Téma: Chronická lymfoidní a myeloidní leukémie;

Číslo přednášky 18.

Školení

Pacienti by měli být objasněni, že chronická gastritida je onemocnění, které vyžaduje aktivní terapii během období exacerbace a neléčebných intervencí k udržení dosažené remise.

Při exacerbaci chronické gastritidy je nutné dodržovat dietu s výjimkou uzených, kořenitých, smažených potravin, marinád, hub, individuálně špatně snášených potravin (mléko, zakysaná smetana, určité druhy džusů), koláče, palačinky.

Při stabilizaci se odstraní přísná dietní omezení, ale vyloučí se použití hrubých, tukových potravin a individuálně nesnesitelných potravin. S vysokou sekrecí žaludku, šetřící dietou bez sokogonnyh produktů (bohaté vývary, atd.).

S nízkou sekrecí - dietou s výjimkou produktů z čerstvého těsta, čerstvého chleba, zelí, hroznů.

Prevence Primární: zdravý životní styl, identifikace a korekce exogenních a endogenních rizikových faktorů, vyvážená strava. Sekundární: dieta, odstranění špatných návyků, provádění preventivní léčby dvakrát ročně na jaře a na podzim, s ohledem na funkci žaludku tvořící kyselinu. Pacienti s chronickou gastritidou se sekreční insuficiencí jsou v lékárně jako riziková skupina vzhledem k možnému rozvoji karcinomu žaludku.

Chronická leukémiečastější jsou chronická myeloidní leukémie, lymfocytární leukémie, myelom, erytrémie, méně často - chronická monocytární leukémie, chronická leukémie nespecifikovaného typu buněk atd.

Možné etiologické faktory, stejně jako u akutní leukémie, s chronickými jsou: ionizující záření, viry, exogenní chemikálie, imunitní deficience, dědičné predispozice.

S chronickou myeloidní leukémií granulocyty, krevní destičky a erytrocytové klíčky kostní dřeně jsou ovlivněny nádorovým procesem. Předchůdce nádoru je prekurzorová buňka myelopoézy. Tento proces se může rozšířit do jater, sleziny a v terminálním stadiu může být ovlivněna jakákoliv tkáň, kde jsou ohniska extra cerebrální hematopoézy. Příčinou chronické myeloidní leukémie - chromozomální abnormalita (přítomnost chromozomu Philadelphia v nádorových buňkách). Philadelphia chromozom je výsledkem přenosu jednoho z genů z normální polohy na chromozomu 9 do nového místa na chromozomu 22.

Klinika

V klinickém průběhu chronické myeloidní leukémie se rozlišují počáteční, rozvinuté a terminální stadia.

Počáteční fáze zjištěno náhodou ve studii krve, žádné stížnosti.

Podrobná fáze: slabost, únava, pocení, špatná chuť k jídlu, ztráta hmotnosti, horečka k subfebrilním číslům, těžkost v levé hypochondrium kvůli zvětšené slezině, játra mohou být také zvýšena. Nasazená fáze může trvat v průměru 4 roky. Při správné terapii je stav pacientů uspokojivý, zůstávají schopni pracovat, vedou normální život s ambulantním monitorováním a léčbou.

Terminál získává rysy malignity: vysoká horečka, rychle progredující vyčerpání, bolest v kostech, silná slabost, rychlé zvětšení sleziny, játra, slezina se stává hustou, zabírá celou levou polovinu břišní dutiny, způsobuje zvětšení kapsle, konstantní bolest, může dojít ke zvýšení lymfatických uzlin. Tato fáze je charakterizována výskytem a rychlým zvýšením známek potlačení normálních hematopoetických výhonků - anémie, trombocytopenie, komplikované hemoragickým syndromem, granulocytopenie, komplikované infekcí, nekrózou sliznic. Nejdůležitějším znakem chronické myeloidní leukémie v konečném stádiu je blastová krize - zvýšení obsahu blastových buněk v kostní dřeni a krvi. Současně kachexie postupuje, srdeční infarkty se objevují v játrech a slezině, horečka je vysoká a přetrvává, bolesti kostí se prohlubují, hustá ložiska sarkomu rostou v kůži a lymfatických uzlinách. Průměrná délka života pacientů v terminálním stadiu často nepřesahuje 6-12 měsíců.

Objektivní vyšetření může určit stav jater, sleziny, lymfatických uzlin. Infiltrace kůže je doprovázena zhutněním, zarudnutím.

Diagnostika Provádí se podle obecné analýzy krevní a sternální punkce.

Obecný krevní test: "nemotivovaná" neutrofilní leukocytóza (15 - 20 10 9 /l) s posunem ve vzorci na myelocyty a promyelocyty, tzv. „leukemoidní reakce“ (na rozdíl od akutní leukémie, neexistuje „leukemické selhání“), s nárůstem bazofilů a eozinofilů, pozdější hyperleukocytózou na 300-500-800 x 10 9 / s ostrým posunem doleva. V terminálním stádiu je výrazná anémie a trombocytopenie a výskyt blastových buněk označuje blastovou krizi.

V kostní dřeni trefin (myelogram) - Omlazení granulózních zárodků - výskyt myeloblastů nad 25-30% s poklesem podílu buněk jiných bakterií.

Léčba.

Režim závisí na závažnosti stavu pacienta, výživa by měla být obohacena, vysoce kalorická.

Předepisují se cytostatika: mielosan, myelobromol, hydroxymočovina. Když se proces dostane do terminálního stadia, s blastovými krizemi, používají se kombinace cytostatických léků běžně používaných k léčbě akutní leukémie: vinkristin, prednisolon, schéma VAMP, cytosar. Krevní transfúze erytrocytové hmoty, krevních destiček, protizánětlivých a obecně posilujících terapií mohou být prováděny. S významnou splenomegalií může být provedeno ozařování sleziny a splenektomie. Při použití hyperleukocytózy je leukocytopheréza snížením počtu leukemických buněk (metoda je založena na rozdílu v hmotnosti leukemických buněk ve vztahu k jiným buňkám, erytrocytům a plazmě jsou vráceny pacientovi). V některých případech se uchylují k transplantaci kostní dřeně. Fyzioterapie a ošetření jsou kontraindikovány.

Chronická lymfocytární leukémie - poškození lymfoidní tkáně lymfoidní proliferací kostní dřeně, lymfatických uzlin, jater a sleziny. Substrátem nádoru jsou zralé T-a B-lymfocyty (98% postihuje B-lymfocyty). Defektivní B-lymfocyty nejsou schopny produkovat protilátky, což vede k nedostatku produkce imunoglobulinů a oslabení imunity, autoimunitních konfliktů a infekčních komplikací. Defektní lymfocyty mají dlouhý životní cyklus, akumulují se v parenchymálních orgánech, vedou k maligním novotvarům, infekčním komplikacím, způsobují hemolytickou anémii, trombocytopenii.

Vyskytuje se dvakrát častěji u mužů, zejména po 50 letech.

Klinika

Rozdělte počáteční, rozvinuté a terminální stadia onemocnění.

Počáteční fáze. Nástup nemoci je často nemožné určit: uprostřed úplného zdraví a nedostatku nepříjemných subjektivních pocitů v krvi pacienta se v krvi nachází malá, ale postupně se zvyšující lymfocytóza. Charakteristickým příznakem onemocnění je zvýšení lymfatických uzlin. Někdy je jejich zvýšení detekováno současně se změnami v krvi, někdy později.

