomového fokusu není paratracular. Variace typu intersticiální infiltrace je intrasinusoidní lokalizace nádorových buněk (obr. 5) [8, 18].


Obr. 5. Intrasinusoidální lokalizace nádorových lymfocytů. Imunohistochemie, barvení na CD20

Je popsán další typ infiltrace lymfomu KM - jediná buněčná disperze s přítomností jednotlivých lymfomových buněk mezi elementy hematopoézy jako minimálně exprimovaného intersticiálního typu.Kombinace různých typů lymfoidní infiltrace tvoří smíšený typ. Například intersticiální difúze, intersticiální nodulární, intersticiální intrasinusoidální [8, 11]. S ohledem na topografii infiltrace lymfomu, morfologické (jaderně-cytoplazmatické) charakteristiky nádorových buněk a přítomnost nebo nepřítomnost příznaků myelofibrózy v postižených oblastech byl vyvinut algoritmus pro subklasifikace lymfomů v CM. Přítomnost pouze paratrabeculární lymfomové infiltrace umožňuje bezpochyby mluvit o folikulárním lymfomu. Folikulární lymfom je také charakterizován smíšeným typem infiltrace, včetně mezibakteriálních ohnisek, ale s nepostradatelnou přítomností paratrabeculární lokalizace. Intersticiální růst lymfomových buněk je velmi vzácný a difúzní typ není téměř nalezen. Infiltráty sestávají převážně z buněk podobných centrocytům různých velikostí, s jednotlivými buňkami typu centroblast. Převažující buněčná kompozice v CM je folikulární lymfom typu 1. Obraz folikulárního lymfomu v lymfatické uzlině se často neshoduje v buněčné kompozici s obrazem pozorovaným v CM. Tento jev se nazývá nesoulad. Charakteristickým rysem folikulárního lymfomu u CM je myelofibróza, která je pozorována v oblastech poškození lymfomu bez známek narušení normální architektury CM.

Malá ložiska paratrabeculární infiltrace se mohou vyskytnout u lymfomu plášťové zóny a lymfoplasmacytického lymfomu, ale mohou vyloučit lymfom z malých lymfocytů / B-chronické lymfocytární leukémie. Pro lymfom zón pláště jsou typické intersticiální a fokální intersticiální typy růstu lymfomových buněk [19]. Ty jsou směsí homogenních buněk malé a střední velikosti s nepravidelnými obrysy jaderné membrány. Někdy mají buňky centrocytoidní morfologii, která může zvýšit podobnost s folikulárním lymfomem. Velké buňky se strukturou centroblastů nebo imunoblastů však nebyly nalezeny. Přítomnost histiocytů s jasnou cytoplazmou bez známek fagocytózy je možná. Myelofibróza není charakteristická. Pro lymfoplasmacytický lymfom jsou typické intersticiální, fokální intersticiální a difúzní růstové typy nádorových buněk. Paratrabecular lokalizace nastane, ale extrémně vzácně [18]. Diagnóza lymfoplasmocytového lymfomu na základě lokalizace infiltrátu lymfomu není možná. Rozhodující roli hraje detailní charakterizace buněčné kompozice, kterou představují buňky, jako jsou malé lymfocyty, plazma a lymfoplasmacytoidní buňky, jakož i malý počet imunoblastů, plasmablastů. Častá je myelofibróza, fokální nebo difuzní, bez narušení normální architektury [14].

Při intersticiálním a / nebo difúzním typu infiltrace s tvorbou foků nebo bez nich je v první řadě podezření na lymfom z malých lymfocytů / chronické lymfocytární leukémie B-lymfocytů / B-buněk. Přítomnost pseudofolikul v případech převážně difuzního typu nádorového růstu, rysy buněčného složení infiltrátu (malé lymfocyty se zaobleným jádrem, lumpy chromatin) nám umožňují potvrdit údajný histotyp lymfomu. Myelofibróza pro lymfom z malých lymfocytů / B-chronická lymfocytární leukémie není typická.

