Biopsie sentinelových lymfatických uzlin v Rusku s melanomem

Biopsie lymfatických uzlin sentinelové (signalizace, angličtiny: sentinelové) u nádorů melanomu se v současné době stala standardním diagnostickým postupem.

Absence / přítomnost příznaků metastáz v těchto lymfatických uzlinách je považována za spolehlivý prognostický faktor v primárních formách této maligní rakoviny.

Odborníci se domnívají, že převážná většina pacientů s tzv. Primární lokalizovanou formou melanomu jsou kandidáty na biopsii sentinelových lymfatických uzlin.

Nejdůležitějšími aspekty, které mají největší prognostickou hodnotu z hlediska poškození onkologických procesů signálních lymfatických uzlin, jsou tloušťka tumoru, stupeň jeho invaze do okolních tkání, přítomnost ulcerací na povrchu novotvaru a věk pacienta.

Pokud je tedy tloušťka melanomu od 1 do 2 mm, metastatická léze sentinelových lymfatických uzlin se nachází v asi 15-20% případů, pokud tloušťka tumoru přesahuje dva milimetry - jeden a půl až dvakrát častěji (alespoň).

Pokud jde o věk, jeho nárůst je spojen s odborníky s horší prognózou, pokud jde o celkové přežití, a zároveň, jak ukazují pozorování, je charakterizován znatelným snížením četnosti regionální účasti na rakovině, včetně "Sentinel", lymfatické uzliny.

Za účelem stanovení signalizační lymfatické uzliny provedou lékaři injekci specifického barviva a / nebo radiofarmaka v oblasti místa nádoru.

Potom se pomocí angiografie a / nebo skenováním vytvoří přesná lokalizace lymfatické uzliny a pod kontrolou zobrazovacího zařízení se provede minimálně invazivní chirurgie.

Takové postupy jsou obvykle prováděny ambulantně, rychle a bezbolestně. Vyříznuté lymfatické tkáně jsou okamžitě vyšetřeny pod mikroskopem na přítomnost / nepřítomnost rakovinných buněk v nich, po kterých bude vyřešena otázka, jaká bude další taktika léčby pacienta.

Zejména může být zaměřena na další biopsii blízkých lymfatických uzlin, radikální operaci k odstranění primárního nádoru atd.

Negativní odezva biopsie Sentinel vám umožňuje vyhnout se masivní biopsii jiných lymfatických uzlin a předcházet extrémně negativním důsledkům ve formě rozvoje lymfodému spojeného se zvýšeným edémem měkkých tkání příslušné anatomické oblasti, přidáním infekce, výskytem seromu (akumulace lymfatické tekutiny v oblasti operace), poruch citlivosti operované končetiny a omezení mobility.

Mimořádně vzácně nejsou maligní buňky detekovány biopsií „signální“ lymfatické uzliny, ale jsou přítomny v jiných lymfatických uzlinách.

Někdy po takové proceduře je bolest, lokální edém a omezené krvácení, které samy zmizí ve velmi krátkém časovém období.

Je třeba poznamenat, že když je nádor melanomu umístěn na kůži krku nebo hlavy, Sentinelova biopsie má řadu nuancí vzhledem k velké anatomické rozmanitosti cest proudění lymfy, minimální vzdálenosti mezi primární nádorovou lézí a relativně malou velikostí lymfatické uzliny.

Průměrný počet signálních uzlů v takových lokalizacích může dosáhnout čtyř, a polovina z nich je mimo zónu nejbližšího lymfoklektoru a čtvrtina v takových „atypických“ místech, jako jsou uzliny parathormonu, které mohou být „zatemněny“ injekcí radioizotopu. Kromě toho, pouze malý počet lymfatických uzlin je normálně kontrastován s barvivem a přítomnost zbytku barviva v kůži se stává vážným estetickým defektem, zejména na obličeji.

+7 (925) 191-50-55

Moskva, Dukhovskoyho pruh, 22b

Biopsie sentinelových lymfatických uzlin (Sentinel biopsie)

Jedná se o minimálně invazivní chirurgický zákrok, který vám umožní určit šíření maligního procesu za hranicemi tumoru, tj. Detekovat výskyt metastáz v lymfatických uzlinách nejblíže novotvarům (sentinelové lymfatické uzliny). Když se nádor šíří po celém těle, jsou nejdříve postiženy sentinelové lymfatické uzliny a pak je prováděn maligní proces. Stav sentinelové lymfatické uzliny je tak rozpoznán jako jeden z důležitých prognostických faktorů nádorových metastáz.

Sentinel je nejúčinnější biopsie používaná pro rakovinu prsu a melanom a může být provedena jak před, tak po chirurgickém odstranění nádoru.

Radiofarmakum (RFP) během biopsie Sentinel.

Koloid 99m Tc-síry má velikost částic od 100 do 4000 nm, což způsobuje pomalou migraci z místa injekce a ztěžuje provádění dynamické lymfoscintigrafie. 99m Tc-koloidní albumin a 99m Tc-lidský sérový albumin jsou výhodnější, protože se dostávají do sentinelových lymfatických uzlin během 20 minut u 97% pacientů a zůstávají v nich po dobu 24 hodin, aniž by se dále prodlužovaly. 99m Tc-lidský sérový albumin se šíří rychleji z místa vpichu injekce a je lépe definován v lymfatických drenážních cestách, zatímco jiná radiofarmaka vydrží déle v lymfatických uzlinách a jsou vizualizována ve zpožděném období ve více lymfatických uzlinách než bezprostředně po injekci radiofarmaka.

Technika provádění biopsie sentinelových lymfatických uzlin:

V předvečer operace se provádí předoperační lymfoscintigrafie s použitím 99m Tc, který se injektuje intradermálně kolem nádoru, aby se identifikoval regionální lymfocytární systém a přibližná poloha sentinelových lymfatických uzlin v něm. Izotopový koloid je fagocytován makrofágy v lymfatické uzlině. To ho udržuje v místě odvodnění a zabraňuje jeho dalšímu průchodu lymfatickými kanály.

Lymfocytotigrafie se provádí bezprostředně po zavedení izotopu a po 2 hodinách. Dynamická lymfatická scintigrafie pomáhá rozlišovat pravé „sentinelové“ lymfatické uzliny, ve kterých dochází k přímému odlivu lymfy z primárního nádoru, od „nesledovacích“ lymfatických uzlin, které mohou být v blízkosti.

Předoperační lymfoscintigrafie také umožňuje detekci ektopických lymfatických uzlin, které jsou detekovány v přibližně 5–10% případů, kdy je melanom lokalizován na kůži končetin, 30–32% případů je lokalizováno na kůži těla a 60% melanomem kůže hlavy a krku. Kromě toho, lymphoscintigrafiya umožňuje identifikovat pacienty, jejichž lymfatický odtok se vyskytuje ve 2 lymfocytů.

Umístění sentinelových lymfatických uzlin je označeno radiologem na kůži pacienta markerem. Je třeba poznamenat, že vzhledem k "relaxaci" pacienta během operace a jeho postavení na operačním stole - umístění "sentinelových" lymfatických uzlin se nemusí přesně shodovat se značkou na kůži. Chirurg musí objasnit lokalizaci uzlů na operačním sále pomocí přenosného gama skeneru.

Bezprostředně před operací se intradermálně injektuje 1,0 ml barviva kolem primárního nádoru (nejlepší byly patentově modré V (Laboratoire Guerbert, Francie) a usosulfanová modrá (1% ve vodném roztoku, Zenith Parenterals, Rosemont, III).

Přibližně 5 minut po subkutánním podání kolem rány po vyříznutí primárního nádoru se léčivo s lymfatickým tokem dostane do zóny regionálních lymfatických uzlin, přičemž se nejprve hromadí v sentinelové lymfatické uzlině, která je odstraněna z malého řezu.

