Co je to nebezpečné plicní karcinoidy?

Karcinoid je neagresivní, potenciálně maligní formace schopná syntetizovat hormonálně aktivní látky. Jedná se o typ neuroendokrinních útvarů, které se skládají z buněk difuzního systému, přítomných ve všech vnitřních orgánech. Bronchopulmonální aparát zaujímá vedoucí postavení v počtu těchto struktur, prochází pouze zažívacím systémem vpřed, takže plicní karcinoid je poměrně běžná patologie.

Etiologie onemocnění

Neuroendokrinní buňky, které tvoří nádory, se vyvíjejí v oblasti nervového hřebene i v prenatálním období a pak migrují do plic. Tyto formy zahrnují také neurosekreorální granule, syntetizující biogenní aminy (histamin, adrenalin, norepinefrin, prostaglandiny) a hormony.

Karcinoid ovlivňující plíce je označován jako proximální typ rakoviny. U tohoto typu vzdělávání jsou míry uvolňování bioaktivních prvků poměrně nízké nebo zcela chybí. Kromě toho je třeba poznamenat, že nemoc také nemá jasný a rozvinutý klinický obraz. Jediné, o čem můžete mluvit, jsou predisponující faktory. Mezi nimi jsou:

  • genetická predispozice (přítomnost mnohočetných endokrinních neoplasií);
  • zneužívání alkoholu a kouření;
  • patologie trávicího systému;
  • neurofibromatóza;
  • mužského pohlaví.

Pokud hovoříme o věku, nemá to vliv na rozvoj tohoto typu vzdělávání.

Klasifikace druhů

Podle buněčné struktury je tento typ rakoviny rozdělen do dvou kategorií:

Typický plicní karcinoid je vysoce diferencovaná neuroendokrinní abnormalita, tvořená nejmenšími buňkami s velkými jádry a granulemi, syntetizujícími tajemství. Tento typ tumoru má také svou vlastní klasifikaci.

Trabekulární

Vyznačuje se tím, že atypické buňky jsou zpravidla odděleny specifickými vláknitými vrstvami.

Ferrous

Tento typ patologie se také nazývá adenokarcinom. Často jsou tyto útvary umístěny na sliznicích a jejich povrch je pokryt prizmatickou epiteliální vrstvou. Ve své struktuře je nádor glandulární.

Nediferencované

Vyznačuje se nukleací v epiteliální vrstvě, rychlým rozprostřením po celém těle a aktivní tvorbou metastáz.

Smíšené

Jak název napovídá, tento typ kombinuje vlastnosti výše uvedených typů typického karcinoidu.

Klinické projevy

Patologie je diagnostikována u obou pohlaví. V této věci zpravidla nehraje roli ani věk: existují důkazy o objevení tohoto typu patologie u osob ve věku od 10 do 80 let. Maligní karcinoidní neoplazmy jsou často lokalizovány v centrální části orgánu, v těsné blízkosti velkých průdušek (poněkud méně často se nacházejí v parenchymu).

Suchý kašel je jedním z možných příznaků plicního karcinoidu

Zjevné symptomy mohou být považovány za opakování pneumonie. U nemocných jsou záchvaty suchého kašle, který nepřináší úlevu, sputum je minimální, ale s pruhy nebo dokonce krevními sraženinami. Příznaky onemocnění jsou velmi podobné obstrukci plic nebo bronchiálnímu astmatu, s inherentními záchvaty astmatu. Současně s karcinoidem je také zaznamenán pokles poškozeného plicního laloku. Ve 30% případů je však nemoc asymptomatická a je detekována pouze během rutinního vyšetření.

U jiných pacientů se vedle již zmíněných symptomů může paralelně vyvinout ektopický syndrom, u kterého je typická zvýšená sekrece hormonů syntetizovaná rakovinovými buňkami. Symptomy Itsenko-Cushingova syndromu jsou:

  • nadbytečná tuková tkáň v břiše, hrudníku, krku a obličeji;
  • tenké paže a nohy v důsledku ztráty svalové hmoty;
  • strie v bocích, hýždích a břiše;
  • červenavý červenat s modrým odstínem;
  • zaoblené rysy;
  • akné.

Kromě toho se kožní léze hojí velmi pomalu a u žen je mužský vzor růstu vlasů. Křehkost kostí se také zvyšuje a časem se zvyšují indexy krevního tlaku. Příležitostně se mohou vyskytnout gastrointestinální poruchy, křečová bolest břicha nebo průjem. Mohou se vyvinout karcinoidní srdeční vady a mohou se objevit návaly horka. Nevylučuje se ani vzdálené metastázy v játrech.

Diagnostika

Pokud vznikne podezření na rozvoj onkologického procesu v plicích osoby, jsou důkladně vyšetřeny pomocí laboratorních a instrumentálních technik. Začnou se diagnózou, obvykle testem krve a moči, a pak pečlivě prozkoumají dýchací systém. Nejčastěji je během fluorografie detekován karcinom plic.

Aby však byla informace úplnější, pacientovi je předepsán CT sken. Tato diagnostická metoda velmi jasně popisuje patologickou metamorfózu plicní tkáně, která poskytuje jejich obraz v několika projekcích. Často se také zkoumá lymfatický systém těla a pohybový aparát.

CT scan - jedna z metod diagnostiky plicního karcinoidu

Při detekci nádoru se provede bronchoskopie - odebere se biomateriál pro histologické vyšetření. V tomto případě je získaný vzorek tkáně pečlivě vyšetřován pod mikroskopem, aby se určila povaha nádoru - benigní nebo maligní. Pro přesnou diagnózu je však stejně důležité identifikovat přítomnost hormonů a bioaktivních prvků syntetizovaných rakovinovými buňkami.

K dosažení tohoto cíle je do těla jedince injikováno malé množství látek podobných histaminu. Pokud má pacient vegetativní reakci (návaly na krk a hlavu, arytmie, abdominální křeče), pak to znamená funkční karcinoid.

Kromě výše uvedených diagnostických metod můžete použít:

  • MRI (pro přesnější obraz těla);
  • scintigrafie (vstup radioizotopů pro získání dvojrozměrného obrazu orgánu);
  • pozitronová emisní tomografie (radionuklidové vyšetření orgánů).

Léčba

Základem karcinoidní terapie je léčba primárního nádoru. Určuje se během diagnostiky. Také odhalit jeho charakter, fázi, velikost a umístění. Dále jsou stanoveny metody léčby patologie:

  • operace;
  • radiace a chemoterapie;
  • konzervativní léčba drogami.

Drogová terapie

Konzervativní léčba léky je založena především na interferonech a somatostatinu (Roferon-A, Reaferon, Tamoxifen). Tyto léky snižují množství hormonů syntetizovaných rakovinou a působí proti růstu tvorby a jejích metastáz. Kromě toho, medicína nestojí v klidu, a nyní se aktivně uplatňují nové přístupy v léčbě této patologie. Mezi nimi jsou cílená léčiva směrového působení, zejména inhibitor angiogeneze, který interferuje s růstem neoplazmatických cév.

Pro léčbu plicního karcinoidu platí IFN

Karcinoidní terapie také zahrnuje zmírnění symptomů onemocnění. Aby se snížila intenzita nepohodlí při návalu horka, pacientům je předepsán fenolamin a fenothiaziny. Pokud jsou přílivy zvláště silné, pak je jmenován Prednison. Kodein nebo cyproheptadin pomáhají překonat možné průjmy a antihypertenziva poskytují snížení krevního tlaku.

Chirurgický zákrok

Toto je hlavní terapeutické opatření aplikované na pacienty s takovou diagnózou. Během operace se pacientovi provede anatomická resekce - odstranění segmentu nebo laloku plic. Parenchyma je zpravidla nedotčena. Současně může být vyříznutím novotvaru:

  • minimálně invazivní;
  • radikál;
  • paliativní.
Chirurgie je jedním ze způsobů, jak léčit plicní karcinoid

Nádor je odstraněn hlavně radikální metodou s okolními tkáněmi a lymfatickými uzlinami. V případech, kdy tvorba ovlivnila také průdušku, se provede odstranění poškozené části stromu a pro vyrovnání tkáně chrupavky se použijí speciální stehy. Po těchto radikálních intervencích jsou recidivy vzácné. Paliativní chirurgie se provádí již s nádorovými metastázami. V tomto případě se eliminují velká ložiska karcinoidu, aby se snížila endokrinní aktivita tumoru a odstranily se symptomy.