Lymfom okrajové zóny sleziny, s nebo bez cirkulujících vaskulárních lymfocytů, je charakterizován fokální mezibakteriální nebo difúzní infiltrací nádorových buněk CM. Lokalizace lymfomových buněk v dutinách kostní dřeně je považována za charakteristickou [20–22]. K tomuto typu infiltrace může dojít u jiných typů lymfomů [18], avšak v případě jeho převahy může být diagnóza lymfomu okrajové zóny sleziny provedena s vysokou pravděpodobností. Lymfom okrajové zóny nodálního a extranodálního typu MALT má zřídka CM, ale v případech jeho porážky dochází k intersticiálnímu fokálnímu typu infiltrace. Foci velké velikosti se mohou týkat kostní trabekuly, některé z lézí se mohou podobat lymfoidním folikulům, mají rozmnožovací centra a širokou okrajovou zónu tvořenou buňkami s morfologií monocytoidů. V buněčné kompozici jsou lymfoidní buňky malé a střední velikosti se zaoblenými jádry, střední šířkou jasné cytoplazmy, stejně jako různým počtem plazmatických buněk, malým počtem aktivovaných lymfatických buněk. Agresivní varianty periferních non-Hodgkinových B-buněčných lymfomů - difuzního velkobuněčného lymfomu a Burkittova lymfomu - jsou charakterizovány především difúzním typem růstu nádorových buněk v CM.

Porážka CM v periferních lymfomech T-buněk je méně častá než v periferních B-buňkách [23]. Histotypy lymfocytů periferních T-buněk jsou:

  • nespecifikováno;
  • angioimmunoblast;
  • anaplastických velkých buněk a kožního lymfomu T-buněk.

Frekvence KM lézí v periferních lymfomech T-buněk je vysoce variabilní, stejně jako typy lokalizace lymfomového substrátu. Mezi znaky periferních lymfomů T-buněk patří jejich schopnost vyvolat výrazné sekundární změny ve formě vaskulární proliferace, granulomatózní reakce, eozinofilie, myelofibrózy atd. Jedním z důležitých problémů při ověřování lézí KM v periferních lymfomech T-buněk je diferenciální diagnostika s reaktivními proliferacemi T-buněk, které se nacházejí v nádorových onemocněních, jako jsou tumory B-buněk malých buněk, klasický Hodgkinův lymfom, nodulární lymfoidní převaha Hodgkinova lymfomu, myelo-dysplastika., difuzní velkobuněčný B-buněčný lymfom, bohatý na T-buňky a / nebo histiocyty, stejně jako v ne-nádorových stavech: autoimunitní onemocnění jako je revmatoidní artritida a polymyalgie, řada virových a bakteriálních infekcí atd. [23].

Interpretace histologických informací není vždy jednoduchá a ve většině případů není možná správná diagnóza založená na histologickém vyšetření. Úzká spolupráce mezi histopatologem a hematologem vyžaduje rozsáhlé využití dalších výzkumných metod, jako je imunofenotypizace a v některých případech molekulárně biologická a genetická analýza.

Imunofenotypizace

Trepanobioptum CM (osteomedulární válec) je heterogenní hustota materiálu: kostní složka je hustá látka, hematopoetická tkáň je sypká polotekutá látka. Pro provádění imunologických reakcí je nutné připravit ultratenké řezy, které vyžadují, aby všechny histologické složky byly rovnoměrné. Toho lze dosáhnout buď změkčením kostních struktur nebo zhutněním samotné hematopoetické tkáně. V prvním případě se provádí odvápnění kostí, druhý účinek může být dosažen nalitím materiálu do roztoků na bázi metakrylátových pryskyřic nebo zmrazením při nízkých teplotách (až -700 ° C) ve speciálních směsích a oba způsoby nevyžadují odvápňovací proces [24, 25]. Zmrazení materiálu trepanobiopatů je ideální pro zachování antigenních determinant, zatímco použití methakrylátových pryskyřic umožňuje získání histologických preparátů vynikající kvality [10, 11]. V současné době, jak již bylo uvedeno, je způsob odvápňování nejpoužívanější v rutinní praxi, po kterém následuje vylití materiálu do parafinu. Volba metody proběhla v důsledku historického výběru s přihlédnutím k ekonomické proveditelnosti a technické dostupnosti.