Odstraněná sentinelová lymfatická uzlina se odešle k histologickému vyšetření (v případě potřeby se provede imunohistochemická studie). Pokud se v této lymfatické uzlině nacházejí mikrometastázy melanomu, pacient podstoupí lymfadenektomii.

Biopsie sentinelových lymfatických uzlin se vyznačuje vysokou citlivostí a specificitou. V řadě studií se citlivost metody odhaduje na 100% a specificita - 97%. Pouze 1 - 3% pacientů s histologicky negativními „sentinelovými“ lymfatickými uzlinami vyvinulo metastázy v regionálních uzlech během 2 let.

Mikrometastázy v sentinelových lymfatických uzlinách jsou stanoveny v 15-26% případů. Jedna „sentinelová“ lymfatická uzlina se vyskytuje u 59% pacientů, z toho ve 37% a tři ve 3%. Průměrný počet sentinelových lymfatických uzlin se pohybuje od 1,3 do 1,8.

Komplikace biopsie sentinelových lymfatických uzlin

Biopsie sentinelových lymfatických uzlin je doprovázena malým počtem komplikací: tvorbou seromů / hematomů (2,3–5,5%), infekcí ran (1,1–4,6%), lymfhostází (0,6–0,7%), barvení moči a dlouhodobé líčení v místě injekce barviva. Alergická reakce na barvivo je zřídka pozorována.

Biopsie signální (sentinelové) lymfatické uzliny s melanomem

Datum vytvoření: 24. října 2017

Datum změny: 4. ledna 2018

Jak lymfatický systém?

Lymfatické uzliny jsou malé zaoblené útvary, které jsou součástí lymfatického systému. Jsou široce distribuovány po celém těle a jsou navzájem spojeny sítí lymfatických cév.

Skupinové shluky lymfatických uzlin jsou lokalizovány v krku, axile, hrudníku, břiše a tříslech. Čistá tekutina, která cirkuluje lymfatickými cévami a lymfatickými uzlinami, se nazývá lymfa. Je tvořena extracelulární tekutinou, která „prosakuje“ přes malé krevní cévy zvané kapiláry. Tato tekutina má komplexní složení a sestává z krevní plazmy, proteinů, glukózy a kyslíku. Umyje většinu buněk v těle a poskytuje jim kyslík a živiny nezbytné pro jejich růst a aktivitu. Extracelulární tekutina využívá strusky z buněk a podílí se také na neutralizaci a eliminaci bakterií a virů z těla. Intersticiální tekutina se nakonec hromadí v lymfatických cévách, kde se stává známou jako lymfa. Lymfatická tkáň protéká lymfatickými cévami v těle, aby dosáhla dvou velkých kanálů v základně krku, kde je vyprázdněna do systémového oběhu.

Lymfatické uzliny jsou důležitými složkami imunitního systému. Obsahují T- a B-lymfocyty, stejně jako jiné typy buněk imunitního systému. Tyto elementy řídí lymfu pro přítomnost takových "cizích" látek, jako jsou bakterie a viry. Pokud je v těle detekována cizí látka, jsou některé buňky aktivovány a dochází k imunitní reakci.

Lymfatické uzliny také hrají důležitou roli v diagnostice. Vyšetření lymfatických uzlin pomáhá odpovědět na otázku, zda se rakovinné buňky šíří do jiných částí těla. Rakovinové buňky některých nádorů se skrze tělo šíří lymfatickým systémem a jednou z prvních oblastí proliferace těchto nádorů jsou blízké lymfatické uzliny.

Co je sentinelová lymfatická uzlina?

Sentinelová (signalizační) lymfatická uzlina je první lymfatická uzlina, ve které mohou být nádorové buňky s největší pravděpodobností očekávány od primárního nádoru. Může existovat několik takových uzlů.

Co je biopsie sentinelové lymfatické uzliny?

Biopsie sentinelových lymfatických uzlin - Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) je postup, při kterém je identifikována a odstraněna sentinelová lymfatická uzlina pro následnou detekci rakovinových buněk v ní. Biopsie sentinelových lymfatických uzlin je chirurgický zákrok, který se provádí během lymfocytového šíření nádorového procesu mimo primární nádor, zatímco se provádí biopsie lymfatické uzliny sousedící s nádorem. Tato manipulace se nejčastěji používá k určení rozsahu rakoviny prsu a melanomu.

Negativní výsledek SLNB naznačuje, že se rakovina nerozšířila do blízkých lymfatických uzlin nebo jiných orgánů. Pozitivní výsledek SLNB ukazuje, že rakovinné buňky jsou přítomny v sentinelové lymfatické uzlině a mohou být v jiných blízkých, tzv. Regionálních lymfatických uzlinách a případně v jiných orgánech. Tyto informace mohou pomoci lékaři určit stadium rakoviny (stupeň onemocnění a jeho prevalenci v těle) a vytvořit optimální léčebný plán.

Jak je SLNB?

Chirurg v blízkosti nádoru vstřikuje radioaktivní látku, speciální modré barvivo, aby odhalil lokalizaci sentinelové lymfatické uzliny. Pro vyhledání sentinelové lymfatické uzliny se použije zařízení, které detekuje aktivitu uzlů, které absorbovaly radioaktivní barvivo. Po zjištění sentinelové lymfatické uzliny chirurg provede malou incizi (asi 1/2 palce) kůže v projekci lymfatické uzliny a odstraní ji.

Biopsie sentinelových lymfatických uzlin - Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) je postup, při kterém je identifikována a odstraněna sentinelová lymfatická uzlina pro následnou detekci rakovinových buněk v ní.

Poté se provede histopatologické vyšetření sentinelové uzliny na přítomnost rakovinných buněk. Pokud je zjištěna rakovina, může chirurg odstranit další lymfatické uzliny. To se provádí buď během stejného postupu nebo během následných biopsií. SLNB se častěji provádí ambulantně, někdy to může vyžadovat krátký pobyt v nemocnici.

SLNB se obvykle provádí současně s odstraněním primárního nádoru. Tento postup však může být také proveden před nebo po odstranění nádoru.

Jaké jsou výhody SLNB?

Metoda umožňuje určit stadium rakoviny a zhodnotit rizika šíření nádorového procesu do jiných částí těla. SLNB může pomoci některým pacientům vyhnout se rozsáhlému odstranění lymfatických uzlin. Odstranění dalších lymfatických uzlin v okolí nemusí být nezbytné, pokud signální lymfatická uzlina neobsahuje rakovinné buňky. V současné době je technika SLNB „zlatým standardem“ při operaci karcinomu prsu a melanomu. To vám umožní minimalizovat rizika opakování a šíření nádorového procesu, stejně jako vyhnout se objemovým traumatickým intervencím na lymfatickém systému.

Cílené odstranění lymfatických uzlin - prevence komplikací

Jakákoliv, zvláště objemná operace na lymfatických uzlinách může mít nepříznivé následky, zatímco čím méně lymfatických uzlin je odstraněno, tím menší je závažnost komplikací.

Možné vedlejší účinky lymfatické chirurgie

  • Lymfostáza (lymfedém) - otoky tkání. Biopsie signálních lymfatických uzlin nebo rozsáhlejší operace na lymfatických uzlinách a lymfatických cévách probíhajících ve směru a od signálních lymfatických uzlin narušuje normální tok lymfy postiženou oblastí, což je doprovázeno abnormální lymfatickou tekutinou a edémem. Také pacienti s lymfhostázou mohou pociťovat bolest a nepohodlí v postižené oblasti. V případě rozsáhlých operací na lymfatických uzlinách v axilárních a třísložkových oblastech se může edém rozšířit do celé končetiny. Navíc, zvýšený obsah lymfy v končetině může potencovat rozvoj infekčních komplikací. Velmi vzácně je chronický lymfedém způsobený rozsáhlým odstraněním lymfatických uzlin komplikován rakovinou lymfatických cév, takzvaným. lymfangiosarkom.
  • Seroma - akumulace lymfatické tekutiny v místě operace.
  • Necitlivost, bolestivost v místě operace.
  • Dysfunkce postižené končetiny nebo části těla.