Chemoterapie

Kromě rychlé a lékařské léčby lze použít i chemoterapii a ozařování. Tyto metody jsou často využívány, když jsou metastázy detekovány po excizi karcinomů a za přítomnosti funkčních poruch jater, srdce nebo při zvýšených koncentracích 5-HIAA v moči. Aby se zabránilo karcinoidní krizi, léčba je zahájena menšími dávkami. Tyto metody mají zpravidla velmi nízkou účinnost. Pouze u 30% pacientů bylo pozorováno zlepšení a dochází k pololetní remisi.

Předpověď

Jak již bylo zmíněno, ve většině případů se tato patologie nepovažuje za zvlášť nebezpečnou a prognóza je poměrně příznivá. Takže v typické formě karcinoidu, po radikální excizi nádoru a pokud nejsou pozorovány metastázy, dochází k úplnému uzdravení. Průměrná délka života přesahuje 15 let u téměř 95% pacientů.

V případě atypické formy onemocnění jsou věci horší. Pouze polovina pacientů překonala pětiletý limit přežití a pouze 30% pacientů žije více než 10 let. Navíc, pokud je atypická forma doprovázena metastázami lymfatických uzlin, pak je pětiletá míra přežití pozorována pouze ve 20% případů. Proto je při zjištění atypického karcinoidu léčba zahrnující uchování postiženého orgánu naprosto nevhodná.

Prevence

Bohužel, s ohledem na plicní karcinoid, stejně jako u jiných onkologických onemocnění, neexistují specifická profylaktická opatření. Existují však obecná doporučení, která stále pomáhají snižovat riziko rakoviny. Mezi taková opatření zpravidla patří vzdání se špatných návyků (zneužívání alkoholu, drog, nikotinu, systematické přejídání), zdravého životního stylu, pravidelného cvičení a správné výživy a vyhýbání se onkogenním látkám. Pouze v tomto případě lze doufat, že takový problém bude pouze spekulativní.

Karcinoid - příznaky a léčba

Chirurg, zkušenosti 3 roky

Publikováno 7. září 2018

Obsah

Co je to karcinoid? Příčiny, diagnostika a léčebné metody budou diskutovány v článku Dr. Ledneva A.N., chirurga se zkušenostmi 3 roky.

Definice onemocnění. Příčiny nemoci

Karcinoid (karcinoidní nebo neuroendokrinní nádor) je pomalu rostoucí typ maligního tumoru pocházejícího z buněk neuroendokrinního systému.

Neuroendokrinní systém (NES) je rozdělení endokrinního systému, jehož buňky jsou rozptýleny po celém těle a provádějí regulační funkci orgánů a systémů produkcí hormonálně aktivních látek. [1]

Karcinoidní tumory se mohou vyvíjet v jakýchkoli orgánech, ale jsou častěji lokalizovány v orgánech gastrointestinálního traktu (GIT - žaludek, tenké a tlusté střevo), plic, brzlíku, slinivky břišní a ledvin.

Vzhledem k vysoké hormonální aktivitě buněk HES, s rozvojem nádorového procesu (nekontrolované buněčné dělení), vstupuje do krve velký počet hormonálně aktivních látek. V medicíně se tato situace nazývá „karcinoidní syndrom“ a může se projevit ve formě:

  • přílivy;
  • přetrvávající průjem (tj. prodloužený déle než 14 dní);
  • fibrózní léze pravé poloviny srdce;
  • bolest v žaludku;
  • bronchospasmus.

Přesné příčiny karcinoidních nádorů nejsou známy. Existuje však řada faktorů, které naznačují zvýšené riziko vzniku tohoto onemocnění:

  • Pohlaví - ženy mají vyšší šanci na rozvoj karcinoidního tumoru než muži.
  • Věk - ve většině případů jsou karcinoidní tumory diagnostikovány ve věku 40 až 50 let.
  • Dědičnost - přítomnost mnohočetných endokrinních neoplasií (nádorů) typu I (MEN I) v bezprostřední rodině zvyšuje riziko vzniku karcinoidních nádorů. U pacientů s MEN I se v žlázách endokrinního systému vyvíjí mnoho nádorů.

Příznaky karcinoidu

Vývoj karcinoidního tumoru sám o sobě má zřídka klinické projevy. Všechny hlavní symptomy jsou spojeny s uvolňováním velkého množství hormonálně aktivních látek do krve, tj. S karcinoidním syndromem.

Hlavní projevy karcinoidního syndromu jsou:

  • přílivy;
  • průjem;
  • bolest břicha;
  • dušnost;
  • poškození srdeční chlopně;
  • kožní vyrážka.

Pacienti s diagnózou karcinoidního syndromu často pozoruje neurolog nebo psychiatr. Důvodem je povaha stížností, která svědčí o porušení práce centrálního nervového systému.

Zčervenání obličeje a krku je nejčastějším příznakem tohoto onemocnění.

Začátek typického přílivu je náhlý. Je pro něj charakteristická:

  • červené zbarvení obličeje a horní části těla;
  • pocení několik minut.

Během dne se může útok několikrát objevit. Někdy to může být doprovázeno silným trháním a může být spuštěno alkoholem nebo příjmem potravy, který obsahuje tyramin (čokoláda, ořechy, banány). Často je tento stav považován za návaly menopauzy a zůstává bez zvláštní pozornosti.

Někdy se vyskytují vzácné příznaky karcinoidního syndromu, které jsou výsledkem nádorů určitých typů buněk NES, jasně spojených s různými orgány.

U slinivky břišní emitovat:

  • gastrinomy (Zollingerův-Ellisonův syndrom);
  • insulinomas;
  • Vipom (Werner-Morrisonův syndrom);
  • glukagony.

Existuje také řada nádorů, které vylučují (produkují) ektopické hormony, což je vedle hlavního orgánu v těle, který produkuje určitý hormon, se v těle vyvíjí nádor a současně uvolňuje stejný hormon.

Nejběžnější ektopická produkce adrenokortikotropního hormonu (ACTH), která vede k tomu, že pacienti získávají vzhled charakteristický pro pacienty s Itsenko-Cushingovým syndromem. V praxi jsou však tyto nádory vzácné a mají specifický klinický obraz.

Patogeneze karcinoidu

Hlavním článkem v patogenezi všech onkologických onemocnění je nekontrolované buněčné dělení. Nicméně, s vývojem nádoru v neuroendokrinním systému, hlavní rozdíl je v tom, že buňky této tkáně mají schopnost produkovat hormonálně aktivní látky.

NES je široká buněčná síť roztroušená po celém těle, která, při uvolňování hormonálně aktivních látek, se podílí na regulaci práce orgánů a systémů. S rozvojem nádoru a nekontrolovaným dělením začínají tyto buňky produkovat zvýšené množství hormonálně účinných látek.

Hlavní vyrobenou vazoaktivní látkou je serotonin. Návaly horka jsou však pravděpodobnější v důsledku vylučování kalikreinu. Jedná se o enzym (urychlovač), který se podílí na tvorbě lysylbradykininu. Dále se tento polypeptid mění na bradykinin - jeden z nejsilnějších vazodilatátorů.

Další složky karcinoidního syndromu jsou:

  • průjem (spojený se zvýšenou produkcí serotoninu, který významně zvyšuje peristaltiku (kontrakce dutých orgánů), zanechává méně času na absorpci tekutiny ve střevě);
  • fibrózní léze srdečního svalu (zejména pravých částí, což vede k nedostatečnosti srdečních chlopní);
  • bronchospasmus.

Patogeneze poškození srdečního svalu a bronchospasmu je složitá a zahrnuje aktivaci serotoninových 5-HT2B receptorů. [2]

Když se primární nádor nachází v gastrointestinálním traktu, serotonin a kalikrein se rozpadají v játrech a projevy karcinoidního syndromu se nevyskytují, dokud se metastázy neobjeví v játrech, nebo karcinoidní nádor není doprovázen selháním jater (cirhózou).

Karcinoidní novotvary bronchopulmonální lokalizace mohou vyvolat rozvoj karcinoidního syndromu a bez jaterních metastáz. Tyto rozdíly jsou spojeny s rysem krevního zásobení, při kterém dochází k odtoku krve z gastrointestinálních orgánů játry a filtruje se v něm, a odtok krve z hrudních orgánů nastává okamžitě do systémového oběhu.

Klasifikace a stádia vývoje karcinoidů

Klasifikace karcinoidů je založena na hodnocení různých faktorů.