In etapa objevují se příznaky intoxikace - obecná slabost, únava, pocení, nízká horečka, stolice se stává nestabilní, objevuje se svědění, krvácení, kopřivka. Často je to doprovázeno snížením celkové hladiny gama globulinů, což se projevuje častými infekčními komplikacemi, zejména pneumonií. Vyvíjí se cytopenie - anémie a trombocytopenie. Tato komplikace může být spojena s výskytem autoprotilátek proti erytrocytům a destičkám nebo proti jejich předchůdcům. Játra a slezina jsou zvětšené, husté, ale ne tak velké jako u myeloidní leukémie. V lymfatických uzlinách dochází ke generalizovanému nárůstu. Tento vlnový kurz trvá až 10 let a více.

In koncová fáze všechny výše uvedené příznaky jsou dramaticky posíleny. Existují známky závažné intoxikace, pacienti jsou kachexin, výrazné dystrofické změny se objevují ve vnitřních orgánech s poruchami funkce (srdeční selhání, selhání ledvin), jsou pozorovány závažné formy hemoragického syndromu. Smrt nastává z kachexie, infekčních komplikací, anémie, rakoviny (kůže, žaludek, plíce).

Diagnóza

Objektivní vyšetření pacienta ukázalo zvýšení lymfatických uzlin. Nejčastěji začíná jednou nebo několika skupinami a pak se vztahuje i na zbytek. Na palpaci lymfatických uzlin elasticko-testovaty konzistence, ne pájené k sobě a s kůží, bezbolestné. Játra a slezina zvětšená, hustá.

Obecný krevní test. V krvi urychlená ESR, leukocytóza, zvýšení počtu lymfocytů, izolované prolymphocyty, vzácné lymfoblasty; Často mohou být zaznamenány tzv. Humprechtovy stíny, charakteristické pro chronickou lymfocytární leukémii - zničené při přípravě nátěru jádra lymfocytů. V pokročilém stádiu onemocnění může obsah krevních destiček a erytrocytů po mnoho let zůstat na normální úrovni, později se rozvine anémie a trombocytopenie.

V kostní dřeni s chronickou lymfocytární leukémií bylo zjištěno vysoké procento lymfoidních buněk, počet buněčných elementů granulocytů a erytrocytů je snížen ve srovnání s normou.

Léčba.

Režim šetrný s výjimkou duševního a fyzického přetížení. Vysoce kalorická výživa, obohacená. Je nutné se vyhnout ozařování, hypotermii, přepracování a léčbě fyzioterapeutickými metodami, posílit imunitní systém (thymalin, levamisol), užívat multivitaminové komplexy, zcela přestat kouřit a užívat alkohol.

Léčba lékem Chronická lymfocytární leukémie probíhá ve srovnání s jinými leukemiemi příznivěji a v počáteční fázi nevyžaduje intenzivní léčbu. S zhoršením celkového stavu a progresí onemocnění jsou předepsány cytostatika: leukeran, degranol, cyklofosfamid, chlorbutin. V těžkých případech, jmenování glukokortikosteroidů. V případě infekčních komplikací jsou předepsány antibiotika a gama globuliny. Z mimotělních metod se používá leukocytopheréza - odstranění leukemických krevních buněk. Při anémii a trombocytopenii jsou nezbytné krevní transfúze (transfúze červených krvinek a hmotnost krevních destiček). V případě těžké splenomegálie se provádějí autoimunitní konflikty, odstranění sleziny a radiační terapie.

Péče o leukémii.

Sestra poskytuje: provedení předepsaného režimu motoriky lékaře a dietu; větrání, křemen, mokré čištění s dezinfekcí boxovaných komor vestibulem, kde sestra před vstupem do boxu nahradí župan a boty. Poskytuje změnu sterilního spodního prádla, jasnou a včasnou realizaci schůzek lékaře, pacientů užívajících léky a kontrolu jejich vedlejších účinků, kontrolu krevního tlaku, NPV, pulsu, tělesné hmotnosti a denní diurézy, přípravu na laboratorní a instrumentální studie (punkci sternální), přípravu pacienta. krevní transfúze, účast na její realizaci. Obzvláště důležitá je péče o terminály (péče o nemocné nemocné: krmení pacientů, pomoc při fyziologických funkcích, prevence otlaků, péče o kůži a ústní dutinu, sledování a kontrola životně důležitých funkcí těla). Sestra musí při léčbě dodržovat požadavky deontologie a psychologicky podporovat pacienta. Sestra plánuje a učí příbuzné o pravidlech pohybových vzorců, výživě, péči o pleť a dalších dovednostech.

Příznaky krvácení a taktiky sestry.

Stížnosti pacientů: Obecná slabost, tinnitus. Pocení Chilliness. Nevolnost Žízeň. Závratě. Hemoptýza u plicního krvácení. Melena - s gastrointestinálním krvácením.

Kontrolní údaje: Bledá kůže a sliznice. Tachykardie. Snížený krevní tlak.

Taktika sestry:

Ø Zavolejte lékaře.

Ø Položte pacienta do vodorovné polohy.

Ø Zajistěte čerstvý vzduch.

Ø Aplikujte inhalaci kyslíku.

Připravte se na příchod lékaře:

Hemostatika: vikasol v 1 ml ampulích, kyselina aminokapronová v lahvičkách, etamzilat (dicinon) - 2 ml ampule, 10 ml chloridu vápenatého - 10 ml ampule, roztoky nahrazující plazmu - polyglukin atd.

Přesná opatření profylaxe leukémie není vyvinuta v důsledku nedostatečně studované etiologie. Sekundární profylaxe zahrnuje sledování pacienta v místě bydliště a hematologa s měsíčním monitorováním stavu krve pro korekci udržovací léčby a včasnou léčbu komplikací.

Myeloidní leukémie (myeloidní leukémie)

Myeloidní leukémie nebo myeloidní leukémie je nebezpečná rakovina hematopoetického systému, ve které jsou postiženy kmenové buňky kostní dřeně. U lidí se leukémie často nazývá "leukémie". V důsledku toho zcela přestanou plnit své funkce a rychle se množí.

V lidské kostní dřeni jsou produkovány krevní destičky, leukocyty a červené krvinky. Pokud je pacientovi diagnostikována myeloidní leukémie, pak se patologicky změněné nezralé buňky, které se v medicíně nazývají blasty, začínají zrát a rychle se množí v krvi. Úplně blokují růst normálních a zdravých krevních buněk. Po určité době se růst kostní dřeně zcela zastaví a tyto patologické buňky se dostanou do všech orgánů pomocí krevních cév.

V počátečním stádiu myeloidní leukémie dochází k významnému zvýšení počtu zralých bílých krvinek v krvi (až na 20 000 mikrogramů). Jejich hladina se postupně zvyšuje dvakrát nebo vícekrát a dosahuje 400 000 mcg. Také u tohoto onemocnění dochází ke zvýšení hladiny bazofilů v krvi, což ukazuje na závažný průběh myeloidní leukémie.

Důvody

Etiologie akutní a chronické myeloidní leukémie není dosud zcela objasněna. Ale vědci z celého světa se snaží tento problém vyřešit, takže v budoucnu bude možné zabránit rozvoji patologie.