Má sentinel jiné vedlejší účinky?

  • Jako každá jiná operace může být biopsie seninelu doprovázena krátkodobou bolestí, otokem a krvácením v místě operace, stejně jako rizikem infekce tkání.
  • Někteří pacienti mohou mít alergickou reakci na modré barvivo použité v biopsii signálních lymfatických uzlin.
  • Falešně negativní biopsie jsou situace, kdy nádorové buňky nejsou nalezeny v signálních lymfatických uzlinách, zatímco jsou přítomny a mohou se rozšířit do jiných regionálních lymfatických uzlin nebo jiných orgánů. V takových případech chybné negativní výsledky biopsie dávají pacientovi a lékaři falešný pocit bezpečí o stupni prevalence rakoviny v těle pacienta.

Je biopsie signálních lymfatických uzlin používána k léčbě jiných typů rakoviny?

Sentinel biopsie se používá především při léčbě rakoviny prsu a melanomu. V současné době se však zkoumá potenciál pro použití jiných typů rakoviny, včetně kolorektálního karcinomu, rakoviny žaludku, rakoviny hlavy a krku, rakoviny štítné žlázy a nemalobuněčného karcinomu plic.

Biopsie sentinelových lymfatických uzlin s melanomem

Metaanalýza 71 studií, na kterých se zúčastnilo 25 240 pacientů, musela odpovědět na otázku, zda pacienti s melanomem, kteří obdrželi negativní biopsii signální lymfatické uzliny, mohou při absenci klinických příznaků poškození jiných lymfatických uzlin předcházet rozsáhlým traumatickým operacím na lymfatických uzlinách během primární léčby odstranění nádoru. Výsledky studie ukazují, že na tuto otázku lze odpovědět kladně: riziko recidivy rakoviny v regionálních lymfatických uzlinách u pacientů s negativním SLNB bylo nižší než 5%.

Biopsie sentinelových lymfatických uzlin vám umožňuje určit stadium rakoviny a zhodnotit rizika šíření nádorového procesu do jiných částí těla.

V současné době National Institute of Health a John Wayne Cancer Institute (USA) provádějí rozsáhlou studii Qualifying Lymphadenectomy Study II (MSLT-II), jejímž cílem je odpovědět na otázku, zda odstranění zbývajících regionálních lymfatických uzlin je klinicky významné pro přežití v přítomnosti nádorových buněk v nemocnici. signální lymfatické uzliny. Studie je navržena na 10 let, podílí se jí více než 1 900 pacientů.

V Rusku se biopsie sentinelových lymfatických uzlin pro melanom provádí ve specializovaných onkologických zařízeních. Tento postup může být prováděn jako nezávislá diagnostická manipulace, stejně jako během počátečního chirurgického zákroku k odstranění nádoru. Cena biopsie lymfatických uzlin je variabilní a závisí na objemu plánované diagnózy nebo operační činnosti. Komplexnost manipulace s biopsií lymfatických uzlin, cena, stupeň přípravy pacienta a čas strávený v nemocnici jsou stanoveny individuálně po předchozí konzultaci s odborníkem.

Proč se biopsie sentinelové lymfatické uzliny neprovádí v Rusku a dalších zemích SNS

  1. Nutné prvky pro biopsii sentinelové lymfatické uzliny - radioaktivní prvek a barvivo v Rusku dnes nejsou certifikovány. Tím je znemožněno a nezákonné provádět operaci na území Ruské federace.
  2. Nedostatek vybavení
  3. Nedostatek zkušeností lékařů při provádění této operace.

V souvislosti s výše uvedenými faktory každoročně roste počet pacientů z Ruska s diagnózou melanomu, kteří žádají o léčbu na Onkologické klinice Melanomu.

Biopsie sentinelových lymfatických uzlin

Co je sentinelová lymfatická uzlina?

Největším ohrožením života pacienta není ani samotný melanom, jako jeho aktivně se šířící metastázy. Metastáza je maligní buňka, která je oddělena od hlavního nádoru, který proudem lymfy přechází do sousedních orgánů a pak se šíří po celém těle. Metastázy melanomu se nejčastěji šíří prostřednictvím lymfatických cév. Prvním místem, kde se zhoubné buňky usadí, je lymfatická uzlina, která je nejblíže nádoru. V onkologii se nazývá alarm nebo watchdog.

Izraelská medicína je známá svou dynamikou a efektivitou. Do každodenní praxe se aktivně zavádí nový vývoj přímo z laboratoří. V onkologické praxi se izraelská medicína přikládá včasné diagnóze a okamžitému zahájení léčby klíčové, životně důležité.

Účelem různých studií je urychlit diagnostický a léčebný proces. Jedním z nových taktických kroků v diagnostice rakoviny (zejména melanomu) je technika biopsie nejbližší (sentinelové) lymfatické uzliny. Biopsie sentinelové lymfatické uzliny je klíčová pro stanovení prevalence maligního procesu v těle.

S hromaděním mnohaletých klinických zkušeností a studiem vlivu biopsie Sentinel (biopsie lymfatických uzlin) v mnoha typech nádorů - melanomu, rakovině prsu, nádorech hlavy a krku - odborníci dospěli k závěru, že takový „radikální“ přístup je pro každého nevhodný. nemocný Koncept biopsie signálních lymfatických uzlin získal univerzální přijetí a byl zaveden do standardů chirurgické léčby Evropskou organizací pro studium a léčbu rakoviny (EORTC) a americkou organizací NCCN.

Poprvé ve světě pro léčbu melanomu, tato metoda byla použita vědec D.L. Morton, zejména v případech, kdy odtok lymfy z pacientů šel v různých směrech. O něco později holandský vědec, profesor D.P.V. Van der Wien navrhl použít pro stejné účely lymfoscintigrafii. Tyto studie a rozsáhlé klinické zkušenosti ukázaly, že časné metastázy (mikrometastázy) s melanomem se téměř vždy dostanou do první lymfatické uzliny (signální lymfatické uzliny), do které proudění lymfy přechází z místa detekce primárního nádoru (vzdělávání, mateřská znaménka). Pokud signální lymfatická uzlina neobsahuje metastázy, pak se předpokládá, že metastázy také neovlivňují jiné lymfatické uzliny.

Anglické slovo “Sentinel” je obvykle přeloženo jako “stráž” nebo “signál”, který implikuje ochrannou roli těchto lymfatických uzlin v cestě šíření rakovinových buněk přes lidský lymfatický systém.

Metody detekce signalizačních lymfatických uzlin

K určení sentinelové lymfatické uzliny se používá injekce barviva nebo radioaktivní látky v oblasti nádoru. Dnes se ve světě medicíny používá kombinace „izotop + barvivo“. Radioizotop pomáhá detekovat signální lymfatické uzliny u 89% pacientů, modré barvivo - v 80%. Kombinace izotopů a barviva zvyšuje přesnost detekce na 96%. Ve Spojených státech, isosulfan (Lymphazurin) je používán jako barvivo, a v Izraeli a Evropě, modro-fialový kontrast je používán.