I. Lokalizací

V závislosti na umístění primárního nádoru:

  • karcinoidní nádory hrudníku (plíce, průdušky, brzlík) - tvoří asi 25% celkového počtu nádorů NES;
  • nádory trávicího systému - tvoří více než 60% celkového počtu nádorů NES. [3]

Ii. Podle stupně diferenciace a potenciálu malignity [7]

Tvorba plicního karcinoidu, vývoj a klinický obraz, prognóza

Karcinoid je neuroendokrinní nádor. Vzniká z buněk DES (difuzní neuroendokrinní systém), které jsou dispergovány ve všech vnitřních orgánech. Broncho-plicní systém je umístěn na druhém místě počtem těchto buněk po zažívacím traktu. Plíce karcinoid je neagresivní maligní novotvar, který má s včasnou diagnózou a správným přístupem k léčbě příznivý výsledek.

Mechanismus vývoje nádoru

Neuroendokrinní buňky, z nichž se vyvíjí rakovina, vznikají v období intrauterinního vývoje v nervovém hřebenu, poté migrují do plic. Nádor obsahuje neurosekreční granule produkující biogenní aminy (adrenalin, norepinefrin, histamin, serotonin, prostaglandiny), hormony.

Patologie označuje proximální typ neoplazmy, kdy je sekrece biologicky aktivních látek nízká nebo chybí, zatímco neexistuje jasný a podrobný klinický obraz onemocnění.

V závislosti na buněčné struktuře je rakovina rozdělena do dvou typů.

Typický karcinoid je vysoce diferencované neuroendokrinní onemocnění. Nádor je tvořen malými buňkami s velkými jádry a granulemi, které produkují tajemství. Jsou rozděleny do poddruhů:

  • trabekulární - atypické buňky jsou odděleny vláknitými vrstvami;
  • glandulární (adnokarcinom) - nádor je umístěn na sliznici, pokryté prizmatickou epiteliální vrstvou, žlázovou strukturou;
  • nediferencované formy v epitelu rychle rostou a dávají metastázy;
  • smíšené

Atypický plicní karcinoid se vyskytuje v 10-25% případů. Tento nádor je v přírodě agresivní, rychle roste, má vysokou hormonální aktivitu a metastázuje tělem. Novotvar se podobá infiltrátu, jehož struktura je dezorganizovaná a skládá se z velkých pleomorfních buněk. V plicích se mohou vyskytnout ložiska nekrózy.

Faktory přispívající k rozvoji rakoviny:

  • dědičnost;
  • těžké formy virové infekce;
  • chronická otrava těla nikotinem, alkoholem.

Klinický obraz patologie

Nádor se nachází ve stejném poměru mezi muži a ženami, věkové rozpětí zahrnuje pacienty od 10 do 80 let. Malignita častěji (65%) se nachází ve středu plic (kořenová oblast), v blízkosti velkých průdušek, méně často (35%) v parenchymu.

Závažné klinické příznaky začínají recidivující pneumonií. Pacienti mají suchý neproduktivní kašel, vykašlávání skvrnitého sputa s krevními pruhy nebo sraženinami. Symptomy onemocnění jsou podobné bronchiální obstrukci, astmatu s astmatickými záchvaty. Současně se vyvíjí atelektáza (kolaps) postiženého laloku.

U každého třetího pacienta je patologie asymptomatická. Rakovina je detekována náhodně během profylaktického vyšetření.

Současně se vyvíjí ektopický syndrom spojený se zvýšenou sekrecí hormonů produkovaných rakovinnými buňkami.

Symptomy Itsenko-Cushingova syndromu:

  • nadměrná tuková tkáň v krku, obličeji, hrudníku, břiše;
  • měsíční prvky;
  • červená tvářenka na tvářích s modrým odstínem;
  • tenké paže a nohy v důsledku ztráty svalové hmoty;
  • strie (strie) v břiše, hýždích, bocích;
  • akné.

Rány epidermy se hojí pomalu. Ženy mají nadměrné mužské vlasy. Zvyšuje se křehkost kostí. Indikátory krevního tlaku se postupně zvyšují.

Zřídka pozorované funkční poruchy gastrointestinálního traktu ve formě křečové bolesti břicha, průjem. Projevy návaly horka vytvářejí karcinoidní srdeční vady.

Vzdálené metastázy se běžněji vyskytují v játrech.

Diagnostická opatření

Při vyšetření pacienta pomocí laboratorních a instrumentálních metod pro diagnostiku rakoviny. Proveďte klinickou analýzu krve a moči. Zkontrolujte orgány hrudníku.

Na rentgenovém snímku je zpočátku detekován nádor plicního karcinoidu. Pro získání úplnějšího obrazu onemocnění pacient podstoupí CT vyšetření, které jasně ukazuje změny ve tkáních ve třech projekcích.

Také zkoumat kost a lymfatický systém.

Když je nádor detekován, provede se bronchoskopie, aby se odebral biomateriál pro histologické vyšetření. Z vzorků tkáně se připraví cytologický nátěr a pod mikroskopem se vyhodnotí povaha novotvaru.

Pro diagnostiku je důležité zjistit přítomnost hormonů a biologicky aktivních látek vylučovaných karcinoidy. Malé dávky histaminu podobných léků se vstřikují do těla. Pokud má pacient vegetativní typ reakce - příliv v krku a hlavě, arytmii, křeče v břiše, znamená to funkční karcinoid.

Další metody průzkumu:

  • pozitronová emisní tomografie - radionuklidová studie vnitřních orgánů;
  • zobrazování magnetickou rezonancí - využití fenoménu nukleární magnetické rezonance k získání obrazu orgánu;
  • scintigrafie - zavedení radioaktivních izotopů do těla pro získání dvojrozměrného obrazu těla.

Metody léčby karcinoidních nádorů

Hlavním způsobem léčby plicního karcinoidu je chirurgické odstranění postižených tkání. Proveďte anatomickou resekci. Vyříznutý segment nebo plicní lalok, zatímco zdravý parenchyma je vlevo. S tímto přístupem jsou relapsy onemocnění zaznamenány velmi vzácně. Léčba dává pozitivní dlouhodobé výsledky.

Jestliže nádor vyklíčí v průdušce, resekuje se průřez průduškového průduchu a vzniká anastomóza - šití absorbovatelných stehů. Cílem je zarovnání chrupavčitých prstenců průdušek.

Pokud je zjištěna atypická plicní karcinoid, léčba s uchováním postiženého orgánu je nepraktická.

Když se rakovina nachází v plicích, jsou odstraněny mediastinální lymfatické uzliny a tkáň v oblasti mediastina.

Paralelně, předepsaná chemoterapie, radiové záření, použití silných imunitních léků. Léčivo korigované hormonální pozadí těla.

Plíce karcinoid je non-nebezpečný nádor. S typickou formou novotvaru je přežití 5 let 90-100%. Atypický agresivní průběh nemoci dává méně uspokojivé výsledky, 5letá míra přežití nepřesahuje 40-60%. Pro desetileté přežití je tato prahová hodnota nižší než 30%. Po resekci nádoru, i když nádorové buňky zůstanou podél linie řezu, nádor poskytuje velmi vzácně relapsy. Každý čtvrtý pacient může žít až 25 let. Při metastázování lymfatických uzlin je 5leté přežití pouze 20%.

Karcinoid: co to je, délka života s karcinoidním nádorem

Karcinoidní syndrom - komplex symptomů, ke kterému dochází, když jsou v těle neuroendokrinní tumory. Vyznačuje se uvolňováním karcinoidních sekrečních produktů do krve - BAS, které zahrnují serotonin, prostaglandiny, bradykinin, histamin atd. Čím více hormonů karcinoid vyhodí, tím jasnější jsou projevy tohoto syndromu. Výskyt syndromu - 20% pacientů s karcinoidy. Takový karcinoidní nádor je prakticky schopen lokalizovat se všude, vyznačuje se pomalým růstem. S výhradou včasného odhalení takového syndromu může dojít k úplnému vyléčení.

Podstata patologie

Poprvé byl nalezen nádor na tenkém střevě a Langans ho popsal v roce 1867 při pitvě. V 50. letech 20. století byly podrobně popsány nádory a odhalen výskyt karcinoidního syndromu. Karcinoidy byly dlouho považovány za benigní, ale v posledních 10-15 letech byla prokázána jejich malignita.

Pokud hovoříme o procentu lokalizace karcinomů, je obrázek následující:

  • 39% spadá na tenké střevo;
  • 26% - proces vermiform;
  • 15% konečníku;
  • až 5% - kolonie;
  • 2-4% pro žaludek a slinivku;
  • 1% na poškození jater;
  • 10% - plíce.

Karcino-plic je 1-2% všech plicních nádorů. Je typická a atypická.