Možné příčiny akutní a chronické myeloidní leukémie:

  • patologická změna ve struktuře kmenové buňky, která začíná mutovat a pak ji vytvořit. V medicíně se nazývají patologické klony. Tyto buňky postupně začnou padat do orgánů a systémů. Neexistuje způsob, jak je eliminovat cytotoxickými léky;
  • vystavení škodlivým chemikáliím;
  • účinky na ionizující záření lidského těla. V některých klinických situacích se může vyvinout myeloidní leukémie jako důsledek předchozí radioterapie pro léčbu jiného karcinomu (účinný způsob léčby nádorů);
  • dlouhodobé užívání cytotoxických protinádorových léčiv, jakož i některých chemoterapeutik (obvykle během léčby nádorových onemocnění). Mezi tyto léky patří Laykaran, cyklofosfamid, Sarkozolit a další;
  • negativní účinky aromatických uhlovodíků;
  • Downův syndrom;
  • některá virová onemocnění.

Etiologie vývoje akutní a chronické myeloidní leukémie je dodnes studována.

Rizikové faktory

  • vliv záření na lidské tělo;
  • věku pacienta;
  • na podlaze

Myeloidní leukémie v medicíně je rozdělena do dvou typů:

  • chronická myeloidní leukémie (nejběžnější forma);
  • akutní myeloidní leukémie.

Akutní myeloidní leukémie

Akutní myeloidní leukémie je porucha krve, při které dochází k nekontrolované reprodukci leukocytů. Plné buňky jsou nahrazeny leukemickými buňkami. Patologie je rychlá a bez adekvátní léčby může člověk zemřít během několika měsíců. Průměrná délka života pacienta závisí na stadiu, ve kterém bude detekována přítomnost patologického procesu. Proto je důležité v přítomnosti prvních příznaků myeloidní leukémie kontaktovat kvalifikovaného odborníka, který provede diagnózu (nejinformativnější je krevní test), potvrzení nebo popření diagnózy. Akutní myeloidní leukémie postihuje lidi z různých věkových skupin, ale nejčastěji postihuje osoby starší 40 let.

Symptomy akutní formy

Příznaky nemoci se zpravidla objevují téměř okamžitě. Ve velmi vzácných klinických situacích se stav pacienta postupně zhoršuje.

  • nosní krvácení;
  • hematomy, které se tvoří po celém povrchu těla (jeden z nejdůležitějších symptomů pro diagnostiku patologie);
  • hyperplastická gingivitida;
  • noční pocení;
  • ossalgie;
  • je tu dušnost i při mírné fyzické námaze;
  • člověk často onemocní infekčními chorobami;
  • bledá kůže, což naznačuje porušení krve (tento příznak je jeden z prvních);
  • tělesná hmotnost pacienta se postupně snižuje;
  • petechiální erupce jsou lokalizovány na kůži;
  • zvýšení teploty na úroveň subfebrilu.

Pokud je přítomen jeden nebo více z těchto příznaků, doporučuje se co nejdříve navštívit zdravotnické zařízení. Je důležité si uvědomit, že prognóza onemocnění, stejně jako očekávaná délka života pacienta, u něhož bylo odhaleno, závisí do značné míry na včasné diagnóze a léčbě.

Chronická myeloidní leukémie

Chronická myeloidní leukémie je maligní onemocnění, které postihuje pouze hematopoetické kmenové buňky. Genové mutace se vyskytují v nezralých myeloidních buňkách, které zase produkují červené krvinky, krevní destičky a téměř všechny typy bílých krvinek. V důsledku toho vzniká v těle abnormální gen nazývaný BCR-ABL, což je mimořádně nebezpečné. „Útočí“ na zdravé krevní buňky a převádí je na leukémii. Místo jejich lokalizace je kostní dřeň. Odtud se proudem krve šíří po celém těle a infikují životně důležité orgány. Chronická myeloidní leukémie se nevyvíjí rychle, vyznačuje se dlouhým a měřeným průtokem. Ale hlavní nebezpečí je, že bez řádné léčby se může vyvinout v akutní myeloidní leukémii, která může za pár měsíců zabít člověka.

Onemocnění ve většině klinických situací postihuje lidi z různých věkových skupin. U dětí se však vyskytuje sporadicky (výskyt je velmi vzácný).

Chronická myeloidní leukémie se vyskytuje v několika fázích:

  • chronické. Leukocytóza se postupně zvyšuje (můžete ji zjistit krevním testem). Spolu s tím se zvyšuje i úroveň granulocytů, destiček. Splenomegaly se také rozvíjí. Zpočátku může být nemoc asymptomatická. Později se u pacienta objeví únava, pocení, pocit těžkosti pod levým okrajem, vyvolaný zvýšením sleziny. Pacient se zpravidla obrací na specialistu až poté, co během menší námahy, těžkosti v epigastriu po jídle trpí dechem. Pokud je v současné době prováděno rentgenové vyšetření, pak obraz jasně ukáže, že membrána membrány je zvednuta vzhůru, levá plíce je odsunuta stranou a částečně stlačena a žaludek je také stlačován v důsledku velké velikosti sleziny. Nejhorší komplikací tohoto stavu je infarkt sleziny. Symptomy - bolest vlevo pod žebrem, vyzařující dozadu, horečka, celková intoxikace těla. V této době je slezina při palpaci velmi bolestivá. Zvyšuje se viskozita krve, což způsobuje veno-výlučné poškození jater;
  • fáze zrychlení. V této fázi se chronická myeloidní leukémie prakticky neprojevuje nebo se projevují v malém rozsahu. Stav pacienta je stabilní, někdy dochází ke zvýšení tělesné teploty. Muž se rychle unaví. Zvyšuje se hladina bílých krvinek, zvyšují se také metamyelocyty a myelocyty. Pokud provedete důkladný krevní test, pak se zobrazí blastové buňky a promyelocyty, které by normálně neměly být. Až 30% zvyšuje hladinu bazofilů. Jakmile se to stane, pacienti si začínají stěžovat na výskyt svědění kůže, pocity tepla. To vše je způsobeno zvýšením množství histaminu. Po dalších testech (jejichž výsledky jsou umístěny v historii nemoci k pozorování trendu), dávka chem. lék, který se používá k léčbě myeloidní leukémie;
  • koncová fáze. Toto stadium onemocnění začíná výskytem bolesti kloubů, silné slabosti a vzestupem teploty na vysoké počty (39-40 stupňů). Hmotnost pacienta je snížena. Charakteristickým příznakem pro tuto fázi je infarkt sleziny v důsledku jeho nadměrného zvýšení. Osoba je ve velmi špatném stavu. Vyvíjí hemoragický syndrom a blastovou krizi. Více než 50% lidí v této fázi je diagnostikováno s fibrózou kostní dřeně. Další symptomy: zvýšení periferních lymfatických uzlin, trombocytopenie (zjištěné krevními testy), normochromní anémie, postižení CNS (paréza, infiltrace nervů). Životnost pacienta zcela závisí na podpůrné lékové terapii.

Diagnostika

  • kompletní krevní obraz. S ním můžete určit úroveň všech krevních buněk. U pacientů trpících akutní nebo chronickou myeloidní leukémií vzrůstá hladina nezralých bílých buněk v krvi. Později je zaznamenán pokles počtu erytrocytů a destiček;
  • biochemický krevní test. S tím mají lékaři možnost identifikovat selhání jater a sleziny, které byly vyvolány vstupem leukemických buněk do nich;
  • biopsie a aspirace kostní dřeně. Nejvíce informativní technika. Tyto dva testy se nejčastěji provádějí současně. Vzorky kostní dřeně se odebírají z femuru (zadní strana);

Léčba

Při výběru konkrétní léčby pro tuto nemoc je nutné zvážit fázi jejího vývoje. Pokud je onemocnění zjištěno v raném stádiu, pacient je obvykle předepisován jako posilující léky a vyvážená strava bohatá na vitamíny.