Pomocí skenování nebo angiografie se stanoví přesné umístění lymfatické uzliny a provede se minimálně invazivní chirurgie. Lymfatická tkáň je okamžitě vyšetřena na přítomnost rakovinných buněk a v krátké době je rozhodnuto o další taktice léčby:

  • Další biopsie sentinelových lymfatických uzlin
  • Odstranění zdroje nádoru

Požadavky na provedení biopsie sentinelové lymfatické uzliny

  • Postup by měl být proveden za účasti lékaře, radiologa a patologa.
  • Signální lymfatické uzliny by měly být identifikovány u více než 90% pacientů.
  • Počet případů detekce mikrometastáz v nesignálních lymfatických uzlinách by neměl překročit 5%.

Výhody biopsie sentinelové lymfatické uzliny

  • Jednoduchost a informativnost operace Sentinel. Intervence se provádí ambulantně, rychle a bezbolestně. Během několika dní dostane ošetřující lékař od patologa přesnou odpověď, která v mnoha případech umožňuje okamžitou radikální operaci.
  • Eliminace vedlejších účinků z biopsie mnohočetných lymfatických uzlin. Negativní odpověď biopsie sentinelové lymfatické uzliny eliminuje masivní biopsii jiných lymfatických uzlin.
  • Umožňuje vyhnout se komplikacím po masivní biopsii: lymfedém (otok tkáně po odstranění lymfatických uzlin, infekce, ve vzácných případech malignita), serom (akumulace lymfatické tekutiny v oblasti operace), poruchy citlivosti končetin, omezená pohyblivost.
  • Online konzultace s izraelskými lékaři
  • Genetické analýzy

Komplikace po biopsii sentinelové lymfatické uzliny

Nejnebezpečnější, i když extrémně vzácná komplikace je diagnostická chyba, kdy nádorové buňky nejsou detekovány v biopsii sentinelové lymfatické uzliny, ale jsou přítomny v jiných lymfatických uzlinách.

Kromě toho, stejně jako u jiných minimálně invazivních operací, může biopsie sentinelové lymfatické uzliny u melanomu způsobit krátkou dobu bolest, lokální edém a krvácení.

Biopsie lymfatických uzlin v Rusku

  1. Dosud nejsou v Rusku certifikovány materiály nezbytné pro biopsii sentinelové uzliny - radioaktivní prvek a barvivo. Tím je znemožněno a nezákonné provádět operaci na území Ruské federace.
  2. Nedostatek potřebného vybavení.
  3. Nedostatek zkušeností lékařů při provádění této operace.

V souvislosti s výše uvedenými faktory každoročně roste počet pacientů z Ruska s diagnózou melanomu, kteří se obrátí na léčebnou skupinu Alfa Medical Group v Izraeli.

Minimálně invazivní biopsie v diagnostice nádorových onemocnění

Primární využití postupu při diagnostice karcinomu prsu a melanomu. V současné době se však zkoumá možnost diagnostikovat rakovinu žaludku, rakovinu jícnu, rakovinu štítné žlázy, nádory hlavy a krku a rakovinu plic (nemalobuněčný karcinom plic).

Je důležité použít biopsii sentinelové lymfatické uzliny v počátečních stadiích karcinomu prsu, bez známek metastáz do axilárních lymfatických uzlin. Běžnou operací pro podezření na rakovinu prsu je odstranění lymfatických uzlin v podpaží (20-40 lymfatických uzlin) - poměrně invazivní a traumatická operace. Přesná diagnóza pomocí popsané techniky pomůže významně snížit procento komplikací, urychlit začátek léčby a procento úspěšnosti a zároveň přispět k zachování kvality života pacienta.

V diagnostice melanomu je samozřejmě poskytnuta pozitivní reakce na použití metody biopsie sentinelové lymfatické uzliny. Analýza 25240 pacientů vedla k závěru, že metoda byla úspěšná bez masivního odstranění regionálních lymfatických uzlin. V současné době je prováděna rozsáhlá studie s cílem určit účinnost odstranění regionálních lymfatických uzlin v přítomnosti rakovinných buněk v nejbližší lymfatické uzlině.

Studie bude provedena po dobu 10 let. Pacienti, kteří mají zájem o další informace nebo o biopsii sentinelové lymfatické uzliny, by měli vyplnit formulář žádosti na našich webových stránkách. Specialisté vás budou kontaktovat v následujících hodinách a poskytnou nejúplnější informace o diagnóze a léčbě.

Aktuální cenu za biopsii lymfatické uzliny můžete zjistit od našeho specialisty vyplněním formulářů zpětné vazby nebo zavoláním na výše uvedené telefonní číslo. Cena biopsie lymfatických uzlin závisí na aktuálním kurzu dolaru.

Dr. Donald L. Morton - autor operace "biopsie sentinelových lymfatických uzlin"

Dr. Donald L. Morton byl vynikající učitel, chirurg a vědec. Poté, co získal jeho vysokoškolský titul, Dr. Morton pracoval jako lékařský stáž u univerzity Kalifornie, San Francisco (UCSF), a pak se zapsal do bydliště v chirurgii. Během doby pobytu byl současně zapojen do výzkumu na National Cancer Institute (NCI), po kterém se pevně etabloval ve svém přání pokračovat ve výzkumu v této oblasti. Po ukončení svého pobytu se Dr. Morton vrátil do NCI, kde byl jako chirurg povýšen na pozici Senior Researcher of Department of Surgery and Head of Tumor Immunology Group.

V roce 1971 se stal vedoucím oddělení chirurgické onkologie na University of California v Los Angeles (UCLA). Oddělení chirurgické onkologie pod vedením Dr. Mortona (u UCLA) bylo jedním z prvních center ve Spojených státech v této specializaci a stalo se vzorem mezi podobnými útvary v jiných zdravotnických centrech. V roce 1991 Dr. Morton ukončil svou kariéru u UCLA a jako čestný profesor založil Cancer Institute. John Wayne v St. Johns Health Center v Santa Monice, kde praktikoval a zabýval se výzkumem.

Inovace Dr. Mortona ovlivnily vývoj chirurgické onkologie v mezinárodním měřítku. Vynikající práce Dr. Mortona o studiu cest lymfatického toku v primárním kožním melanomu, která začala na počátku 70. let, vedla k rozvoji lymfatické scintigrafie a biopsie sentinelových uzlin pro diagnózu metastatického melanomu (Sentinel Biopsy). Tyto inovace vedly ke změnám v chirurgické praxi a léčbě pacientů s různými typy nádorů, zejména melanomu a karcinomu prsu. Díky těmto pracím bylo velké množství pacientů ušetřeno traumatické chirurgie, aby odstranily regionální lymfatické tkáně při hledání metastatických lymfatických uzlin. Byl to náročný klinický výzkumník, proto pečlivě testoval své hypotézy v prospektivních, randomizovaných, vysoce strukturovaných klinických studiích, které mohou sloužit jako příklad.

Dr. Morton vystoupil na pozadí svých kolegů v chirurgii a medicíně. V roce 2003 mu Společnost chirurgické onkologie udělila Cenu dědictví. V roce 2008 mu americká vysoká škola chirurgů udělila prestižní ocenění Jacobson Innovation Award za vývoj biopsie sentinelové lymfatické uzliny a její aplikaci na chirurgii. Během své kariéry byl zvolen předsedou Světové federace chirurgických onkologických společností, byl zakladatelem a prezidentem Mezinárodní společnosti strážních jednotek a působil jako prezident Společnosti chirurgické onkologie.

Biopsie sentinelové lymfatické uzliny (seninel)

Aby bylo možné předepsat účinnou léčbu rakoviny a určit rozsah chirurgického zákroku, je důležité, aby lékař pochopil, jak se maligní nádor šíří po celém těle. Často se rakovinné buňky šíří lymfatickým systémem.