Bez ohledu na histologický protokol použitý k naplnění materiálu se imunologické barvení materiálu provádí podle jediného principu, který je založen na reakci sledovaného antigenu - monoklonální protilátky. Typ histologického preparátu trepanobiopty může ovlivnit pouze typ barviva, se kterým může morfolog přečíst pozitivní reakci. Pro kryostatové řezy je tedy použití fluorescenčních barviv optimální, pro materiál uložený v parafinových nebo metakrylátových pryskyřicích jsou chromogeny viditelné na úrovni světelné mikroskopie. Vývoj imunologických metod pro studium materiálu trepanobioptátů CM vedl k výběru imunoenzymatické metody (imunohistochemie - IHC) na parafinových řezech CM jako hlavní. Pro přehlednost můžete porovnat všechny metody barvení (viz tabulka).

Tabulka Porovnání různých metod barvení v závislosti na protokolu pro léčbu trepanobioptatového materiálu

V laboratoři hematopoézy imunologie Ruského vědeckého centra pro rakovinu byly testovány všechny prezentované metody. Přednost se dává IHH v kombinaci s imunofluorescencí na parafinových řezech [26, 27]. Je zřejmé, že imunofenotypizace trepanobioptátů CM je technicky obtížný a ekonomicky nákladný proces, a proto vyžaduje jasně formulované indikace pro vedení.

Obecně, v NHL, hlavní úkoly imunofenotypizace CM jsou: t

  • detekce neoplastické lymfoidní infiltrace;
  • diferenciální diagnostika různých lymfomů;
  • diferenciální diagnostika s reaktivními procesy.

Prioritou při řešení úkolů by samozřejmě měla být moderní průtoková cytofluorimetrie aspirátu KM. Indikace pro imunohistochemické studie trepanobioptátů KM v NHL jsou ještě užší. Studie by měla být provedena:

  • když je detekována patologická lymfoidní infiltrace CM a neexistuje možnost aspirace průtokové cytofluorimetrie;
  • v případě významného nedostatku buněk v aspirátu nebo nízkém procentu z celkového počtu lymfocytů v lymfomech charakterizovaných vysokou četností KM lézí;
  • jako součást komplexní studie CM s negativními variantami CD5 (folikulární, všechny varianty lymfomů marginální zóny);
  • pro diferenciální diagnostiku reaktivní a nádorové plazmacytosy, s nízkým procentem plazmatických buněk v aspirátu;
  • ve všech případech, je-li v trepanobioptátovém KM detekován pouze lymfatický infiltrát podezřelý z nádoru.

V NHL v T-buňkách by měla být upřednostněna také QC, protože koexprese antigenů je považována za diagnostickou pro většinu lymfomů. Kromě toho existují obtíže při použití protilátek proti receptorům a-T-buněk, které určují klonalitu neoplastických T-lymfocytů na parafinových řezech CM. Integrovaná imunomorfologická studie trepanobioptátu ze všech T-lineárních NHL vyžaduje anaplastický velkobuněčný lymfom (ACL), protože se vyznačuje zvláštním typem invaze kostní dřeně - ve formě monodisperze jednotlivých buněk mezi prvky hematopoézy, které lze stanovit pouze imunohistochemicky. Podle světových údajů je procento této leukemizace asi 30, zatímco studium aspirátu KM zpravidla není informativní [28-30]. Například v práci A.I. Slugina [31], věnovaná velkobuněčným lymfomům u dětí, nebyla zjištěna v jednom z KM aspirátů ze dvou bodů poškození CM u jednoho z 18 dětí s diagnózou AKL stanovenou na základě morfimunofenotypizace nodálních a extranodálních lézí.

M. Fraga a kol. [32] při rutinním histologickém vyšetření vzorků biopsie CM zjistila poškození pouze u 17% pacientů a během dalšího imunohistochemického barvení pomocí monoklonálních protilátek proti CD30 a antigenu epiteliální membrány (EMA) - u 23% pacientů. Ve všech 42 případech zahrnutých do jejich práce došlo k rozptylu jednotlivých nádorových prvků mezi normálními hematopoetickými buňkami a adipocyty. Podobné histologické rysy invaze kostní dřeně AKL jsou také popsány v práci Y. Sadahira et al. [16] a C. Bayle a kol. [33].