Typická plicní karcinoid produkuje malý BAS, často probíhá bez příznaků. 10% je detekováno náhodně při pitvě. Vzdálené metastázy jsou vzácné.

Příznaky plicního karcinoidu závisí na jeho lokalizaci: v centrální, střední nebo periferní zóně parenchymu. Periferní plicní karcinoid nemá téměř žádné symptomy a může být detekován fluorografií.

Centrální postihuje velké průdušky, její projevy - neprostupuje kašel, torakalgii, potíže s dýcháním a vykašlávání krve.

Atypický karcinoid představuje 10% všech plicních karcinoidů. Doprovázený karcinoidním syndromem u 7% těchto pacientů. Atypičnost se projevuje v její agresivitě a malignitě; v 86% případů se časné metastazují do jaterních a mediastinálních lymfatických uzlin. Častěji se nachází na okraji plic. Karcinoidní syndrom nevytváří rozdíly mezi pohlavími, onemocní v 50-60 letech.

Etiologie jevu

  • genetická predispozice (přítomnost mnohočetných endokrinních neoplasií);
  • mužské pohlaví;
  • alkohol a kouření;
  • nefibromatóza;
  • žaludeční patologie.

Věk nezáleží.

Formy nemoci

Podle klinických příznaků je syndrom rozdělen na:

  • syndrom latentního karcinoidu - pokud není klinika, ale dochází ke změnám v moči a krvi;
  • syndrom karcinoidu bez stanovení primárního neoplazmu a jeho metastáz;
  • syndrom + identifikovaný karcinom a metastázy.

Hlavním základem vzniku syndromu je hormonální aktivita karcinomových tkání; oni sami pocházejí z apudocytů. Jedná se o difuzní neuroendokrinní systém, který má 60 typů buněk a nachází se v jakékoliv tkáni těla.

Závažnost symptomů závisí na výkyvech koncentrace sekrecí karcinomu. Nejvýznamnější je serotonin. Syndrom není podstatnou složkou neuroendokrinních nádorů. Například u střevních karcinomů dochází po metastázách jater.

U karcinomů v jiných orgánech (například karcinoid plic, vaječníků, slinivky břišní) se syndrom vyskytuje brzy, dokonce před metastázami. Je to proto, že krev z nich přes portální žílu neprochází a není vyloučena sekrece karcinomu.

Symptomy syndromu a jejich závislost

Zvýšený serotonin způsobuje průjem (v 75% případů), ataky bolesti břicha, zhoršenou absorpci živin v tenkém střevě a poškození srdečního svalu. Endokard pravé poloviny srdce je znovuzrozen a nahrazen vláknitou tkání.

Vzácnou lézí levé poloviny dochází, protože krev se serotoninem prochází plicemi, kde je serotonin zničen. Vláknité změny endokardu vedou k insolvenci tříkuspidálních a plicních chlopní a způsobují zúžení a. pulmonální.

To vše vede k rozvoji srdečního selhání a fenoménu stagnace krve v aortálním kruhu. To se projevuje ve vývoji ascitu, otoku nohou, syndromu jaterní bolesti způsobeného hepatomegálií, pulzací a otokem jugulárních žil. Zvýšení koncentrace histaminu a bradykininu - vinen z výskytu návaly horka. Tento příznak se vyskytuje u 90% pacientů. Úloha některých dalších BAS je do konce nejasná.

Přílivy - něco jako přílivy během menopauzy. Jsou vyjádřeny v náhlém pravidelném výskytu ostrého zčervenání horní poloviny těla.

To je zvláště výrazné na obličeji, doprovázené červenou sklérou a výrazným slzením. Hyperémie je také v zadní části hlavy, krku. Zároveň je zde pocit tepla, hoření a necitlivosti. HELL kapky, puls zrychluje.

Krevní odtoky z mozku se mohou objevit závratě. Za prvé, frekvence přílivu a odlivu je omezena jednou týdně. Pak se počet zvyšuje na 10-20 denně. Příliv útoku může trvat až několik hodin.

Existují určité provokatéry těchto faktorů: užívání alkoholu, koření, kořeněných a tukových potravin, zvyšování psychicko-fyzického stresu, léčba léků, které zvyšují serotonin. Spontánní přílivy jsou vzácné.

Průjem - jeho výskyt je způsoben tím, že serotonin zvyšuje peristaltiku střev. Průjem se stává konstantní, ale liší se závažností. V důsledku malabsorpce vstřebávání živin dochází k hypovitaminóze.

Bolesti břicha - mohou být způsobeny rostoucím karcinomem, který vytváří mechanickou překážku pro rozvoj bolusu potravy.

S dlouhým průběhem karcinoidního syndromu, ospalostí, dochází ke snížení svalového tonusu; vzrůstá únava, snižuje se váha, objeví se suchost kůže a žízeň. Při běhu se zhoršuje trofická kůže, objevuje se edém, objevují se známky anémie a mineralizace kostí se snižuje.

V 10% případů se syndrom projevuje jako bronchospasmus, exspirační dušnost, kdy je výdech obtížný. Auskultace - sípání.

Karcinoidní syndrom se může projevit z velmi hrozivé stránky ve formě karcinoidní krize během všech operací.

Současně prudce klesá krevní tlak, dochází k tachykardii, bronchospasmu a hyperglykémii. Takový šok může skončit smrtí.

Shrnutí a shrnutí všech symptomů, intestinální karcinoid dává projevy syndromu ve formě: paroxyzmální bolesti břicha, nevolnosti, možného zvracení, průjmu, ascites; apendixu karcinoidní syndrom regresní s apendektomií. Karcinom žaludku - vyskytuje se nejčastěji a existují 3 typy. Nádor je z hlediska metastáz poměrně agresivní.

Typ I - velikost tumoru menší než 1 cm; nejčastěji je benigní a má dobrou prognózu.

Typ II - velikost vzdělání menší než 2 cm; zřídka.

Typ III - nejčastější; velikost karcinomu je až 3 cm, je maligní, časté jsou metastázy. I při včasné detekci je prognóza špatná. Pokud je vzdělávání včas zjištěno, léčba může prodloužit život o 10–15 let, což je v onkologii velmi cenné.

Další místa karcinomu okamžitě vyvolávají karcinoidní syndrom. Je třeba poznamenat, že symptomy syndromu nejsou specifické, nemají velkou diagnostickou hodnotu. To neplatí pouze pro příliv a odliv. Vyskytují se pouze s menopauzou, nebo se jedná o karcinoidní syndrom.

V tomto případě jsou přílivy 4 typy:

  • Typ 1 - trvání útoku několik minut; pouze zčervenání obličeje a krku;
  • Typ 2 - obličej je cyanotický, jeho nos se zvětší a zbarví do modra, trvá až 10 minut;
  • Typ 3 - trvá hodiny a dny, přidává se hyperlézie sklerózy, slza, hluboké vrásky na obličeji;
  • Typ 4 - hypertermie nastane, červené paže různých tvarů jsou nalezené na pažích a krku.

Diagnostická opatření

Představuje obtíže v nepřítomnosti nejcharakterističtějších symptomů - návaly kůže a návaly horka. Biochemie krve určuje vysoký obsah serotoninu v krvi a zvýšení hladiny kyseliny 5-hydroxyindoctové (5-OIAA) v moči.

(5-HIAK) - indikátor metabolismu serotoninu v těle. S karcinoidy stoupá.

Pro správnou analýzu byste měli odmítnout zahrnout do stravy potravinové zdroje serotoninu 3 dny před dárcovstvím krve: banány, ořechy, rajčata, čokoláda, avokádo atd.; neberte drogy.

V pochybných případech provokujte umělé přílivy alkoholu, zavedení Ca glukonátu. Provádí se také CT vyšetření, MRI vyšetření (jako nejinformativnější) abdominálních orgánů, scintigrafie, rentgenového záření, gastrointestinálního traktu, bronchoskopie, atd.

Karcinoidní krize - může být provokována operacemi a anestézií; Přístrojová diagnostika; chemoterapie; stres.

Známky karcinoidní krize: skoky v krevním tlaku v libovolném směru; zhoršení celkového stavu; zvýšené potíže s dýcháním; puls téměř není detekován, tachykardie; ztráta vědomí Bez léčby se vyvíjí kóma.

Zásady léčby

Léčba karcinoidního syndromu je především léčba nádoru, který je příčinou. Volba její léčby je stanovena během diagnózy, kdy je detekována její fáze, velikost a lokalizace. Způsoby léčby onemocnění: chirurgie, chemoterapie a radiační terapie; symptomatická léčba.