Lymfatické cévy jsou přítomny ve všech orgánech. Sbírají extracelulární tekutinu, která proniká do tkáně z malých krevních cév - kapilár. V lymfatických cévách se extracelulární tekutina mění v lymfu a proudí do lymfatických uzlin. Tyto imunitní orgány, rozptýlené po celém těle, obsahují lymfocyty, které jsou schopny rozpoznat cizí částice a v případě potřeby vyvolat imunitní reakci. V některých místech, například v krku, podpaží, tříslech, jsou klastry (skupiny) lymfatických uzlin. Nakonec se lymfatická tkáň dostane do žilního lůžka.

Jakmile jsou v lymfatických cévách, společně s extracelulární tekutinou, budou rakovinné buňky nejprve umístěny v nejbližší lymfatické uzlině. Lékaři onkologové říkají takové stráže lymfatických uzlin. Někdy je jen jeden ochranný uzel a někdy je jich několik.

V jakých případech se provádí seninální biopsie?

Nejčastěji se pro melanom a rakovinu prsu používá biopsie sentinelové lymfatické uzliny nebo biopsie seninelu. Někdy se používá pro zhoubné nádory plic, střev, štítné žlázy, žaludku, hlavy a krku.

Příprava postupu

Sentinelová biopsie může být prováděna jako nezávislá procedura nebo přímo během operace k odstranění nádoru.

Stejně jako před jakýmkoliv chirurgickým zákrokem nemůžete jíst ani pít nic 8 hodin před zákrokem. Sdělte svému lékaři předem, jaké léky užíváte, jaká chronická onemocnění trpíte a na které léky jste alergičtí.

Jak se provádí biopsie sentinelové lymfatické uzliny?

Postup se provádí v anestezii. Lékař musí především pochopit, kde se nachází sentinelová lymfatická uzlina. Může být detekován jedním ze dvou způsobů:

  • S pomocí speciálního barviva. Bezprostředně před zákrokem aplikuje lékař vedle nádoru speciální roztok modré barvy. Vstupuje do lymfatických cév a spolu s lymfou vstupuje do nejbližší lymfatické uzliny, což způsobuje, že získá jasně modrou barvu a stane se viditelnou.
  • Pomocí detektoru gama. Několik hodin před zákrokem lékař zavádí vedle nádoru bezpečný lék. Stejně jako barvivo proniká lymfatickými cévami a sentinelovým uzlem. Během operace lékař detekuje lymfatické uzliny malým přístrojem - detektorem gama.

Chirurg odstraní všechny detekované sentinelové lymfatické uzliny a odešle je do laboratoře k vyšetření pod mikroskopem. Výsledek studie lze získat přímo během operace. To pomáhá lékaři pochopit, zda odstranit regionální lymfatické uzliny, nebo to může být omezeno pouze na odstranění nádoru.

Jak se bude další léčba měnit v závislosti na výsledku?

Pokud chirurg neví jistě, zda se rakovinné buňky rozšířily do blízkých (regionálních) lymfatických uzlin, bez Sentinel-biopsie, bude znovu zajištěn a odstraněn spolu s nádorem. Z tohoto důvodu bude operace obtížnější, traumatická. Kvůli zhoršené lymfatické drenáži se zvyšuje riziko lymfedému, edému.

Biopsie sentinelové lymfatické uzliny pomáhá zlepšit přesnost diagnózy a odstranit regionální lymfatické uzliny pouze v případech, kdy je to opravdu nutné, pokud je spolehlivě známo, že mají rakovinné buňky.

Pokud byly v průběhu biopsie seninelu detekovány rakovinné buňky, je pravděpodobné, že se rozšířily nejen do lymfatických uzlin, ale i do dalších orgánů. Tyto informace pomáhají lékaři přesněji určit stadium nádoru, správně naplánovat vyšetření a léčbu.

Může Sentinel Biopsie způsobit komplikace?

Sentinelová biopsie nemá žádné specifické komplikace. Jako po jakékoli operaci může bolest a otok v oblasti zákroku po ní rušit. Pooperační rána může krvácet nebo hnisat. To se stává jen zřídka.

U některých pacientů může dojít k alergické reakci na barvivo. Velmi vzácně, pokud se odstraní mnoho lymfatických uzlin, vyvíjí se lymfedém - edém. Ve většině případů naopak Sentinel-biopsie pomáhá předcházet lymfedému - po neodůvodněném odstranění regionálních lymfatických uzlin je riziko této komplikace mnohem vyšší.

Navzdory skutečnosti, že Sentinel-biopsie je vysoce přesná, mohou být získány falešně negativní výsledky. Rakovinové buňky nejsou ve vzorku detekovány, ale ve skutečnosti již pronikly do lymfatického systému.

Na evropské klinice jsou aplikovány moderní diagnostické metody, které pomáhají vybrat optimální množství operací a správně, v souladu se stádiem a individuálními charakteristikami nádoru, vypracovat léčebný plán. Naším cílem je nejefektivnější, nejbezpečnější a pohodlná léčba rakoviny. Víme, jak pomoci.

Biopsie signální lymfatické uzliny pro karcinom prsu

Operace uchovávání orgánů pro rakovinu prsu

V posledních letech byla rakovina prsu stále více diagnostikována v raném stádiu, kdy nádor ještě nezačal metastazovat a lymfatické uzliny nejsou ovlivněny. U těchto pacientů je „klasické“ odstranění orgánu se všemi lymfatickými uzlinami zcela neopodstatněné a je to nadměrný, ochromující postup.

Dříve bylo obvyklou praxí odstranit všechny prsní tkáně, lymfatické uzliny a dokonce i svaly.

Díky moderním pokrokům v chirurgické onkologii vstoupily operace uchovávání orgánů do rutinní praxe, umožňující nejen zachovat orgán - žlázu, sval, ale také lymfatické uzliny zavedením metody biopsie signalizačních (sentinelových) lymfatických uzlin. Zachování axilárních lymfatických uzlin nám umožnilo vyhnout se ochromujícím komplikacím ve formě omezené pohyblivosti paže.

Tisíce pacientů se vyhnuly nadměrné chirurgické agresi a odstranění rakoviny z nich nevedlo k odstranění prsu.

Lymfatický systém prsu

Jak víte, maligní tumory mají schopnost metastazovat. Mléčná žláza je charakterizována množstvím lymfatických cév a různými způsoby možného lymfatického odtoku, který je jednou z hlavních cest šíření nádorových buněk.

Hlavním způsobem, jak zabránit výskytu sekundárních nádorů šířících se lymfatickým tokem, bylo dlouhodobě odstranění nejbližších uzlin - v podpaží pod klíční kostí pod lopatkou.

Jak určit, které uzly jsou ovlivněny metastázami a zda je skutečně třeba je odstranit? V samotném axilu mohou být od 14 do 45 let.

Podstata bioptické techniky signalizující lymfatické uzliny

Biopsie signálních lymfatických uzlin je jednou z moderních metod včasné diagnostiky metastáz. Jeho podstatou je určit stav axilárních lymfatických uzlin, najít a provést studii sentinelové lymfatické uzliny, která je první v cestě odtoku lymfy.

Pokud v něm nejsou žádné metastázy, chybí s vysokou pravděpodobností a v celém regionálním kolektoru. V tomto případě není nutný další zásah.

Indikace a kontraindikace pro biopsii signálních uzlů

V současné době utratit BSLU:

  • pokud je u pacienta diagnostikována včasná rakovina prsu
  • nejsou žádné známky metastáz
  • objasnit stav lymfatických uzlin před systémovou léčbou

Kontraindikace pro tuto manipulaci jsou metastatické a zánětlivé karcinomy prsu.

Jak je provoz s BSLU

Technika biopsie signalizačních lymfatických uzlin je založena na aktivní akumulaci radioaktivních koloidních částic signálními lymfatickými uzlinami zavedenými do nádoru.