Co se týče B-NHL, objektivní diagnostická hodnota imunofenotypizace vzorků biopsie trefinu z CM není stejná pro různé varianty, proto hlavní diagnostické schopnosti metody mohou být jasněji prezentovány v souladu s nozologiemi. Například B-lymfocytární leukemie / lymfocytární lymfom lymfocytů (B-CLL / LML) a lymfocytární leukémie vlasatých buněk mají kromě výrazných imunofenotypických charakteristik vysoký potenciál pro leukemizaci (> 90%), což se projevuje stabilním výskytem patologické lymfocytózy u aspirátu CM [7, 8, 14]. Komplexní imunomorfologickou studii aspirátu používající PC lze považovat za základní, protože pouze PC umožňuje použití dvojitého a trojitého fluorescenčního značení pro vyhodnocení koexprese diagnostických markerů: CD23 a CD5 s B-CLL / LML a CD103 a CD25 s ON na povrchu CD19 + lymfocytů [34, 35].

Potřeba trepanobiopsie s úplným leukemickým obrazem periferní krve a aspirátu CM není zcela jasná. Pokud někteří autoři v literatuře z dřívějších let prohlašují prognostickou hodnotu různých typů infiltrace CM v B-CLL [36, 37], jiní ji později vyvracejí [38, 39]. Následně byly identifikovány spolehlivější známky biologické agresivity nádoru, jako je přítomnost somatických hypermutací v genech kódujících variabilní oblasti těžkých řetězců, exprese molekuly CD38 a vysoká hladina a2-mikroglobulinu [40, 41].

Lymfom z plášťových buněk (LKM)

Porucha CM s LKM se vyskytuje u přibližně 75–80% pacientů [42–48], na rozdíl od B-CLL se leukemická fáze periferní krve nachází pouze u 50% pacientů. P.L. Cohen a kol. [49] popsali nejvyšší procento (93) poškození CM v lymfomu plášťové zóny na materiálu 46 pacientů. Autoři vysvětlili tento výsledek zkoumáním materiálu striktně bilaterální trepanobiopsie u všech pacientů. Primární metoda pro stanovení imunofenotypu leukemického klonu v této nozologii by měla být považována za aspirát PC, který umožňuje stanovit antigen CD5 na klonálních B lymfocytech a úroveň exprese molekuly CD20. Pro tento lymfom byl však nahromaděn dostatek případů s aberantním profilem exprese imunologických markerů: bez exprese CD5 s pozitivní expresí CD23 [50], koexprese CD5 a CD23 [51], CD5 a CD10 [42, 44], CD10 v nepřítomnosti CD5 Hlavním patognomonickým příznakem lymfomu je podle WHO klasifikace (2001) navíc nadměrná exprese cyklinu D1, asociovaná s translokací (11; 14), která ovlivňuje lokusy genů kódujících těžké řetězce imunoglobulinů na chromozomu 14 a bcl-lokusu. 1 (cyklin D1) na x omosome 11 [53 až 57]. Předpokládá se, že tato genetická událost hraje hlavní roli v patogenezi vývoje lymfomu z plášťové zóny, protože nadměrná exprese cyklinu D1 (protein - regulátor buněčného cyklu) blokuje buňku na hranici přechodu fáze G1? S. Cyclin D1 označuje proteiny exprimované na jaderné membráně, takže jediný způsob, jak jej určit dnes, je imunohistochemická metoda [58] (Obr. 6).


Obr. 6. Jaderná exprese cyklinu D1 buňkami lymfomu z kostní dřeně z buněk pláště. Imunohistochemie, SW. 250

Lze tedy říci, že primární stanovení imunofenotypu leukemického klonu s LMC je nejvhodnější s použitím PC, ale konečná identifikace diagnózy vyžaduje imunohistochemickou studii trepanobioptátu CM.

Folikulární lymfom (FL)

Podle statistických údajů je účast QM v PL stanovena ve 40–60% případů [59, 60] a cirkulace nádorových buněk v periferní krvi je stanovena u méně než třetiny pacientů [8].

Závažnost sklerotických změn v QM, charakteristická pro PL a pravděpodobně také profil exprese adhezivních molekul, často brání vzniku neoplastických buněk v aspiraci [61–63], proto lze histologii biopsie považovat za hlavní metodu výzkumu KM se známým imunofenotypem extramedulárního tumoru. Existence "zlatého diagnostického standardu" v PL - paratrabekulyarnogo lokalizace lymfomového substrátu s kompozicí centrocytů centroblastů - umožňuje morfologovi omezit úroveň standardní studie KM bez použití imunohistochemického barvení.