Základem léčby je chirurgický zákrok. Vylučování novotvarů je radikální, minimálně invazivní a paliativní. S radikální excizí se předpokládá odstranění karcinomu okolními tkáněmi a lymfatickými uzlinami.

S porážkou intestinum - produkovat resekce postižené oblasti s přilehlým mesentery.

S karcinoidem tlustého střeva - pravá hemikolektomie.

Paliativní chirurgie se provádí již s rakovinovými metastázami. Velká ložiska jsou odstraněna, aby se snížila endokrinní aktivita karcinomu a závažnost syndromu.

Symptomy mohou být také redukovány embolizací nebo ligací jaterní tepny - to jsou minimálně invazivní zákroky.

U metastáz se doporučuje chemoterapie. Používá se po odstranění karcinomů za přítomnosti poruch jater, srdečního svalu, vysokých hladin 5-HIAA v moči.

Aby se vyloučila karcinoidní krize, léčba začíná malými dávkami.

Chemoterapie častěji nedává dobré výsledky. Pouze u jedné třetiny pacientů došlo ke zlepšení a prodloužení remise do šesti měsíců.

Symptomatická léčba vysokého uvolňování serotoninu karcinomy je prováděna antagonisty serotoninu.

S aktivitou karcinomů, které produkují histamin ve velkém množství - předepište ranitidin, AGP, cimetidin.

Pro obecné potlačení vylučování biologicky aktivních látek - předepsat oktreotid, lanreotid (analogy somatostatinu), interferony.

To potlačuje klinický syndrom více než 50% případů. Zdraví pacientů je mnohem snazší.

Prognózy a prevence

Vše záleží na stupni a velikosti nádorů. Pokud nejsou žádné metastázy, bylo provedeno radikální odstranění nádoru - došlo k úplnému uzdravení. Průměrná délka života je u 95% pacientů zvýšena o 15 let nebo více.

Jinak je prognóza špatná, pouze každý pátý pacient přežívá s metastázami. Karcinoidní tumory postupují postupně, po dlouhou dobu, což umožňuje pacientovi žít dalších deset let. Pacient umírá na nádor z metastáz, kachexii, možnou střevní obstrukci.

Specifická preventivní opatření neexistují. Mezi všeobecná preventivní opatření patří zdravý životní styl, fyzická aktivita, vyvážená výživa, odvykání kouření a alkoholu, zamezení vlivu onkogenních látek.

Atypické karcinoidní plicní účinky

Chirurgie je metodou volby pro léčbu plicního karcinoidu a má vysokou šanci na vyléčení. S typickými plicními karcinoidy se často provádějí operace uchovávání orgánů, ale s atypickými karcinoidy se doporučuje lobektomie. V případě malých endobronchiálních karcinoidů je účinná minimálně invazivní resekce laserem nebo elektrokoagulací.

Somatostatinové analogy v léčbě plicního karcinoidu. Receptor somatostatinu je reprezentován pěti podtypy a je exprimován ve více než 80% karcinoidních nádorů, zejména ve 2. a 5. subtypu. Oktreotid má vysokou afinitu k těmto subtypům, které mohou být podávány subkutánně každých 6-8 hodin, oktreotid zlepšuje pocit pohody u 80% pacientů a snižuje vylučování kyseliny 5-hydroxyindoctové v 72%.

131I-MIBH při léčbě plicního karcinoidu. Tento způsob léčby zahrnuje vyšší dávky izotopů, aby se zajistil účinek lokálního vnitřního ozáření na nádorové buňky než při podávání pacientům s pozitivním výsledkem skenování radioizotopem. Podle publikovaných údajů je míra odpovědí 60%, ale doba trvání účinku - průměrně 8 měsíců.

Somatostatinové analogy značené radioaktivními atomy při léčbě plicního karcinoidu. U pacientů s scintigrafií s 111In-pentetraotidem byly použity různé radioaktivně značené analogy. Posledně uvedená prokázala svou výhodu v léčbě malých nádorů nebo mikrometastáz: zlepšení se vyskytlo u 60% pacientů. Vedlejší účinky však zahrnují výraznou nefro- a hematotoxicitu, jakož i oslabující nevolnost a zvracení.

Interferon alfa při léčbě plicního karcinoidu. Léčba interferonem alfa vede ke snížení hladiny kyseliny 5-hydroxyindoctové v moči u přibližně 40% pacientů, ale pouze zmenšuje velikost nádoru v 15% případů. Vedlejší účinky zahrnují anorexii a ztrátu hmotnosti, horečku a únavu. Interferon alfa má tedy nízký terapeutický index, obvykle se nepoužívá.

Systémová chemoterapie při léčbě plicního karcinoidu. Chemoterapie se obvykle používá jako metoda druhé linie vzhledem k nízké terapeutické odpovědi (20–30%). Použitá schémata zahrnují streptozocin® a cyklofosfamid nebo streptozocin® a fluorouracil. Pro zvláště agresivní karcinoidní tumory může být předepsána chemoterapie třetí linie s použitím kombinace cisplatiny a etoposidu, protože tento režim obvykle pomáhá při maligním karcinomu plic a neuroendokrinních karcinomech.

Luční terapie při léčbě plicního karcinoidu. Radiační terapie je účinnou metodou paliativní léčby metastáz v kostech a centrálním nervovém systému.

Podpůrné plíce v plicním karcinoidu. Podpůrná léčba je zvláště důležitá v přítomnosti agonizujících symptomů sekundárních po syndromu karcinoidu. Návalům s horkými záblesky se lze vyhnout zlikvidováním potravin, o nichž je známo, že vyvolávají příznaky. Pro průjem můžete předepsat léky proti průjmu. Aby se zabránilo pellagra, je také důležité doplnit vitamíny.

Metastázy v játrech plicního karcinoidu. Chirurgická resekce jaterních metastáz může být účinná u pacientů s omezeným onemocněním jater. To se však týká pouze menšiny pacientů. Alternativně může být použita embolizace jaterní tepny, kterou provádějí jednotliví pacienti, aby se snížila závažnost symptomů. Průměrná doba účinku je 12 měsíců. Je třeba zvážit důležité vedlejší účinky, jako je nefrotoxicita a ve vzácných případech hepatorenální syndrom.
Úloha transplantace jater u syndromu karcinoidů je stále studována.

5letá míra přežití typického karcinoidu je 87-100%, míra přežití 10 let je 82-87%.

Prognóza atypických nádorů je nižší: 5 let přežití je 56-75%, 10 let - 35-56%.

Karcinom plic je vzácný nádor plic, který má obvykle příznivou prognózu, s výjimkou atypického nádoru. Léčba je obvykle chirurgická. Nádor může metastázovat, metastázy však zřídka vedou k rozvoji karcinoidního syndromu. Výsledky chemoterapie a dalších léčebných postupů jsou stále lepší a nové studie jsou předmětem studie.

Dlouhodobé výsledky léčby karcinoidním plicním nádorem

Literární údaje o dlouhodobých výsledcích chirurgické léčby pacientů s plicními karcinoidy jsou nejednoznačné.

Pětileté přežití pacientů bez zohlednění histologického typu nádoru je 80-95% (Perelman MI a kol., 1981; Weissberg D., 1995).

Nejlepší výsledky jsou pozorovány u typického karcinoidu: 100% pacientů žije více než 5 let a 69% u atypických pacientů (B. McCaughan et al., 1985).

Stav intrathorakálních lymfatických uzlin má prognostický význam: při detekci regionálních metastáz je 5letá míra přežití pacientů 74% a v jejich nepřítomnosti 96%.

Analýza výsledků chirurgické léčby

Analýza dlouhodobých výsledků chirurgické léčby 174 pacientů ukazuje na výraznou závislost délky života pacientů na stupni diferenciace nádoru, tj. histologický typ karcinoidu (tabulka 5.17).

Tabulka 5.17. Průměrná délka života pacientů s karcinoidními tumory plic po chirurgické léčbě v závislosti na histologickém typu (data z Moskevského Hertzen Heritage Research Institute)

U 2 pacientů s vysoce diferencovaným a středně diferencovaným karcinoidem došlo k lokální recidivě. Jsou reoperovány, živé 5 a 7 let po druhé operaci.
Poznámka V závorkách - počet pacientů v procentech.

Z pacientů jsme operovali déle než 1 rok, žilo 94,8%, 3 roky - 87,3% a 5 let - 81%. Dobré výsledky jsou pozorovány u typických a atypických karcinoidů.