Před operací se zpravidla provádí lymfoscintigrafie - anatomicky určuje polohu signální lymfatické uzliny a kontroluje průchod radioizotopu.

K tomu, aby se našla sentinelová lymfatická uzlina, je do mléčné žlázy zavedeno radiofarmakum, tj. Množství částic označených radioaktivním izotopem. Injekce radioizotopu může být prováděna 2-24 hodin před operací, v praxi se obvykle provádí den předtím.

Během operace je okamžitě detekována sentinelová lymfatická uzlina a zároveň je rozhodnuto o další taktice léčby.

Značené částice se pohybují podél lymfatických cest, hromadí se v prvním uzlu podél cesty lymfatického odtoku a indikují lékařům, že se jedná o signální lymfatické uzliny. To lze vidět pomocí gama kamery, která sleduje značené částice.

Chirurg provádí odstranění tohoto místa malým řezem na kůži gama sondou, což je pro pacienta minimálně traumatické.

Odebraná tkáň se ihned převede do morfologa k vyšetření. Informace, které chirurg obdrží během operace, umožňují rozhodnout o další léčbě.

Jestliže histologie ukáže, že v lymfatické uzlině nejsou žádné metastázy, pak je rána sešitá, na těle zůstávají jen malé kosmetické jizvy.

Pokud histologické vyšetření odhalí maligní změny v lymfatických uzlinách, může být nutná prodloužená operace. Provádí se okamžitě, během jedné anestezie.

Vzdálené lymfatické uzliny jsou vždy zasílány také do rozšířené histologické studie v laboratoři, zpravidla se tyto výsledky shodují s urgentní studií.

V současné době je biopsie signálních lymfatických uzlin jednou ze základních metod diagnostiky lézí regionálních lymfatických uzlin u karcinomu prsu a je doporučena odborníky mezinárodní protinádorové unie jako standardní metoda pro stanovení rozsahu procesu u pacientů s karcinomem prsu.

Schopnost zachránit prsní žlázu a lymfatické uzliny během léčby rakoviny prsu je největším úspěchem světové klinické onkologie.

Pro objasnění povahy a rozsahu operace byste měli ve většině případů kontaktovat svého lékaře s časným karcinomem prsu.

Biopsie sentinelových lymfatických uzlin v Rusku

Melanom Biopsie sentinelových lymfatických uzlin (SLN) je rutinním diagnostickým postupem pro melanomy kůže. Prognostickou hodnotou pro výskyt mikrometastáz v regionálních lymfatických uzlinách je tloušťka tumoru podle Breslowa, jeho ulcerace, stupeň invaze podle Clarka IV-V, věk pacienta. Prognóza onemocnění závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti metastáz u SLN, a proto je toto kritérium zahrnuto do moderní klasifikace melanomu kůže. Otázka potřeby provést disekce regionální lymfatické uzliny u pacientů s mikrometastázami melanomu v lymfatických uzlinách je zatím sporná a vyžaduje další studium.

Melanom kůže je zhoubný nádor, který se vyvíjí z melanocytů a je charakterizován lymfogenními a hematogenními metastázami. Nejčastěji nemoc postupuje, postihuje lymfatické uzliny: tumory umístěné na těle, metastázují do lymfatických uzlin s frekvencí 67-87,7% a melanomy jiných míst - s frekvencí 39-46%. Vzhled hematogenních metastáz bez stadia léze lymfatického systému je relativně vzácný jev, který se vyskytuje v 8 až 10% případů.

Tendence k lymfogenním metastázám melanomu kůže vedla k diskusi o proveditelnosti profylaktického odstranění klinicky nezměněných regionálních lymfatických uzlin: na konci 19. století N. Snow navrhl, že časná excize „infikovaných“ lymfatických uzlin by zabránila následnému šíření nádoru do vnitřních orgánů a tím i podporují hojení pacientů. V tomto ohledu byla v průběhu let prováděna profylaktická regionální lymfadenektomie u pacientů s kožním melanomem. Indikací pro jeho realizaci byla tloušťka melanomu Breslowovy kůže 1 až 4 mm, protože s tloušťkou nádoru menší než 1 mm se míra přežití pacientů přiblížila 98% a tloušťka větší než 4 mm byla spojena s převažujícím vývojem vzdálených hematogenních metastáz. Zastánci profylaktické disekce lymfatických uzlin trvali na své prediktivní hodnotě, protože počet lymfatických uzlin zapojených do nádorového procesu závisel na celkovém přežití pacientů a retrospektivně prokázal zvýšení celkového 5letého přežití u pacientů podstupujících lymfatickou disekci ve srovnání s opožděnou (terapeutickou) disekcí lymfatických uzlin. Oponenti tohoto zásahu poznamenali, že v 80% případů histologové v odebraných tkáních nenalezli nádorové metastázy, tj. objem provozu překročil požadovanou hodnotu. Například podle retrospektivní analýzy, publikované v roce 1994 S. Slingluffem, bylo mezi 911 pacienty s kožním melanomem, kteří podstoupili profylaktickou lymfadenektomii, pouze 143 (15,7%) metastáz v regionálních lymfatických uzlinách bezprostředně po operaci, s u 71 (7,8%) pacientů se metastázy objevily v opožděném období. Kromě toho byla disekce regionální lymfatické uzliny doprovázena velkým počtem komplikací: lymphostázou, bolestí, parestézií a kosmetickým defektem.

Uskutečnitelnost profylaktické disekce uzlin byla diskutována po mnoho let. Řada studií v 70. až 80. letech ukázala výhodu jeho implementace, ale tyto studie byly retrospektivní a nezohledňovaly řadu prognostických faktorů. Je třeba poznamenat, že dvě studie (Duke University, 1983, a Sydney Melanoma Unit, 1985) zpočátku uváděly výhodu profylaktické disekce lymfatických uzlin pro melanom střední tloušťky, ale po 10 letech byly tyto údaje vyvráceny samotnými autory.

V 90. letech byly publikovány výsledky čtyř randomizovaných studií o účinku profylaktické disekce lymfatických uzlin na celkové přežití pacientů s melanomem kůže. Žádná z těchto studií neprokázala výhodu v tom, že to dělá. Jeden z nich (WHO-14) však prokázal zvýšení celkového přežití pacientů, kteří podstoupili profylaktickou disekce lymfatických uzlin, u kterých byly metastázy nalezeny v regionálních lymfatických uzlinách, ve srovnání s pacienty, kteří měli po nástupu klinických příznaků metastáz zpožděnou (terapeutickou) disekci regionální lymfatické uzliny. Tato data podporují tzv. Koncept biopsie sentinelové lymfatické uzliny (SLN) jako ideální metodu pro staging kožního melanomu a hypotézu o potenciálním dopadu na celkové přežití prováděním disekce regionální lymfatické uzliny u pacientů s metastázami v SLN.

Koncept SLN navrhl R.M. Cabanas v roce 1977, který po zkoumání údajů o lymfangiografii a anatomických řezech vzdálených regionálních lymfatických uzlin u 100 pacientů s rakovinou penisu navrhl existenci „lymfatického centra“, v němž se primárně provádí lymfatická drenáž z určitých částí tkáně. Metoda lymfangiografie navrhovaná R.M. Cabanas nebyl v praxi široce používán, protože byl drahý, technicky složitý a ne vždy informativní.

V roce 1977 informoval E. Holmes o úspěšném použití předoperační lymfoscintigrafie k identifikaci regionálních lymfatických uzlin u 32 pacientů s melanomem kůže. Během studie na lymfoscintigramech byla zaznamenána akumulace izotopů v jedné nebo několika lymfatických uzlinách, které se nazývaly hlídací psi. Bylo navrženo, že vzhledem k tomu, že SLN je první regionální lymfatická uzlina, která dostává lymfu z primárního nádoru, nádorové buňky do ní vstupují primárně, když se šíří lymfatickými cestami. Proto může být biopsie SLN použita k posouzení léze celého regionálního lymfocytového kolektoru.