Hlavní a nejúčinnější metodou léčby je léčba. Pro léčbu se používají cytostatika, jejichž cílem je zastavení růstu nádorových buněk. Aktivní je také radioterapie, transplantace kostní dřeně a krevní transfúze.

Většina způsobů léčby tohoto onemocnění způsobuje spíše závažné vedlejší účinky:

  • zánět sliznice gastrointestinálního traktu;
  • přetrvávající nevolnost a zvracení;
  • vypadávání vlasů.

Následující léky na chemoterapii se používají k léčbě onemocnění a prodloužení života pacienta:

Volba léků závisí na stadiu onemocnění a také na individuálních vlastnostech pacienta. Všechny léky jsou přísně předepsány ošetřujícím lékařem! Samočinné nastavení dávky je přísně zakázáno!

Pouze transplantace kostní dřeně může vést k úplnému uzdravení. V tomto případě však musí být kmenové buňky pacienta a dárce 100% identické.

Lympho a myeloidní leukémie

- Posun vzorce leukocytů doleva s celkovým počtem myeloblastů a promyelocytů více než 4%.

- Celkový počet blastů a promyelocytů v kostní dřeni je více než 8%.

- Ve sternálním punktu: kostní dřeň je bohatá na buněčné elementy, mnoho myelo a megakaryocytů. Červený výhonek se zúžil, bílý rozšířil. Poměr leuko / erythro dosahuje 10: 1, 20: 1 a více v důsledku zvýšení granulocytů. Počet bazofilů a eosinofilů se obvykle zvyšuje.

Nepříznivé příznaky pro předvídání přežití pacientů v chronické fázi CML jsou: t

- velikost sleziny ≥ 5 cm od okraje pobřežního oblouku;

- procento blastových buněk v krvi ≥ 3% a / nebo kostní dřeně ≥ 5%;

- hladina hemoglobinu ≤ 100 g / l;

- procento eosinofilů v krvi ≥ 4%.

Známky progrese onemocnění (fáze zrychlení)

(H. Kantarjian et al):

-zvýšení v terapii rezistentní na leukocyty;

-refrakterní anémie nebo trombocytopenie 9 / l, nesouvisející s léčbou;

-pomalé, ale stálé zvětšení sleziny v průběhu léčby (více než 10 cm);

-detekce dalších chromozomálních abnormalit (párů trizomie 8, izochromozomu 17, dalšího Ph-chromozomu);

-počet bazofilů v krvi ≥ 20%;

-přítomnost blastových buněk periferní krve a kostní dřeně až 10-29%;

-součet blastů a promyelocytů ≥ 30% v periferní krvi a / nebo kostní dřeni.

Diagnóza blastové krize je stanovena, když je v periferní krvi nebo v kostní dřeni více než 30% blastových buněk nebo když se objeví extramedulární ložiska hematopoézy (s výjimkou jater a sleziny).

Idiopatická myelofibróza (MI) (subleukemická myelosa) vyplývá z proliferace mutantního klonu pocházejícího z hematopoetických kmenových buněk, schopných diferenciace ve směru červených krvinek, granulocytů a krevních destiček. Vrchol výskytu je ve věku nad 50 let. Vedoucí klinický projev MI je splenomegalie, která je stanovena u 100% pacientů. Již za 1-2 roky onemocnění je pozorován rychlý nárůst velikosti sleziny, jejíž dolní pól je hmatatelný 10 cm nebo více pod hranou klenby. Konstantní známkou MI je normoblastóza.

Sternální punkce u MI je často neúspěšná, „suchá“ nebo dává slabý bodnutí s nízkým obsahem myelokaryocytů.

Rozhodující význam mají údaje o trepanobiopsii: hyperplazie tří výhonků myeloidní hematopoézy.

Akutní leukémie. Hlavními body diferenciální diagnózy OL a chronické fáze CML jsou: přítomnost „intermediárních forem“ v CML v leukogramu, zatímco OL je charakterizována „zrakovou“ leukémií, kromě toho v chronické fázi CML jsou blastové buňky vzácné; přítomnost eozinofilní bazofilní asociace v CML, v OL eosinofilní bazofilní disociaci; počet krevních destiček v CML je buď normální nebo zvýšený, zatímco v případě OL je trombocytopenie zaznamenána od samého počátku. V kostní dřeni má OL vysoký počet blastových buněk (> 20%), snížený počet megakaryocytů nebo jejich nepřítomnost.

Leukemoidní reakce myeloidního typu (změny v krvi, připomínající leukémii, ale ne transformující se na nádor, který je podobný). Vývoj reakcí je způsoben především infekčními a toxickými příčinami, méně výrazným "levicovým" posunem ve vzorci leukocytů, výskytem toxické granularity v neutrofilech, po zastavení hlavního procesu, který způsobil leukemoidní reakce, všechny projevy zmizí.

Volba terapie v chronickém stadiu CML.

Metody netransplantační léčby:

-Gleevec (inhibitor signálních transdukčních drah);

-a-interferon (obnovení buněčné adheze závislé na integrinu);

Transplantace kostní dřeně.

Inhibitor gleevec tyrosinkinázy (imatinib mesilát, STI 571) je nejúčinnějším lékem, který je standardem při léčbě CML. Mechanismus účinku Glivec: blokování aktivity proteinu p210-BCR-ABL-tyrosinkinázy, který hraje klíčovou roli v patogenezi CML. Molekula Glivec ve své struktuře odpovídá ATP-vazebnému místu tyrosinkinázy, která je zodpovědná za fosforylaci řady efektorových proteinů a signální transdukci v buňce. Gleevec se připojuje k tomuto aktivnímu místu místo ATP a narušuje fungování buňky, což vede k indukci apoptózy v buňkách obsahujících BCR-ABL-tyrosinkinázu a jejich smrti.

Terapeutické přístupy ve fázi zrychlení.

-Gleevec, 6-merkaptopurin, malé dávky cytosaru, metotrexát, prednison.

Terapeutická taktika v terminálním stadiu.

-Protokol "7 + 3", "7 + 3" + vepezid.

-Protokol "5 + 2" (cytosar + rubomycin nebo idarubitsin).

-SOAP (cyklofosfamid, vinkristin, cytarabin, prednison).

-Rasor (daunorubicin 45 mg / m2 za 1, 2 dny; cytarabin 100 mg / m2 jednou denně 1-5 dnů; vinkristin 2 mg i / v 1 den; dexamethason 10 mg / m2 1–5 dní uvnitř).

-COMP (cyklofosfamid, vinkristin, metotrexát, prednison).

intratekální: metotrexát, cytarabin, dexamethason.

Kritéria odpovědi pro terapii CML jsou uvedena v tabulce.

Kritéria pro odpověď na terapii CML

9 / l, normalizace vzorce

≤ 20 × 10 9 / l, jednotlivé myelocyty

20 × 10 9 / l, myelocytární posun> 3%

% Ph + - buněk v kostní dřeni

Plná molekulární odpověď - transkript BCR-ABL - nelze identifikovat. Velká molekulární odpověď (podle IRIS) je snížení hladiny BCR-ABL - transkriptu 1000 krát (tj. 3 logy nebo více) ve srovnání se standardizovanou bazální hladinou (počáteční úroveň exprese BCR-ABL před zahájením terapie), nebo Poměr BCR-ABL / ABL je menší než 0,05%.

Perspektivní přístupy k terapii.

Generování tyrosinkinázy II: nilotinib, dasatinib.