Imunohistochemická studie v PL je nezbytná pro stanovení minimální reziduální infiltrace CM při hodnocení úplnosti remise [64]. Nicméně, s minimálním počtem B buněk, hodnocení jejich povahy již přesahuje možnosti IHC a může být prováděno pouze na základě definice klonálního přeskupení genů imunoglobulinů nebo patognomonní translokace t (14; 18).

Okrajový lymfom (LMZ)

V klasifikaci WHO (2001) se rozlišují 3 hlavní typy lymfomů pocházejících z buněk okrajové plášťové zóny lymfatických folikulů nebo periarteriolárních lymfoidních vazeb. Jedná se o LMZ sleziny, uzlovou verzi LMZ a variantu spojenou se sliznicemi (MALT).

V LMZ sleziny, podle různých zdrojů, poškození CM je nejčastější v 67–100% případů [65–68], s lymfomy MALT v přibližně 20% [65, 69, 70]. Zapojení CM s nodální verzí je považováno za kazuistiku, kterou však lze vysvětlit vzácností samotné nozologie [12, 71, 72]. Ve fázi imunofenotypizace je diagnóza LMZ pravděpodobnější metodou eliminace, protože typická asociace imunologických markerů není definována. Exprese pan-B-lineárních antigenů je charakteristická v nepřítomnosti ko-exprese CD5, CD23, CD10 molekul [1, 73–77]. Pro diferenciální diagnostiku ve skupině LMZ může být užitečné vzít v úvahu některé rozdíly v expresi povrchových imunoglobulinů. Pro LMZ sleziny je tedy charakteristická koexprese molekul IgM +, IgD +, zatímco pro nodální variantu jsou přítomny pouze molekuly IgM v nepřítomnosti IgD [7, 78]. V tomto příspěvku bych se rád zaměřil na variantu LMZ sleziny, která má největší tropizmus pro hematopoetickou tkáň. Je třeba poznamenat, že řada pacientů s LMZ sleziny má objektivní obtíže při splenektomii, proto diagnostická zátěž často spadá do dostupného leukemického substrátu lymfomu.

Patologická lymfocytóza aspirátu KM v LMZ sleziny umožňuje studovat fenotyp lymfomových prvků cytometricky a cytogeneticky [8, 79]. Protože tento lymfom nemá dostatečně typické imunologické a cytogenetické příznaky (delece chromozomu 7 se vyskytuje v méně než 40% případů, trisomie chromozomu 3 je menší než 17%), veškeré další diagnostické informace jsou užitečné pro potvrzení diagnózy, například stanovení specifického typu růstu. lymfomů v trepanobioptátu CM (WHO). Pro LMZ sleziny byly popsány dva patognomonické histologické typy růstu - intrasinusoidální a nodulární [8, 14]. U prvního typu není stanovení studie „sladkostí“ nádoru uvnitř cév mikrovaskulárního lůžka vždy možné při studiu standardně obarvených řezů trepanobiopatů KM - pouze při použití imunohistochemického barvení s použitím monoklonálních protilátek proti markerům pan-B-buněk (obr. 7) [27].


Obr. 7. Intrasinusoidální lokalizace „sladších“ nádorových buněk v LMZ sleziny. Imunohistochemie, barva CD20, SW. 200

Patologické lymfocyty, obarvené hnědým chromogenem (DAB), tvoří podél sinusů lineární struktury (mikrovlákna), které mají ucpané CM.Nodulární typ je považován za druhý nejčastější v LMZ sleziny. Vyznačuje se intersticiálním umístěním, zachováním zbytkových center tvořících zárodky (variabilní znak) a výraznou zonitou [8, 14, 80]. Uvedené sdružení morfologické znaky definuje podobnosti patologické uzliny reaktivními lymfatických folikulů, takže zřejmě provádění imunohistochemických studiích trepanobioptate cm v uzlových typu lymfomu infiltrace v LMZ sleziny také vyžaduje, a ve studii, kromě diferenciální diagnostice s jinými provedeními periferních B-buněk malá buňka lymfom, zahrnuje vyloučení reaktivní povahy lymfoidní infiltrace. Dalším znakem neoplastické povahy infiltrátů lymfomu je tvorba sítě folikulárních dendritických buněk pozitivních na CD21, CD23 a CD35, která není typická pro infiltráty s jinými variantami B-NHL, stejně jako pro reaktivní uzliny (obr. 8) [14, 80, 81].