V roce 1990, D. Morton představil první výsledky klinické studie u společnosti chirurgů a onkologů, ve kterém zvláštní lymphotropic barvivo, Isosulfan modrý náležitý, byl použit k vizualizaci SLN. Bylo zjištěno, že SLN se barvil 30 až 60 minut po podání léku po obvodu nádoru, což umožnilo použít navrhovaný způsob bezprostředně před operací. V této studii bylo zjištěno 194 SLN u 223 pacientů s melanomem kůže. Všichni pacienti po biopsii SLN podstoupili disekci regionální lymfatické uzliny: 40 pacientů (21%) mělo metastázu nádoru, zatímco 38 pacientů bylo nalezeno v SLN.

Dalším krokem bylo zavedení přenosného gama snímače pro intraoperační vyhledávání CASE, který popsal J.C. Alex ve zvířecích modelech. Klinické využití této metody bylo v roce 1994 prezentováno R. Essnerem a kol. Společnost onkologických chirurgů. Současně byla provedena předoperační lymfoscintigrafie pomocí stacionárního gama tomografu a intraoperační vyhledávání CASE pomocí přenosného gama skeneru. Důležitou výhodou metody byla schopnost určit polohu SLN přímo kůží. Kromě toho bylo možné kontrolovat lokalizaci uzlu při řezání tkání a také zajistit, že SLN byla skutečně odstraněna podle stupně akumulace radiofarmaka určeného gamma senzorem v něm.

V současné době se radiologická metoda používá k identifikaci SLN, a to jak samotných, tak v kombinaci s barvivem. Použití barviva může detekovat SLN v 82-87% případů a kombinované použití barviva a radioizotopu v 99%.

Biopsie SLN je indikována u většiny pacientů s primárním lokalizovaným melanomem kůže. Tloušťka Breslowova tumoru, ulcerace, úroveň invaze Clark IV-V, věk pacienta má prognostickou hodnotu pro výskyt nádorových metastáz v SLN.

Konkrétně, s tloušťkou melanomu 1 až 2 mm, jsou metastázy v SLN detekovány v 12-19,7%, s tloušťkou 2-4 mm - v 28-33,2% případů, as tloušťkou větší než 4 mm - v 28-44 % Je třeba poznamenat, že u pacientů s melanomem kůže je v 0,94-5,5% případů stanoveno méně než 1 mm metastáz. Faktory důležité pro porážku SLN u „tenkých“ melanomů jsou tloušťka Breslowova nádoru větší než 0,75 mm, ulcerace, úroveň invaze Clark IV-V, mladý věk pacienta, mitotický index> 0, absence lymfocytů infiltrujících nádor, mužského pohlaví a primární regresi tumoru. Podle literatury je frekvence detekce klinicky detekovatelných metastáz v "tenkých" melanomech vyšší než frekvence detekce metastáz v SLN. Tloušťka tumoru menší než 0,75 mm je tedy 2,3 a 0,94% a při tloušťce 0,75 až 1,00 mm jsou 8,6 a 5,5%.

Druhým nejdůležitějším prognostickým faktorem je ulcerace primárního nádoru. Zejména u pacientů s ulcerací melanomu jsou mikrometastázy v SLN detekovány ve 30-35% případů. Úroveň invaze Clark v průběhu let byla považována za nezávislý prognostický faktor. Řada studií ukázala, že při IV-V úrovni invaze podle Clarka dochází k poškození CASE u 20-25% pacientů.

Důležitým prognostickým faktorem pro rozvoj regionálních metastáz je věk pacienta. Je zajímavé, že zvýšení věku je charakterizováno snížením četnosti lézí regionálních lymfatických uzlin a zvýšením četnosti poškození vnitřních orgánů a je spojeno s horší prognózou celkového přežití. U pacientů starších 50 let je tedy četnost lézí regionálních lymfatických uzlin, včetně významně snížena ve srovnání s pacienty mladého věku, což zvyšuje riziko vzdálených metastáz.

Některé publikace navíc ukázaly, že mitotický index> 0, nepřítomnost lymfocytů infiltrujících nádor, mužské pohlaví a regrese primárního nádoru také zvyšují riziko vzniku metastáz v SLN.

Údaje z těchto studií jsou však často protichůdné. Například S.C. Rajek, který studoval data 910 pacientů podstupujících biopsii SLN, se domnívá, že prognostický význam má tloušťka Breslowova nádoru, mladý věk, angiolymfatická invaze, mitotický index a lokalizace tumoru v trupu a dolních končetinách. Zároveň L.L. Kruper, na základě údajů ze studie s 628 pacienty, zaznamenává prognostickou hodnotu pouze tloušťky Breslowova nádoru, lymfocytů infiltrujících nádor a mitotického indexu.

Četné studie provedené v tomto směru nevedly ke změně indikací pro biopsii SLN. Podle A. Cadiliho a K. Dabbs je to kvůli jejich protichůdným výsledkům, vzhledem k nedostatku standardizované histologické studie CASE, která vede k variabilitě měření a reportování na různých klinikách. Tloušťka Breslowova tumoru je v porovnání s ostatními nejobjektivnějším a nejpřesněji proveditelným postupem, takže tento ukazatel je jediný, který je v téměř všech studiích přičítán prognostickým faktorům. V tomto ohledu autoři považují za nezbytné studovat relativní prognostické faktory na každé klinice, kde je biopsie SLN rutinním postupem.

Problematika možnosti provedení biopsie SLN u pacientů po předchozí rozsáhlé excizi nádoru byla doposud aktivně diskutována. Většina onkologů doporučuje provést lymfoscintigrafii před rozsáhlou disekcí nádoru, aby se zabránilo zhoršené lymfatické drenáži. Nicméně, D.L. Morton po retrospektivním vyhodnocení 47 pacientů, kteří podstoupili biopsii SLU po předchozí rozsáhlé excizi melanomu kůže, dospěl k závěru, že tento zákrok by mohl být použit, pokud by resekční okraj nepřesáhl 2 cm a primární nádor nebyl v „podezřelé“ oblasti odtoku lymfy. Další retrospektivní studie, která zahrnovala 142 pacientů, ukázala, že předchozí rozsáhlá exprese tumoru neovlivnila přesnost detekce SLN, pokud nebyla provedena plastická chirurgie s vytěsněnou chlopní.

Biopsie CASE s lokalizací melanomu na kůži hlavy a krku má řadu vlastností díky těsné blízkosti primárního nádoru a regionálnímu lymfoklelektorniku, velké anatomické paletě lymfatických odtokových cest a malé velikosti uzlů. Průměrný počet CASE s touto lokalizací je 3,8. Polovina CASE je určena mimo zónu nejbližšího lymfokkleklektora, jedna čtvrtina - v "neklasických" místech, včetně uzlin parathyroid, které mohou být "zakryty" injekcí radioizotopu. Kromě toho se pouze 7% uzlů obarví barvivem, zatímco přítomnost zbytků barviva v kůži je vážným kosmetickým nedostatkem, zejména na obličeji.

Technika pro provádění biopsie SLN pro melanomy kůže je poměrně jednoduchá.

V předvečer operace se provádí předoperační lymfoscintigrafie s použitím 99m Tc, který se injektuje intradermálně kolem nádoru, aby se identifikoval regionální lymfocytární systém a přibližná poloha CASE v něm. Izotopový koloid je fagocytován makrofágy v lymfatické uzlině. To ho udržuje v místě odvodnění a zabraňuje jeho dalšímu průchodu lymfatickými kanály.