Chronická lymfocytární leukémie (CLL) je lymfoproliferativní onemocnění B-buněk, jehož morfologickým substrátem je klon lymfocytů, které mají velikost a morfologii normálního zralého lymfocytu a imunofenotyp odpovídající imunofenotypu B-lymfocytů s pozdní diferenciací.

Onemocnění se projevuje lymfatickou leukocytózou, difúzní lymfocytární proliferací v kostní dřeni, zvětšenými lymfatickými uzlinami, slezinou a játry.

V USA a Evropě má 95-98% pacientů s CLL nádor B-buněk, zatímco v asijských zemích převažuje fenotyp T-buněk.

Historie studie CLL začíná v roce 1856, kdy R. Virchow jako první spojil zvětšení lymfatických uzlin a sleziny s lymfocytózou periferní krve; v roce 1903 podrobně popsal klinický obraz W. Jurk.

CLL je nejběžnějším typem leukémie, což je onemocnění bílé rasy na západní polokouli a představuje 25-30% všech leukémií, na východní polokouli je incidence CLL nižší než 5%.

Střední věk CLL v době diagnózy je 65 let, u 10-15% pacientů je průměrný věk do 50 let.

Častěji jsou muži nemocní než ženy: 3,9 a 2,0 na 100 000 mužů a žen.

Příčina CLL je stále neznámá.

Možné etiologické příčiny:

1. Genetická složka onemocnění - CLL převažuje u příbuzných prvního stupně (rizikový faktor), vyskytuje se v příští generaci v mladším věku a zvyšuje závažnost v každé další generaci.

Specifické chromozomální abnormality v CLL nebyly detekovány. Nicméně vývoj nových technologií, jako je fluorescenční in situ hybridizace (FISH), odhaluje takové genetické abnormality, jako je trisomie 12, chromozomové aberace 14q, 11q, 17p, což je spojeno se špatným výsledkem.

2. Biologické koncepty - zvýšená exprese 90% B-CLL buněk z rodiny proteinů BCL-2 proteinů, které jsou klíčovými regulátory apoptózy, mutací genu p53 a zvýšení hladiny exprese inhibitoru cyklin-dependentní kinázy p27 korelují s progresí onemocnění a odpovědí na léčbu.

3. Velký význam má zvýšená hladina IL-8 jako faktoru spojeného se špatnou prognózou a vysokým rizikem smrti.

4. Důležitým prognostickým faktorem pro B-CLL je zvýšená exprese CD 38.

Hlavní znaky CLL - lymfatické leukocytózy, zvětšených lymfatických uzlin, sleziny a jater - jsou způsobeny růstem zralých lymfocytů, které patří do malé subpopulace lymfocytů CD 5+.

Existují dvě varianty CLL:

1) pocházející z naivních B-buněk, které neprošly stádiem mutací Vn-geny v zárodečném centru (reprodukční centrum v sekundárním folikulu B-buněk v kortikální zóně lymfatických uzlin + exprese CD38 - špatná prognóza)

2) vznikající z paměťových B-buněk, které prošly somatickou hypermutací genů Vn imunoglobulinů v zárodečném centru.

Studie využívající DNA čipové techniky ukázaly, že B-CLL buňky mají charakteristický profil genové exprese, produkt jednoho z nich je signální molekula ZAP-70, která koreluje s mutačním stavem genů Vn - variabilní oblasti těžkých řetězců imunoglobulinu (PCR, imunofluorescence, flowcytometrie) ).

Klasifikace chronické lymfocytární leukémie: počáteční stadium, rozvinutý stadium, terminální stadium.

Formy nemoci: rychle progresivní, "zmrazené"

Etapa klasifikace K. Rai.

0 - lymfocytóza: více než 15 X 10 9 / l v krvi, více než 40% v kostní dřeni. (Životnost podle počtu obyvatel);

I - lymfocytóza + lymfadenopatie (délka života 9 let);

II - lymfocytóza + zvětšení jater a / nebo sleziny, bez ohledu na zvýšení lymfatických uzlin (l / s) (délka života 6 let);

III - lymfocytóza + anémie (hemoglobin 9 / l, bez ohledu na přítomnost anémie, zvýšený počet l / y a orgánů. Medián přežití 1,5 roku).

Obsah A - Hb je vyšší než 100 g / l, krevní destičky jsou vyšší než 100 x 10 9 / l, lymfatické uzliny se zvyšují ve 1-2 oblastech (délka života jako u populace).

Stupeň B - Hb více než 100 g / l, krevní destičky nad 100x10 9 / l, zvětšené lymfatické uzliny ve 3 nebo více oblastech (střední doba přežití 7 let).

Stupeň C - Hb menší než 100 g / l, počet krevních destiček menší než 100x10 9 / ls libovolným počtem zón se zvětšenými lymfatickými uzlinami a bez ohledu na zvýšení počtu orgánů (střední doba přežití 2 roky).

CML nejčastěji začíná postupně. Obvykle jsou kompenzovaní pacienti detekováni náhodně. Stížnosti obvykle chybí. Postupem času, tam jsou stížnosti na únavu, slabost, pocení, a to zejména v horkých ročních obdobích. Žádné známky intoxikace. Oteklé lymfatické uzliny od 1,5-2 cm do 10-15 cm v průměru. Uzly jsou měkké, pohyblivé, testovatogo konzistence není svařené dohromady a okolní tkáně (nejčastěji je to cervikální, supra - a subklavické, axilární). Žádné známky intoxikace. Játra a slezina nejsou zvětšeny, někdy na okraji klenby.

U hemogram - leukocytů do 40-50 tisíc, mírná trombocytopenie, absolutní lymfocytóza po dobu nejméně 1 měsíce, Botkin-Gumprechtovy buňky, číslo nemá prognostickou hodnotu.

V kostní dřeni se zvyšuje procento lymfocytů (ne méně než 30%), může dojít ke zúžení řady granulocytů, erythroidů.

Celkové zvětšení lymfatických uzlin (obr. 1.2). Nejsou navzájem pájeny, husté, pohyblivé, bezbolestné - výjimkou jsou lymfatické uzliny umístěné v plexusech (například brachiální).

Obr. 1.2. Chronická lymfocytární leukémie: bilaterální zvětšení krčních a axilárních lymfatických uzlin. Pacient má 65 let. Hemoglobin 12,5 mg%; leukocyty 150 x 10 9 / l (lymfocyty 140 × 10 9 / l); destičky 120 × 10 9 / l (podle V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

Velikost jater a sleziny se zvyšuje v různé míře.

U těchto pacientů, opuch tváře, tinnitus, cyanóza, chrapot hlasu, křečové žíly hrudníku, radiologicky rozšiřuje lymfatické uzliny mediastina.

Kompletní krevní obraz (obr. 3): anémie, trombocytopenie, leukocytóza, absolutní lymfocytóza.

Obr. 3. Chronická lymfocytární leukémie: krevní nátěry čtyř pacientů. Lymfocyty mají tenké okraje cytoplazmy a jádra s velkými bloky chromatinu. Ve většině buněk nukleoly nejsou (podle V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

Leukocytóza (nesouvisející s infekcí) přesahuje 50x10 9 / l a roste měsíčně.

Je zde zvýšená únava, slabost, pocení, snížení výkonu, ztráta tělesné hmotnosti, objevují se cytolytické krize.

Biochemická analýza: hypoproteinémie a hypogamoglobulinémie.

U 60% pacientů je v séru a moči detekován monoklonální imunoglobulin, obvykle Ig M.

Terminál (kachektický).