Dlouhodobé výsledky chirurgické léčby pacientů s nízkorizikovými formami karcinoidu jsou slabé, přibližně polovina z nich zemře v prvních 3 letech po operaci, pouze 37,9% žije déle než 5 let (u karcinomu plicních buněk - 16%).

Po více než 5 let žili pacienti s metastázami (N0) nebo s bronchopulmonálními a kořenovými lymfatickými uzlinami (N1) jak v anaplastickém karcinoidu, tak v maligním karcinomu plic. S větším rozšířením procesu a poškozením mediastinálních lymfatických uzlin (N2) zemřeli všichni pacienti během prvních 2 let po operaci zobecnění nádorového procesu.

Proto je prognóza pro karcinoid s nízkou známkou podobná prognóze pro karcinom plic s malými buňkami, a proto vyžaduje další hledání optimální možnosti léčby - kombinace operace s chemoterapeutickou léčbou.

Tyto údaje také potvrzují názor, že u pacientů s karcinoidy a karcinomem plicních buněk je signifikantní malignita nádorů systému APUD.

Zkušenosti ukázaly, že bez ohledu na histologický typ karcinoidu musí být chirurgický zákrok prováděn v souladu s principy onkologického radikalismu, tj. s revizí regionálních zón metastáz, celulózových a lymfatických uzlin, jejich morfologické studie.

Volba adekvátního objemu intervence poskytuje 100% pětileté přežití pacientů s vysoce diferencovaným a 90% mírně diferencovaným karcinoidem i při regionálních metastázách (byly zjištěny u 3 a 17% pacientů). Objem chirurgického zákroku u těchto typů karcinoidů neovlivňuje délku života pacientů.

Tedy, dokonce is izolovanou bronchiální resekcí s mono- nebo polybronchiální anastomózou (10) a ekonomickou sublobulovou resekcí (8), všichni pacienti žili déle než 5 let bez známek relapsu a progrese onemocnění.

Slibný výzkum karcinoidních nádorů by měl být považován za zdokonalení techniky bronchoplastických operací, izolovaných bronchiálních resekcí s mono- nebo polybronchiální anastomózou, s nízkoúrovňovou variantou, dále hledání optimálních možností pro kombinovanou a komplexní léčbu, lokální i obecnou, jako u karcinomu malých buněk.

Lékařské léčebné společnosti
neuroendokrinní tumory

Karcinoidní tumory hrudní lokalizace - aktuální stav problému

Karcinoidní tumory bronchopulmonální lokalizace jsou pomalu rostoucí nádory, charakterizované poměrně dobrou prognózou, a to i v přítomnosti regionálních lymfatických metastáz, které podléhají odpovídající chirurgické léčbě.

Přiměřená povaha chirurgické léčby, za předpokladu dobré lokální kontroly, může maximalizovat prognózu průběhu onemocnění a prodloužit remisi. Nepříznivá prognóza onemocnění zároveň určuje nejmalignější formu neuroendokrinního tumoru plic - maligní rakoviny.

Karcinoidní tumory byly poprvé popsány před více než 100 lety O. Lubarsch [24], který nalezl mnohočetné submukózní hmoty v distálním lačníku na řezném materiálu. Termín “karzinoide” byl nejprve navrhován SOberndorf [29] v 1907 popisovat podobné nádory, které morfologicky se podobají adenokarcinomu, ale být charakterizován více krutým průběhem. Karcinoidní nádory se mohou vyskytovat v různých orgánech, nejčastěji se však nacházejí v orgánech trávicího ústrojí, plicích a průduškách.

V souladu s mezinárodní histologickou klasifikací WHO jsou karcinoidy označovány jako endokrinní tumory (aminové prekurzory Uptake a dekarboxilace).

Karcinoidní tumory vznikají z buněk difuzního neuroendokrinního systému, vznikajících z buněk nervových hřebenů během embryogeneze a migrujících do různých orgánů. Buňky tohoto typu nádorů jsou charakterizovány pozitivním barvením stříbrem, stejně jako použitím specifických imunohistochemických metod barvení pro specifické markery neuroendokrinní diferenciace - neuro-specifické enolázy [NSE], synaptophysinu, chromograninu, bombesinu a dalších. Ve studii využívající elektronovou mikroskopii obsahují karcinoidní nádorové buňky specifické neurosekreorální granule obsahující širokou škálu hormonů a biogenních aminů různých tkání. Nejčastějším a významným hormonem vylučovaným karcinoidními buňkami je serotonin [5-hydroxytryptamin] - derivát 5-hydroxytryptofanu dekarboxylací těchto derivátů [21]. Následně je serotonin metabolizován za účasti enzymu monoaminooxidázy s tvorbou kyseliny 5-hydroxyindoctové vylučované močí (definované markerem serotoninových krizí). Kromě serotoninu syntetizují karcinoidní tumory širokou škálu hormonů - ACTH, histamin, dopamin, substance P, neurotensin, prostaglandiny a kallikrein [6].

Jedním z hlavních patognomonických příznaků vývoje karcinoidních nádorů je vznik komplexního klinického obrazu karcinoidního syndromu - stavu způsobeného uvolňováním serotoninu a dalších vazoaktivních látek do krevního oběhu s rozvojem charakteristického klinického obrazu: návaly horka s důslednou změnou barvy kůže z červené na purpurovou s pocením, bronchospasmem astma, průjem a možný rozvoj srdečního selhání správným typem [37].

S ohledem na návrh E. D. Williams a M. Sanders [46], karcinoidní tumory se tradičně liší v části primárního střeva, ze kterého pochází neoplasie. Proximální typ nádorů označuje karcinoid plic, průdušek, žaludku, slinivky břišní. Charakterem tohoto typu karcinoidů je absence nebo nízká sekreční aktivita, která není doprovázena rozvinutým obrazem karcinoidního syndromu. Středně-střevní typ je lokalizován v oblasti malého a proximálního tračníku, včetně slepého střeva. Distální-střevní typ je charakterizován lokalizací v distálních částech sigmoidního tračníku a v konečníku. V rámci podskupin jsou nádory charakterizovány spíše odlišným průběhem, který je spojen s jejich histogenezí a určuje léčebnou strategii jako celek.

S ohledem na zvláštnosti průběhu karcinoidních nádorů různých lokalit v posledním desetiletí byla revidována tradiční klasifikace [5, 20]. Typický karcinoid je tedy klasifikován jako vysoce diferencovaný neuroendokrinní nádor. Tyto nádory na ultrastrukturální úrovni jsou charakterizovány malými buňkami s výrazným jádrem, sekrečními granulemi. Nádory tohoto typu jsou rozděleny do pěti subtypů: insulární, trabekulární, glandulární, nediferencované a smíšené. Nádory s výraznější buněčnou atypií, vysokou mitotickou aktivitou a ložisky nekrózy jsou považovány buď za atypické karcinoidy nebo za anaplastické karcinoidy. V poslední době jsou tyto tumory častěji klasifikovány jako nízkohodnotné neuroendokrinní karcinomy.

Celosvětové statistiky ukazují, že četnost výskytu karcinoidů na světě se pohybuje od 1 do 6 osob na 100 tisíc obyvatel. S ohledem na torpiditu kurzu lze předpokládat, že skutečná frekvence je poněkud vyšší, nicméně vzhledem k absenci klinických projevů nejsou nádory diagnostikovány nebo jsou diagnostikovány v pozdních stadiích, což vzhledem k obtížím morfologické diagnózy neumožňuje správnou diagnózu.

Spojené státy, podle registru rakoviny, poznamenaly, že mezi karcinoidními nádory převažuje karcinoid slepého střeva, následovaný poklesem frekvence v sestupném pořadí: konečník, tenké střevo, plíce, průduškový strom, žaludek a tak dále. Data z posledního epidemiologického výzkumného programu "Screening, Epidemiology and Final Results (SEER) National Cancer Institute" (1973-1991) ukázaly, že dochází ke zvýšení četnosti karcinoidních nádorů plic a žaludku při současném snížení četnosti lokalizace nádorů v apendixu a tenkém střevě [tab.. 1].

Primární plicní karcinoid představuje přibližně 2% všech primárních plicních nádorů [18, 40]. Zdrojem růstu nádoru jsou Kulchitskyho neuroendokrinní buňky lokalizované v sliznici bronchiálního stromu [16, 30]. Tyto buňky nemají žádné klky, jsou charakterizovány eozinofilním barvením a mají cytoplazmatické výrůstky - podle moderních konceptů patří k difuznímu neuroendokrinnímu systému [15]. Stále však neexistuje jasný morfologický důkaz původu neuroendokrinních nádorů z buněk Kulchitsky, což naznačuje jejich možný původ z pluripotentních primitivních kmenových buněk sliznice bronchiálního stromu.