Lymfocytóza se provádí ihned po injekci radiofarmaka a 2 hodiny po jeho zavedení. Dynamická lymfoscintigrafie pomáhá rozlišit pravou SLN, do které dochází k přímé lymfatické drenáži z primárního nádoru, od non-SLN, které lze nalézt. Předoperační lymfoscintigrafie také umožňuje detekci ektopických lymfatických uzlin, které se vyskytují v přibližně 5-10% případů, kdy je melanom lokalizován na kůži končetin, 30-32% případů je lokalizováno na kůži trupu a 60% s melanomem kůže hlavy a krku. Kromě toho, lymphoscintigrafiya umožňuje identifikovat pacienty, jejichž lymfatický odtok se vyskytuje ve 2 lymfocytů.

Výběr radiofarmaka je velmi důležitý. Kolom 99m Tc-síry má velikost částic od 100 do 4000 nm, což způsobuje pomalou migraci z místa injekce a ztěžuje provádění dynamické lymfoscintigrafie. 99m Tc-koloidní albumin a 99m Tc-lidský sérový albumin jsou výhodnější, protože dosahují SLN během 20 minut u 97% pacientů a zůstávají v nich po dobu 24 hodin, aniž by se dále prodlužovaly. 99m Tc-lidský sérový albumin se šíří rychleji z místa vpichu injekce a je lépe definován v lymfatických drenážních cestách, zatímco jiná radiofarmaka vydrží déle v lymfatických uzlinách a jsou vizualizována ve zpožděném období ve více lymfatických uzlinách než bezprostředně po injekci radiofarmaka.

Umístění SLN je označeno radiologem na kůži pacienta markerem. Je třeba poznamenat, že vzhledem k uvolnění pacienta během operace a jeho postavení na operačním stole se uspořádání SLN nemusí přesně shodovat se značkou na kůži. Proto musí chirurg objasnit lokalizaci uzlů na operačním sále pomocí přenosného gama skeneru.

Bezprostředně před operací se intradermálně injikuje 1,0 ml barviva pacientovi kolem primárního nádoru. Nejběžněji se používají patentová modrá V a Isosulfanová modř. Methylenová modř je považována za méně účinnou a může způsobit nekrózu měkkých tkání.

Během operace je nejprve melanóm kůže široce rozříznut a provádí se biopsie SLU.

Použití barviva a radioizotopu je optimální: senzor usnadňuje identifikaci obarveného CASE a může identifikovat CASE, které nebyly zbarveny. V současné době však není jasné, jaká je úroveň radioaktivity v sentinelové a non-CASE. Někteří výzkumníci se domnívají, že úroveň radioaktivity v SLN by měla překročit úroveň pozadí o 2 krát, jiní se domnívají, že by ji měla překročit o 10%. McMasters a kolegové představili přehled údajů získaných během studie Sunbelt Melanoma: odstranění všech namalovaných lymfatických uzlin a všech uzlů s hladinou radioaktivity vyšší než 10% bylo spojeno s 0,4% falešně pozitivními výsledky.

Vzhledem k tomu, že pouze 1% podané dávky radiofarmaka dosáhne SLN, může těsná blízkost primárního nádoru a regionálního lymfoklektoru interferovat s účinným použitím gama skeneru, i když je předem vyříznut. To platí zejména pro melanomy v hlavě a krku, kde jsou primární nádor a lymfatické uzliny umístěny v těsné blízkosti. Proto je poměrně obtížné stanovit skutečnou úroveň radioaktivity lymfatické uzliny před jejím odstraněním: ex vivo může být úroveň radioaktivity 2-3 krát vyšší než in vivo.

Po odstranění CASE je rána nutně znovu vyšetřena gama senzorem.

Biopsie SLN se vyznačuje vysokou citlivostí a specificitou. V řadě studií se citlivost metody odhaduje na 100% a specificita je 97%: pouze 1–3% pacientů s histologicky negativním SLN vyvinulo metastázy v regionálních uzlech během 2 let.

Mikrometastázy v SLN jsou podle různých autorů stanoveny v 15-26% případů. Jedna SLN se vyskytuje u 59% pacientů, dvou - ve 37%, tři - ve 3%. Průměrný počet SLN se pohybuje od 1,3 do 1,8.

Biopsie SLN je doprovázena malým počtem komplikací: tvorbou seromů / hematomů (2,3-5,5%), infekcí ran (1,1-4,6%), lymfhostází (0,6-0,7%), barvením moči a dlouhé tetování v místě injekce barviva. Alergická reakce na barvivo je zřídka pozorována.

Zprávy, že biopsie SLN způsobuje rozvoj tranzitních metastáz, nebyla potvrzena. V roce 2006 byla publikována data z prospektivní randomizované studie, která prokázala absenci biopsie BLE na vývoj tranzitních metastáz. Mezi 500 pacienty, kteří podstoupili rozsáhlou excizi nádoru, se vyvinuly tranzitní metastázy u 42 (8,4%) pacientů a u 769 pacientů, kteří podstoupili biopsii SLE, spolu s excizí kožního tumoru, byly v 54 případech zaznamenány tranzitní metastázy (7,0%). muž

Odstraněné SLN jsou obvykle zkoumány po fixaci, protože použití čerstvě zmrazených řezů je doprovázeno velkým počtem falešně negativních výsledků a část materiálu může být ztracena během procesu zmrazování. Lymfatické uzliny lze rozdělit centrální částí (metoda „mlžná“) nebo paralelními řezy s intervalem 2 mm (metoda „bochník chleba“).

Histopreparace se obarví hematoxylin-eosinem. V případě negativního výsledku se provede imunohistochemická studie s použitím melanocytárních markerů (S-100, HMB-45, Melan A). 90% melanomů je doprovázeno pozitivním barvením S-100, ale také barví neurony, melanocyty a dendritické buňky. HMB-45 je specifičtější, ale méně citlivý (70%) než S-100. Melan A se používá pro potvrzující účely. Protilátkový koktejl obsahující S-100, HMB-45, Melan A a tyrosinázu (PanMel + (Biocare Medical, USA)) má nejvyšší citlivost a specificitu, ale je to drahá a technicky složitější technika.

Význam imunohistochemické metody byl demonstrován ve studii J. Gershenwalda, do které bylo po rutinním barvení hematoxylin-eosinem zahrnuto 243 pacientů s histologicky negativním SLN. Ve 27 (11%) z nich se v opožděném období vyvinuly lokální, tranzitní, regionální a vzdálené metastázy; 10 (4,1%) vyvinulo metastázy v oblasti předchozí biopsie CASE. Revize histopreparací pomocí imunohistochemického barvení S-100 a HMB-45 ukázala přítomnost skrytých mikrometastáz v CASE těchto pacientů.

Přítomnost metastáz v SLN je důležitým prognostickým faktorem (Tabulka 1). V roce 2002 zavedla americká Společná komise pro rakovinu (AJCC) klasifikaci kožního melanomu koncept regionálních mikrometastáz (označených písmenem a) a makrometastáz (označených písmenem b). Makrometastázy jsou klinicky a / nebo radiologicky definované metastázy v regionálních lymfatických uzlinách, potvrzené histologicky po provedení terapeutické disekce lymfatických uzlin. Mikrometastázy jsou klinicky a radiologicky nezměněné lymfatické uzliny, histologicky potvrzené po provedení biopsie CASE nebo profylaktické disekce regionální lymfatické uzliny. Podle klasifikace AJCC z roku 2009 lze přítomnost mikrometastáz v lymfatických uzlinách potvrdit imunohistochemickou metodou. V této klasifikaci je mikrometasgas v 1 SLN klasifikován jako N1a, ve 2 nebo 3 uzlech - jako N 2a (tabulka 2.3).