Výrazné anemické, hemoragické, intoxikační syndromy, syndrom infekčních komplikací. Zvětšené lymfatické uzliny získávají hustotu kameniva, infiltrují a stlačují sousední tkáně, což způsobuje otok a bolest (růst sarkomu). Možná vývoj neuroleukémie. Může se jednat o výskyt blastů v periferní krvi, blastové krizi nebo sarkomatizaci lymfatických uzlin.

Kachexie, snížení hladiny normálních imunoglobulinů, zvýšená infekčnost.

Benigní forma (v klasifikaci WHO, 2001, neizolovaná, ale popsaná jako varianta kurzu) - charakterizovaná lymfocytózou v krvi paralelně se zvýšením počtu leukocytů, vzácně přesahujících 20-30x10 9 / l po dobu 2-3 let, pomalý růst lymfatických uzlin ( častěji postiženy krkem).

Zobecněná, (progresivní) forma nebo typická klinická varianta - změny z měsíce na měsíc rychle rostou (počet leukocytů na 100-200 x10 9 / l a hodnota l / y). První jsou obvykle zvětšené cervikální a supraclavikulární lymfatické uzliny, pak axilární. Konzistence lymfatických uzlin může být testovatoy, měkká nebo lehce elastická. Slezina je mírně zvětšená, pak její velikost roste.

Splenomegalicheskaya forma (v WHO klasifikaci, 2001, ne zvýrazněný).

V lymfatických uzlinách se nevyskytuje signifikantní zvýšení, v periferní krvi menší leukocytóza, velká hustá slezina (zabírá téměř celou levou polovinu dutiny břišní). (Obr. 4).

Vedoucí syndromy: anemické, hemoragické, infekční komplikace.

Obrázek 4. Zvětšená slezina u pacientů s CLL (vlastní pozorování).

Forma nádoru (v klasifikaci WHO 2001 není alokována) - rychlý růst a významný nárůst lymfatických uzlin (jejich konzistence je hustá) (obr. 5a, b) s nízkou leukocytózou. Hypertrofie mandlí, mírná splenomegalie. Převaha symptomů komprese orgánů v souvislosti s porážkou mediastinálních a mesenterických lymfatických uzlin. Počet leukocytů v periferní krvi, zpravidla nepřesahuje 100 tisíc, v bodovém 20-40%, ale může existovat celková léze.

Obr. 5a, b. Obr. Zvětšené cervikální lymfatické uzliny u pacienta s CLL (vlastní pozorování).

Forma kostní dřeně (v klasifikaci WHO, 2001, nepřidělená) je charakterizována nepřítomností hepatosplenomegálie, nejsou zde žádné velké lymfatické uzliny a velké množství bílých krvinek. Kurz je však těžký. Vedoucí syndrom je anemický; může být hemoragický syndrom způsobený trombocytopenií. Možné sepse, časté infekce.

Charakterizovaný rychlou progresivní pancytopenií, úplnou nebo částečnou náhradou kostní dřeně zralými lymfocyty.

Prolymfocytární forma - 15% nebo více buněk je reprezentováno pro-lymfocyty. Charakteristické jsou vysoké počty leukocytů (až 300-800 tisíc). Široce rozšířená slezina. Kurz je těžký, rychle postupující. Krevní obraz zahrnuje leukocytózu s různou závažností, neutropenií a anémií.

V průběhu času se může jedna forma CLL proměnit v jinou.

Komplikace CLL. Autoimunitní hemolytická anémie bez významného zvýšení retikulocytů a snížení počtu krevních destiček; imunitní trombocytopenie; infekční komplikace (Obr. 6,7); vývoj druhých nádorů (kůže, hrtan a rakovina plic, žaludek, močový měchýř, atd.).

Obr. 6. Chronická lymfocytární leukémie: herpes. Vyrážka na dolním rtu a kůži na čele (podle V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

Obr. 7. Chronická lymfocytární leukémie: kandidální stomatitida. Cheesy plaketu na sliznice tváře u 73-rok-starý pacient. (podle V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

Kritéria pro diagnostiku CLL.

Absolutní lymfocytóza v krvi více než 5 x 10 9 / l. Sternální punkce - nejméně 30% lymfocytů v punktátu kostní dřeně.

Imunologické potvrzení přítomnosti klonálního charakteru B lymfocytů.

Volitelná funkce je zvětšená slezina a játra.

Pomocná diagnostická funkce proliferace lymfatického tumoru - Buňky Botkin-Humprecht v krevním nátěru (leukolytické buňky jsou artefakt: nejsou v tekuté krvi, vznikají při přípravě nátěru)

Imunofenotypizace, nádorové buňky v CLL: CD - 5.19, 23.

Metoda diagnostiky diagnózy (obr. 8) je sternální punkce (lymfocyty> 30%).

Obrázek 8. Chronická lymfocytární leukémie: biopsie kostní dřeně. A. Difuzní infiltrace kostní dřeně lymfocyty (těsně sousedící buňky s malými hustými jádry). B. Infiltrace fokální kostní dřeně lymfocyty (jiný pacient). B. Intersticiální infiltrace (V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

Trepanobiopsie (difuzní lymfatická hyperplazie) a průtoková cytometrie (stanovení proteinu ZAP-70) umožňují stanovení infiltrace B-buněk a diferenciální diagnostiky lymfomů.

Žádné mutace JgVn - lymfocytové geny.

Vyjádření Zap - 70 a CD 38.

Vysoká β2 - mikroglobulin, laktátdehydrogenáza a. t

thymidin kináza, rozpustná molekula CD23.

Exprimovaná exprese BCL-2.

Chromozomální aberace - 11q, 17p.

V počáteční fázi:

- insolace, hypotermie jsou zakázány;

- analgetika, sulfonamidy, barbituráty nelze použít;

- omezení fyzické aktivity.

Začátek cytostatické terapie je řešen individuálně.

Mezi léky první linie je nejvýznamnějším místem analog purinových nukleosidů - fludarabinu (fludara) a zástupce alkylačních léků chlorambucil (chlorbutin, leukeran).

Indikace pro léčbu cytostatiky:

- přítomnost „běžných“ symptomů: únava, pocení, redukce

- anémie nebo trombocytopenie v důsledku infiltrace

leukemické buňky kostní dřeně;

- autoimunitní anémie nebo trombocytopenie;

- masivní lymfadenopatie nebo splenomegalie

- lymfocytóza více než 150 x 10 9 / l;

- zdvojnásobení absolutního počtu lymfocytů v krvi za méně než 12

- zvýšená náchylnost k bakteriální infekci;

- lymfocytóza v kostní dřeni více než 80%;

- komplexní chromozomální aberace;

- stadium nemoci: C Binet, III-IV Rai.

"Zlatý standard" pro léčbu CLL - PCT pomocí protokolu COP (cyklofosfamid + vincristin + prednison) (PCT - polychemoterapie).

Systém FCP (fludarabin + cyklofosfan + prednison).

CHOP (cyklofosfan + prednisolon + vincristin + hydroxyadriamycin nebo adriablastin).

Intervaly mezi cykly jsou 21-28 dnů, v závislosti na počtu krve.

S příznaky komprese orgánů lymfatickými uzlinami - radiační terapie.

Hmotnost erytrocytů, trombokoncentrát - podle indikací.

Při intoxikačním syndromu - plazmaferéze.

V přítomnosti infekce - antibiotická léčba co nejdříve ve vysokých terapeutických dávkách.

Hemolytické a jiné cytolytické krize jsou steroidní hormony, jejich kombinace s vinkristinem (program VAMP).