Spektrum neuroendokrinních nádorů průduškového stromu a plic je extrémně široké (Tabulka 2). Pokud je toto spektrum rozděleno na složky podle stupně malignity, pak bude na začátku benigní typický karcinoid charakterizovaný torpidním průběhem s tvorbou lokalizovaných nádorových uzlin, které se dále dostanou do atypického karcinoidu (AK) - infiltračního nádoru s přítomností 1 -2 mitóz na zorném poli (se silným zvětšení), pleomorfismus a hyperchromní stav jader, disorganizace architektury nádorové tkáně s výskytem ložisek nekrózy. Poprvé byl tento typ plicního karcinoidního nádoru popsán již v roce 1972. M. G. Arrigoni a kol. [3], které identifikovaly 4 hlavní rysy těchto nádorů. Dále, v závislosti na stupni malignity, existuje makrocelulární neuroendokrinní karcinom - nádor sestávající z velkých pleomorfních buněk. Extrémní pozice ve spektru malignit je rakovina plic malých buněk (MKRL) [9].

Změny ve frekvenci detekce různých typů karcinoidních nádorů ve Spojených státech v období 1950-1991.

Typy karcinoidních plicních nádorů

Další pokus o klasifikaci neuroendokrinních plicních nádorů je věta J. R. Benfield a kol. [11, 30] o rozdělení nádorů podle stupně malignity na karcinomy z buněk stupně Kulchitsky I - typický karcinoid (KCC 1), II stupeň - atypický karcinoid (KSS 2) a stupeň III - MKRL (KCC 3). Podle autorů takové rozdělení jasněji rozděluje nádory podle stupně malignity a předpovídá průběh určitých typů karcinoidních nádorů [39].

Karcinoidní tumory se vyskytují u pacientů v poměrně širokém věku od 10 do 83 let (průměr 45-55 let). Podle metaanalýzy literárních zdrojů, které zahrnovaly monitoring 1 874 pacientů, je více než polovina (52%) žen a neexistuje souvislost mezi onemocněním a známými faktory ve vývoji rakoviny plic a především kouření. Více než 60% nádorů má centrální lokalizaci (k dispozici s bronchoskopií), zatímco méně než 30% je lokalizováno v plicním parenchymu [22].

Epidemiologicky jsou pacienti s typickým plicním karcinoidem nejčastější v 5. dekádě života [38]. Ve většině případů má nádor centrální lokalizaci umístěnou v kořeni plic. Často to způsobuje povahu projevu onemocnění s rozvojem recidivující pneumonie, neproduktivního kašle, hemoptýzy, bolesti na hrudi. Dalším projevem nádoru je ektopický typ jakéhokoliv neuroendokrinního syndromu. Nejčastějším paraneoplastickým projevem onemocnění je Cushingův syndrom, který představuje přibližně 1% všech typů tohoto onemocnění [23]. K syndromu karcinoidů v různých projevech dochází s frekvencí asi 5% [8, 27, 31]. Tento typ nádoru je charakterizován extrémně torpidním průběhem, s nízkou incidencí metastáz, nepřesahující 10-15% [34]. Méně časté oblasti lokalizace sekundárních nádorů jsou mediastinální lymfatické uzliny, játra, kosti a někdy měkké tkáně. Přítomnost regionálních lymfatických metastáz v kombinaci s paraneoplastickým syndromem je stigmatem špatné prognózy [18]. Celkově je však pětiletá míra přežití v typické karcinoidní skupině asi 90% a podle ruského Centra pro výzkum rakoviny 100% [1, 2, 21, 35].

Přibližně jedna třetina karcinoidních nádorů plic má atypickou histologickou strukturu, proto je v literatuře anglického jazyka častěji klasifikována jako dobře diferencovaná neuroendokrinní rakovina plic - termín zavedený v roce 1983 W. H. Warren a V. E. Gould [42]. To se provádí za účelem vytvoření jediné nomenklatury s uvolňováním atypických karcinoidů, charakterizovaných agresivním maligním průběhem, do samostatné skupiny, terminologicky odlišné od typických karcinoidů. Tyto nádory jsou nejčastější ve starší věkové skupině - po 60 letech. Na rozdíl od typických karcinoidů jsou atypické karcinoidní tumory charakterizovány velkou velikostí a jsou častěji lokalizovány v periferních částech plicního pole. Tyto nádory se vyznačují extrémně agresivním průběhem, časnými metastázami do mediastinálních lymfatických uzlin, jejichž frekvence se pohybuje od 40 do 50% [26]. Tento klinický průběh určuje špatně uspokojivé výsledky 5letého přežití - od 40 do 60%, a dokonce nižší míry přežití 10 let - méně než 40% [8, 10,21, 28]. Podle RCRC RAMS je míra přežití v této skupině 43,7% [1].

Symptomy onemocnění se zpravidla objevují mnoho let před diagnózou nádoru a více než 30% pacientů je asymptomatických a onemocnění je detekováno náhodně při preventivním vyšetření. S centrálním umístěním léze se příznaky mohou podobat broncho-obstrukčnímu syndromu a dokonce i bronchiálnímu astmatu. Často dochází k suchému neproduktivnímu kašli, ale zvýšení bronchiální obstrukce může být doprovázeno rozvojem recidivující pneumonie, atelektázy laloku nebo plic a dokonce i hemoptýzy.

Paraneoplastické syndromy jsou poměrně vzácné. Karcinoidní syndrom (návaly horka, postupné zabarvení kůže, bronchospasmus, průjem, bolest křeče, vady karcinoidního srdce atd.) Se vyskytuje přibližně ve 2% případů. Kromě toho, výskyt těchto symptomů může indikovat výskyt vzdálených nádorových metastáz (nejčastěji v játrech) nebo doprovázet biopsii punkcí nádoru nebo indukční anestézii před operací.

Cushingův syndrom se také vyskytuje přibližně ve 2% případů s plicním karcinoidem a v případě ektopického kryptogenního syndromu následná detekce bronchopulmonálního karcinoidu je přibližně 1% [23].

Způsob volby při léčbě nádorů plicního karcinoidu je chirurgický. Pro typické karcinoidní tumory je volbou anatomická resekce v objemu segmentektomie nebo lobektomie se zachováním nezajímavého plicního parenchymu [12]. Intervence tohoto objemu jsou doprovázeny extrémně nízkou četností lokální recidivy v kombinaci s dobrými dlouhodobými výsledky. S centrální lokalizací nádoru v hlavním nebo lalokovém průdušku je možné provést resekci průdušek (bronchoplastická lobektomie) s tvorbou interbronchiální anastomózy. V některých případech, zejména v případě typického karcinoidu v podmínkách centrální lokalizace, je možné provést bronchotomii s resekcí báze nádoru ve zdravých tkáních. Tato taktika je dána nízkou frekvencí lokální recidivy nádoru, a to i v případech opuštění buněk podél resekční linie. Podle AJ.M.Schreurs et al. [34] U 4 pacientů s mikroskopickým reziduálním nádorem podél resekční linie bylo pozorováno dlouhodobé přežití bez relapsů - 1, 11, 23 a 24 let.

Na základě zkušeností thorakoabdominálního oddělení Ruského centra pro výzkum rakoviny lze konstatovat, že vzhledem k onkologickému radikalismu je volbou lobektomie s možným výkonem bronchoplasty a tvorbou interbronchiální anastomózy. Vzhledem k tomu, že nádor často uzavírá segmentový nebo lalokový bronchus s atelektázou plicního laloku v pleurální dutině, dochází k výraznému adheznímu procesu. V této situaci by operace měly být prováděny akutním způsobem s předchozí vaskulární a lymfatickou izolací, tj. lymfadenektomie je harmonickým prvkem mobilizace komplexu a nikoli samostatným stadiem operace [1]. Chirurgická léčba bronchopulmonálního karcinoidu je tedy založena na třech hlavních principech:

- úplné odstranění nádoru ve zdravé tkáni;

- maximální uchování nezúčastněného plicního parenchymu;

- provedení ipsilaterální disekce mediastinální lymfatické uzliny.

V případech atypické plicní karcinoidy mnoho autorů nepovažuje za vhodné provádět konzervativní operace. Tento názor však také nemůže být konečný, vzhledem k nízké četnosti lokální recidivy onemocnění v případě adekvátní intervence na pozadí vysoké četnosti systémové progrese onemocnění ve formě recidivy v mediastinálních lymfatických uzlinách a vzdálených metastázách (zejména s poškozením jater) [45].