Obr. 8. Síť folikulárních dendritických buněk u lymfomových uzlin s LISS. Imunohistochemie, barva na CD21

Jak již bylo uvedeno, leukemizace MALT je poměrně vzácná [65, 69, 70]. V těchto lymfomech však mohou být detekovány dostatečně husté T lymfocytární reaktivní lymfatické infiltráty. Stanovení povahy těchto infiltrátů s výjimkou specifické KM léze, která je základem správného stagingu s MALT, je možné pouze s imunofenotypizací [82].

Plazmatické buňky B-NHL

Imunohistochemické vyšetření vzorků biopsie trefinu se jeví jako pozoruhodný diferenciální diagnostický test s nízkým procentem plazmatických buněk v aspirátu CM u pacientů s paraproteinemií s podezřením na počáteční mnohočetný myelom (MM) nebo kontrola minimálního reziduálního onemocnění u MM u léčených pacientů. Kombinace imunofermentálních a imunofluorescenčních metod na materiálu trepanobiopatů CM (obr. 9) [27, 83] lze považovat za optimální z hlediska informativity. Imunohistochemie umožňuje určit počet, umístění a cytologické vlastnosti plazmatických buněk. Použití dvojitě fluorescenčně značené protilátky pro lehké řetězce imunoglobulinů? a? umožňuje určit mono - nebo polyklonální plazmatické buňky v jednom zorném poli.


Obr. 9. Reaktivní plazmacytosa. a - imunohistochemické zbarvení na CD138 (syndekan-1); b - imunofluorescenční barvení kombinovanou značenou protilátkou? (zelená záře) /? (žlutá záře)

Na Obr. 9, a je jasně vidět, že plazmatické buňky obarvené hnědým chromogenem mají zralý vzhled, nemají jadernou atypii a jsou umístěny pericapilární (podél sinusu). Všechny znaky jsou nejvíce charakteristické pro reaktivní plazmacytosu. Na Obr. 9b - v tmavém poli fluorescenčního mikroskopu je poměr plazmatických buněk nesoucích a- a a-řetězce imunoglobulinů přibližně stejný (existuje mírná převaha a +), tj. buňky nejsou klonální. Diagnóza mnohočetného myelomu je vyloučena.

Agresivní B-NHL: difuzní B-buněčný lymfom (DL) a Burkittův lymfom (LB)

Definice poškození CM v těchto variantách s charakteristickou morfologií se zdá být poměrně jednoduchá a v případech známého imunofenotypu extramedulární složky může být omezena pouze morfologickým studiem materiálu biopsie trefinu nebo aspirátu CM. Zvláště zajímavé je studium neshodných lymfocytárních infiltrátů malých buněk v CM s množstvím B-NHL, zejména s DL a LB. V moderní literatuře je fenomén nesouhlasných histologických situací s DLBL diskutován spíše zřídka. Shrnutím všech dostupných literárních materiálů lze identifikovat tři hlavní důvody nesouladu [17, 84]:

  • transformace na agresivnější variantu (NHL). Nejcharakterističtější pro FL a B-CLL (Richterův syndrom) a je morfologickým projevem progrese tumoru;
  • reaktivního procesu. Malé buněčné infiltráty v CM, na rozdíl od extramedulárního DCL, mají povahu T buněk s odlišným poměrem CD4 + / CD8 + populací;
  • skutečná biclonalita. Současná koexistence dvou lymfoproliferativních procesů s různými imunomorfologickými a molekulárně biologickými klonálními znaky. Takové prvotní množné procesy se také nazývají kompozitní.

V práci v laboratoři imunologie hematopoézy RCRC RAMS, v imunologické studii neshodných lymfatických infiltrátů malých buněk u pacientů s DVCL (20 pacientů) byly získány poměrně zajímavé výsledky. Ve všech případech se zdá, že lymfoidní infiltráty představují reaktivní T buňky. V některých případech imunohistochemická studie mezi T-složkou identifikovala velké B-buňky se známkami atypie, podobné centroblastům a imunoblastům, což bylo považováno za počáteční známky invaze kostní dřeně DCL. V těchto případech imunologický obraz CM odpovídal variantě DLT bohaté na T-buňky (obr. 10), zatímco extramedulární nádor u všech pacientů měl vzhled klasické DLBL.