Indikace pro transplantaci kmenových hematopoetických buněk u pacientů s CLL: rychlé zdvojnásobení počtu lymfocytů, vysoká úroveň B2 - mikroglobulin; přítomnost chromozomálních aberací 11q - nebo 17p -, což má účinek při léčbě fludarabinem ne dříve než 3 cykly.

Monoklonální protilátky jsou rituximab (mabthera, anti-CD 20-AT), alemtuzumab (anti-CD52-AT), jejich kombinace s fludarabinem (chemoimunoterapie), stejně jako standardní chemoterapeutický režim CHOP (R-CHOP).

Campas (alemtuzumab) je prvním léčivem, které je humanizovanou monoklonální protilátkou, která selektivně působí na antigen CD52. Vazba Campas s antigeny CD52 na povrchu lymfocytů způsobuje smrt buněk v důsledku: aktivace systému komplementu, cytotoxicity závislé na protilátkách, indukce apoptózy.

Mnohočetný myelom (MM) - (myelom, Rustitsky-Kalera) je maligní lymfoproliferativní onemocnění charakterizované infiltrací kostní dřeně plazmatickými buňkami, přítomností monoklonálního imunoglobulinu v séru a / nebo v moči a osteolytických kostních lézích.

Povinný příznak MM - monoklonální imunoglobulinopatie.

Podle klasifikace WHO, MM označuje lymfatické tumory periferních B-buněk.

Termín "mnohočetný myelom" v roce 1873. navrhl Rustizky. Termín „Rustitsky-Kalera choroba“ byl v Evropě používán již dlouho po popisu tohoto onemocnění O. Kaklerem v roce 1889. První popis MM v naší zemi patří G.A. Alekseev (1949).

MM je 1% všech onkologických onemocnění a 10-15% všech hemoblastóz.

Frekvence MM v Evropě a Rusku se pohybuje od 3 do 5 na 100 000 obyvatel ročně, v Americe 3 až 4 na bílky a více než 10 na přistěhovalce z Afriky, v asijských zemích 2 na 100 000 obyvatel.

Nejvyšší výskyt onemocnění se vyskytuje ve věku 50-70 let, pouze 3% - mladší než 40 let. Muži a ženy onemocní s přibližně stejnou frekvencí.

Důvody vývoje MM zůstávají nejasné.

Diskutováno je několik faktorů:

-genetickou predispozici, nejpravděpodobněji spojenou s defekty v T-buněčné supresorové funkci;

-účinek chronické stimulace antigenu;

-radiační a chemické účinky;

-virové poškození genomu.

Patogenetické mechanismy MM:

MM představuje nádor, který se vyskytuje na úrovni nejstarších prekurzorů B-lymfocytů. Monoklonální skupina potomků primární transformované buňky si zachovává schopnost diferencovat na konečné stadium - plazmatické buňky vylučující imunoglobuliny.

Nádorová transformace B-lymfocytů v MM se vyskytuje v terminálním centru periferních lymfatických orgánů po somatických hypermutacích přeskupených genů imunoglobulinů a izotypovém přepínání syntézy protilátek. Následně se plazablasty a paměťové buňky, které prošly transformací nádoru, jako normální analogické buňky, vracejí do kostní dřeně, kde při interakci s prvky prostředí kostní dřeně procházejí konečným stupněm zrání na plazmatické buňky. V kostní dřeni tyto plazmatické buňky tvoří klon klonu schopný další proliferace a proliferace.

Tyto karyologické studie ukazují genomickou nestabilitu, která se projevuje kvantitativními a strukturálními změnami v chromozomech. Nejcharakterističtější kvantitativní anomálie karyotypu v MM jsou monosomie chromozomu 13 a trisomie chromozomů 3, 5, 7, 9, 11, 15 a 19.

Všechny genetické události, které určují výskyt tohoto nádoru a jeho progres, procházejí několika fázemi, které lze rozdělit do dvou velkých skupin - brzy a pozdě.

Mezi časné nebo primární případy karcinogeneze patří translokace zahrnující lokus 14q32 (transformace na mnohočetný myelom je spojena s dalšími chromozomálními abnormalitami, jako je delece dlouhého ramene chromozomu 13). Další šíření klonu nádoru poskytuje mikroprostředí kostní dřeně prostřednictvím samonosného mechanismu interakce mezi buňkami myelomu a stromálními buňkami kostní dřeně. V této fázi onemocnění jsou myelomové buňky závislé na růstových faktorech a zůstávají v kostní dřeni.

Pozdní genetické a molekulární příhody zahrnují chromozomální aberace zahrnující 8q24 (c-MYC lokus), mutace v N-a K-RAS protoonkogenech a mutaci TP53. Tyto změny vedou k proliferaci plazmatických buněk, nezávisle na stromatu kostní dřeně, s následným přechodem na terminální fázi onemocnění a rozvoj extramedulárních projevů.

Důležitou roli v procesu růstu nádoru hrají cytokiny vylučované myelomovými buňkami a stromálními prvky kostní dřeně: IL-6, IL-8, TNF-a, INF-y, IL-4.

Studuje se úloha syndekanu-1 (CD138) v patogenezi MM. S MM je detekována mutace genu pro nádorový supresor p53. Velký význam je přikládán angiogenezi nádoru. Buňky myelomu syntetizují vaskulární endoteliální růstové faktory (faktor VEGF - vaskulární endoteliální růstový faktor) a metaloproteinázy (MP), které interagují s receptory na stromálních buňkách a stimulují sekreci IL-6 a TNF-a.

Charakteristickými rysy MM jsou poškození kostní dřeně (difuzní, difuzně-fokální, méně často fokální), doprovázené kostně-destruktivními změnami (osteoporóza, osteolýza) a vývojem monoklonální imunoglobulinopatie (sérová M-složka a / nebo protein Bens-Jones (BJ) v moči).. Monoklonální imunoglobulinový syndrom - paraproteinemie.

Klinická symptomatologie MM je určena jednak poškozením kostní dřeně a kostí (myelodeprese, bolest, patologické fraktury, kostní tumory, hyperkalcémie), jednak přítomností monoklonálních Ig záplat (nefropatie, amyloidóza, polyneuropatie, syndrom zvýšené viskozity, hemostáza). a sekundární humorální imunodeficienci snížením hladin normálního Ig (opakované bakteriální infekce, syndrom deficitu protilátek). Viscerální léze jsou vzácné.

Chronická lymfocytární leukémie

Chronická lymfocytární leukémie je rakovina, která je doprovázena akumulací atypických zralých B lymfocytů v periferní krvi, játrech, slezině, lymfatických uzlinách a kostní dřeni. V počátečních stadiích se projevuje lymfocytóza a generalizovaná lymfadenopatie. S progresí chronické lymfocytární leukémie jsou pozorovány hepatomegálie a splenomegalie, anémie a trombocytopenie, projevující se slabostí, únavou, petechiálním krvácením a zvýšeným krvácením. Časté infekce jsou způsobeny sníženou imunitou. Diagnóza je stanovena na základě laboratorních testů. Léčba - chemoterapie, transplantace kostní dřeně.

Chronická lymfocytární leukémie

Chronická lymfocytární leukémie je onemocnění ze skupiny non-Hodgkinových lymfomů. V doprovodu zvýšení počtu morfologicky zralých, ale defektních B lymfocytů. Chronická lymfocytární leukémie je nejčastější formou hemoblastózy, která představuje jednu třetinu všech leukémií diagnostikovaných ve Spojených státech a evropských zemích. Muži trpí častěji než ženy. Vrchol incidence se vyskytuje ve věku 50-70 let, v tomto období je detekováno přibližně 70% z celkového počtu chronické lymfocytární leukémie.