Základním prvkem radikálního zásahu do karcinoidních plic je provedení ipsilaterální mediastinální lymfadenektomie. To je dáno četností detekce lymfogenních metastáz, které se i při typickém karcinoidu pohybují v rozmezí od 10 do 15%, což se zvyšuje v případech atypického karcinoidu na 30-50% [35, 36]. Vzhledem k nízké citlivosti nádoru na chemoterapii a radiační terapii, jakož i jejich kombinaci, je předpokladem zásahu provedení radikální operace bez zanechání zbytkového nádoru. Relaps v regionálních lymfatických uzlinách mediastina může být diagnostikován i roky po počáteční léčbě [31].

Podle RCRC RAMS [1] je také uveden prognostický význam stavu intrathorakálních lymfatických uzlin. V nepřítomnosti metastáz bylo pětileté přežití 54,5%, zatímco u lymfatických uzlin pouze 20%. Výsledky ukazují na nutnost dodržovat principy onkologického radikalismu s povinným odstraněním mediastinálního vlákna s regionálními lymfatickými uzlinami.

Výše uvedená data naznačují, že nejčastější intervencí pro plicní karcinoid je čelo nebo bilobektomie. Pneumonektomie se provádí díky technickým vlastnostem - s centrální lokalizací atypického karcinoidu v kombinaci s invazivním růstem as porážkou bronchopulmonálních nebo mediastinálních lymfatických uzlin. Atypické resekce plic se obvykle provádějí s periferní lokalizací typického karcinoidu malé velikosti (až 2 cm) v oblasti pláště plicního parenchymu.

Endoskopické resekce nebo fotoablace by měly být považovány za symptomatické operace zaměřené pouze na zastavení lokálních projevů nemoci a nesplnění požadavků radikalismu. To je dáno přítomností peribronchiální složky nádoru (fenomén ledovce) a v důsledku toho extrémně vysokou četností loko-regionální recidivy onemocnění [15, 40]. Někteří autoři naznačují, že endoskopická resekce endobronchiální složky se provádí v přítomnosti centrální atelektázy v předoperačním období, aby se obnovila ventilace plicních sekcí vypnutých před radikálním ošetřením [34]. Jako nezávislý způsob léčby jsou tedy endobronchiální resekce používány s paliativními a symptomatickými účely u postižených pacientů s krátkou očekávanou délkou života nebo za přítomnosti procesu systémového šíření.

V přítomnosti klinicky významných výskytů karcinoidních nádorů, které jsou v případě bronchopulmonální lokalizace extrémně vzácné, provádějí korekci léků s dobrým symptomatickým účinkem. V případě průjmu léčba loperamidem, přípravky kodeinu nebo extrakty opia. V případě bronchospasmu nebo symptomatického bronchiálního astmatu se používají bronchodilatátory, s výhodou inhalátory s p-adrenomimetiky.

S vývojem komplexního obrazu karcinoidního syndromu (serotoninové krize) mohou být antagonisté používáni s určitým účinkem - parachlorofenylalanin, ketanserin, cyproheptadin, ondansetron [17]. Nejúčinnějším lékem je však analog somatostatinu - oktreotidu (sandostatin). Tento lék s vysokou účinností kontroluje symptomy ve formě návalů horka, průjmu a astmatických záchvatů, stejně jako karcinoidních nádorů doprovázených Cushingovým syndromem [17]. Oktreotid lze použít profylakticky při chirurgických zákrocích pro karcinoidní tumory. V kombinaci s interferonem-a lze oktreotid použít k léčbě diseminovaných karcinoidních nádorů - byla popsána stabilizace a rovnoměrná regrese nádorových ložisek během kombinované terapie [41].

Prognóza pacientů s typickým plicním karcinoidem je poměrně příznivá, protože míra přežití 5 a 10 let podle různých autorů přesahuje 90% a příčinou smrti je zpravidla interkurentní onemocnění (tabulka 3). Přítomnost lymfogenních metastáz, jako v jiných onkopatologiích, je nepříznivým prognostickým faktorem, ale stále převyšuje faktor v atypickém karcinoidu s odpovídající prevalencí. Takže podle N. Martini et al. [25], u pozorovaných pacientů s typickým karcinoidem a metastázami do regionálních lymfatických uzlin byla míra přežití 5 a 10 let 92% a 76%.

Pacienti s atypickým karcinoidem se vyznačují vyšší frekvencí lymfatických metastáz v době chirurgické léčby, pokud je to možné, a přežití je významně nižší než u typického karcinoidu. Podle studie N. Martini et al. [24], 5- a 10-leté přežití v přítomnosti lymfogenních metastáz je 60% a 24%.

Při provádění vícerozměrné analýzy jsou tedy hlavními faktory příznivé prognózy u pacientů s karcinoidními tumory bronchopulmonální lokalizace typická povaha karcinoidního tumoru v kombinaci s absencí lymfogenních metastáz v době chirurgické léčby. Současně je velikost nádoru větší než 3 cm negativní prognostický faktor [14, 18, 19].

Mezi další negativní prognostické faktory patří přítomnost zvýšené hladiny CEA v době léčby [4].

Přítomnost jiných forem neuroendokrinních nádorů plic - makrobuněčné neuroendokrinní rakoviny [KKNR] a MKRL - je synonymem špatné prognózy. Podle různých studií tak byly ve skupině chirurgické léčby CCNR pozorovány pouze izolované pozorování s přehledem dvouletého přežití, což odpovídá pozorování v MCRL [12, 39]. Podle pozorování 29 pacientů s KKNR na Ústavu patologie ozbrojených sil bylo pojistně-matematické 5- a 10-leté přežití 33%, resp. 11% a příznaky nepříznivé prognózy onemocnění jsou zcela zřejmé [9].

Karcinomové tumory brzlíku byly nejprve izolovány z thymomové skupiny pouze v roce 1992. T. Rosai a E. Higa. [33]. Jedná se o poměrně vzácnou lokalizaci karcinoidních nádorů a nejčastěji - více než 90% případů - se vyskytuje u mladých mužů [43]. Stejně jako u karcinoidních nádorů plic mají neuroendokrinní původ z proximálních částí primárního střeva, proto nejsou prakticky doprovázeny rozvojem karcinoidního syndromu, který je tak charakteristický pro nádory ze středních částí primárního střeva.

V diferenciální diagnostice karcinoidu brzlíku od skutečných časů je povinné barvení neuronově specifické enolázy (NSE). Je také nutné provést elektronovou mikroskopii, která umožňuje identifikovat extrémně specifickou neurosekreorální granularitu. Navíc podle N.T. Raykhlina a kol. [2], elektronová mikroskopie je někdy informativnější a má větší prognostickou hodnotu než standardní světelná mikroskopie, což umožňuje odhalit ultrastrukturální rysy nádoru.

Karcinomové tumory brzlíku jsou nejčastěji detekovány během profylaktických vyšetření. V případech symptomatického průběhu se klinik nejčastěji setkává s nespecifickými projevy: bolest na hrudi, dušnost a bolest v ramenním pletenci, nespecifické zánětlivé symptomy se často spojují: slabost, horečka, noční pocení a hojné pocení. Někdy pacienti mají specifické endokrinologické symptomy, především Cushingův syndrom.

Vezmeme-li v úvahu průběh karcinoidních nádorů brzlíku, na základě nejobecnější zkušenosti velké kliniky Mayo W. R. Wick et al. [44] identifikovali tři typy toku:

1) průběh onemocnění se zvýšenými hladinami ACTH a rozvojem Cushingova syndromu;

2) průběh onemocnění s projevy mnohočetné endokrinní neoplazie typu I (MEN-I - Vermereův syndrom), kombinovaný s hyperparatyreózou a nádorem pankreatu;

3) asymptomatický tok.

V době diagnózy byly všechny nádory charakterizovány výraznou lokální prevalencí a přítomností lymfogenních metastáz v 73% případů. Vzhledem k dlouhodobým výsledkům léčby je první skupina pacientů s Cushingovým syndromem charakterizována nejhorší prognózou onemocnění [12]. Obdobná data byla publikována na základě 38letého sledování v nemocnici Henry Ford Hospital (Detroit) [13]. Také karcinoidní tumory brzlíku se mohou vyskytovat ve struktuře syndromu mnohočetné endokrinní neoplázie typu II (MEN-II) nebo mohou být kombinovány s cukrovkou bez cukru.

Prognóza přežití u pacientů s plicním karcinoidem