Obr. 10. IHH nesouhlasné infiltrace lymfocytů lymfocytů do CM pacienta s extranodální DLBC. a - barvení CD3 (složka T-buněk); b - barvení na CD20 (velké diskrétní anaplastické B buňky)

Komplexní analýzou klinického průběhu studované skupiny bylo zjištěno, že tendence k tvorbě shluků T-buněk se vyskytuje hlavně u pacientů s primární extranodální lokalizací DLBC. U pacientů s primárními nodálními formami v CM byla detekována typická blastová difuzní infiltrace odpovídající extramedulární složce DCL a reaktivní složka T-buněk byla reprezentována několika izolovanými buňkami (Obr. 11).


Obr. 11. Imunohistochemické studium leukemického substrátu KM v primárním nodálním DCL. a - zbarvení na D20: difúzní růst tumoru ve struktuře velkých buněk; b - barvení CD3: rozptýlených několik T-buněk. H. 200

Nekontrolovaná infiltrace malých lymfomů byla objevena u nás a v LB - s imunohistochemickým barvením trepanobioptátu KM se zdá, že je také reprezentována složkou T-reaktivní (Obr. 12). LB pacienta se objevila na pozadí infekce HIV a infiltrace T-lymfocytů je pravděpodobně syncytiální struktura charakteristická pro toto onemocnění.


Obr. 12. Nesouhlasná lymfocytární infiltrace CM v LB. IHH, barvení na CD3

Na příkladu nesouhlasných situací bylo prokázáno, že imunofenotypizace vzorků biopsie trefinu, kromě čistě praktické hodnoty, může být předmětem výzkumu. Například stanovení reaktivní povahy T lymfocytů lymfocytárních infiltrátů malých buněk u pacientů s primární extranodální lokalizací DLBL může indikovat vysokou imunogenicitu této formy lymfomu ve srovnání s primárním uzlem. Další studium subpopulačního složení reaktivní T-složky, stejně jako porovnání imunofenotypu dvou forem DLBL s různou imunogenicitou, může objasnit rysy mechanismů protinádorové imunity u lymfomů a hemoblastózy obecně.

IHH, stejně jako každá jiná metoda, má samozřejmě svá omezení. Například lymfoidní uzliny smíšených buněk (T-lymfocytů a B-buněk) v periferním B-NHL byly dříve bezpodmínečně vnímány jako reaktivní, ale s vývojem molekulárně biologických metod bylo možné vyhodnocovat jednotlivé složky B-buněk. V důsledku toho se mnoho publikací objevilo na retrospektivní analýze archivního materiálu trepanobiopsií, ve které autoři prokázali klonální povahu B buněk izolovaných z „reaktivních“ infiltrátů pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) [85, 86]. Ve srovnání s imunofenotypizací je molekulární diagnostika, zejména PCR, přesnější, umožňuje odhadnout minimální počet lymfoidních prvků, které určují rysy její aplikace - pro diagnostiku minimální infiltrace CM během stagingu při nástupu onemocnění a pro regulaci remise.

Lze tedy říci, že studium materiálu trepanobiopath KM s využitím moderních metod ve většině NHL je nepostradatelným testem, který umožňuje získat důležité další diagnostické informace, které mohou kriticky ovlivnit plánování taktiky léčby. Nejspolehlivější by mělo být považováno za komplexní imunomorfologickou studii aspirátové a trefinové biopsie CM (s využitím PC metody pro aspirát CM), stanovení imunofenotypu extramedulární složky nádoru (je-li přítomna) [27, 83, 87–90]. V laboratoři imunologie hemopoézy a Oddělení patologické anatomie nádorových onemocnění Blokhin RAMS vyvinul komplexní přístup k diagnostice, včetně podrobné histologické studie primárního substrátu NHL pro parafinové bloky s podrobnou imunohistochemií čerstvého materiálu (kryostatické řezy), cytochemického a imunomorfologického hodnocení aspirátů CM doplněných IHC trepanobiopatas [91].

Materiál převzatý z časopisu Oncohematology, №1-2, 2006.