Pacienti mladého věku trpí jen zřídka, až 40 let se první příznak onemocnění vyskytuje pouze u 10% pacientů. V uplynulých letech, odborníci si všimli nějakého “omlazení” patologie. Klinický průběh chronické lymfocytární leukémie je velmi variabilní, snad jak prodloužená nepřítomnost progrese, tak extrémně agresivní letální výsledek po 2–3 letech po diagnóze. Existuje celá řada faktorů, které mohou předvídat průběh onemocnění. Léčbu provádějí odborníci v oboru onkologie a hematologie.

Etiologie a patogeneze chronické lymfocytární leukémie

Příčiny vzniku nejsou plně pochopeny. Chronická lymfocytární leukémie je považována za jedinou leukémii s nepotvrzenou vazbou mezi vývojem onemocnění a nepříznivými faktory prostředí (ionizující záření, kontakt s karcinogenními látkami). Odborníci se domnívají, že hlavním faktorem přispívajícím k rozvoji chronické lymfocytární leukémie je genetická predispozice. Typické chromozomální mutace, které způsobují poškození onkogenů v počáteční fázi onemocnění, nebyly dosud identifikovány, ale studie potvrzují mutagenní povahu onemocnění.

Klinický obraz chronické lymfocytární leukémie je způsoben lymfocytózou. Příčinou lymfocytózy je výskyt velkého počtu morfologicky zralých, ale imunologicky defektních B-lymfocytů neschopných poskytovat humorální imunitu. Dříve se věřilo, že abnormální B-lymfocyty s chronickou lymfocytární leukémií jsou buňky s dlouhou životností a vzácně podléhají dělení. Následně byla tato teorie vyvrácena. Studie ukázaly, že se B-lymfocyty rychle množí. Každý den se v těle pacienta tvoří 0,1-1% celkového počtu abnormálních buněk. U různých pacientů jsou postiženy různé buněčné klony, takže chronickou lymfatickou leukémii lze považovat za skupinu úzce příbuzných onemocnění s běžnou etiopatogenezí a podobnými klinickými symptomy.

Při studiu buněk odhalila velkou rozmanitost. Materiál může být ovládán širokou plazmou nebo úzkými plazmatickými buňkami s mladými nebo scvrknutými jádry, téměř bezbarvou nebo jasně zbarvenou granulovanou cytoplazmou. K proliferaci abnormálních buněk dochází v pseudofolikulech - shlucích leukemických buněk umístěných v lymfatických uzlinách a kostní dřeni. Příčiny cytopenie u chronické lymfocytární leukémie jsou autoimunitní destrukce krevních krvinek a inhibice proliferace kmenových buněk v důsledku zvýšených hladin T-lymfocytů ve slezině a v periferní krvi. Navíc v přítomnosti zabíjecích vlastností mohou atypické B-lymfocyty způsobit destrukci krevních buněk.

Klasifikace chronické lymfocytární leukémie

Vzhledem k příznakům, morfologickým příznakům, rychlosti progrese a odpovědi na léčbu se rozlišují následující formy onemocnění:

  • Chronická lymfocytární leukémie s benigním průběhem. Stav pacienta zůstává po dlouhou dobu uspokojivý. Pomalu se zvyšuje počet leukocytů v krvi. Od doby diagnózy až po trvalý nárůst lymfatických uzlin může trvat několik let nebo dokonce desetiletí. Pacienti si zachovávají schopnost pracovat a obvyklý způsob života.
  • Klasická (progresivní) forma chronické lymfocytární leukémie. Leukocytóza se zvyšuje během měsíců, ne let. Tam je paralelní nárůst v lymfatických uzlinách.
  • Nádorová forma chronické lymfocytární leukémie. Charakteristickým rysem této formy je mírná leukocytóza s výrazným nárůstem lymfatických uzlin.
  • Forma chronické lymfocytární leukémie kostní dřeně. Progresivní cytopenie je detekována v nepřítomnosti zvětšených lymfatických uzlin, jater a sleziny.
  • Chronická lymfocytární leukémie se zvětšenou slezinou.
  • Chronická lymfocytární leukémie s paraproteinemií. Symptomy jedné z výše uvedených forem onemocnění jsou zaznamenány v kombinaci s monoklonální G- nebo M-gamapatií.
  • Prelimfocytová forma chronické lymfocytární leukémie. Charakteristickým rysem této formy je přítomnost lymfocytů obsahujících nukleoly v nátěrech krve a kostní dřeně, tkáňových vzorků sleziny a lymfatických uzlin.
  • Leukémie chlupatých buněk. Cytopenie a splenomegalie jsou detekovány v nepřítomnosti zvětšených lymfatických uzlin. Mikroskopické vyšetření odhalilo lymfocyty s charakteristickým "mladistvým" jádrem a "nerovnoměrnou" cytoplazmou s útesy, vroubkovanými hranami a klíčky ve formě chlupů nebo chlupů.
  • T-buněčná forma chronické lymfocytární leukémie. Je pozorován v 5% případů. V doprovodu leukemické infiltrace dermis. Obvykle postupuje rychle.

Existují tři fáze klinického stadia chronické lymfocytární leukémie: počáteční, rozvinuté klinické projevy a terminál.

Symptomy chronické lymfocytární leukémie

V počáteční fázi je patologie asymptomatická a může být detekována pouze krevními testy. V průběhu několika měsíců nebo let je u pacienta s chronickou lymfocytární leukémií detekována 40-50% lymfocytóza. Počet leukocytů se blíží horní hranici normálu. V normálním stavu nejsou periferní a viscerální lymfatické uzliny zvětšeny. Během období infekčních onemocnění mohou lymfatické uzliny dočasně vzrůst a po uzdravení opět poklesnout. První známkou progrese chronické lymfocytární leukémie je stabilní nárůst lymfatických uzlin, často v kombinaci s hepatomegalií a splenomegalií.

Nejprve jsou postiženy krční a axilární lymfatické uzliny, pak uzliny v mediastinu a abdominální oblasti, pak v tříselné oblasti. Na palpaci jsou detekovány mobilní, bezbolestné, husté elastické útvary, které nejsou přivařeny na kůži a okolní tkáně. Průměr uzlů u chronické lymfocytární leukémie se může pohybovat od 0,5 do 5 centimetrů nebo více. Velké periferní lymfatické uzliny mohou bobtnat s tvorbou viditelného kosmetického defektu. S výrazným nárůstem jaterních, slezinových a viscerálních lymfatických uzlin může docházet k kompresi vnitřních orgánů, doprovázené různými funkčními poruchami.

Pacienti s chronickou lymfocytární leukémií si stěžují na slabost, nepřiměřenou únavu a sníženou pracovní kapacitu. Krevní testy ukazují zvýšení lymfocytózy až na 80-90%. Počet erytrocytů a krevních destiček obvykle zůstává v normálním rozmezí, u některých pacientů je detekována menší trombocytopenie. V pozdějších stadiích chronické lymfocytární leukémie dochází ke snížení hmotnosti, nočnímu pocení a vzestupu teploty na subfebrilní čísla. Charakterizované poruchami imunity. Pacienti často trpí nachlazením, cystitidou a uretritidou. Existuje tendence k hnisání ran a častá tvorba vředů v podkožní tukové tkáni.

Příčinou smrti u chronické lymfocytární leukémie je často těžké infekční onemocnění. Zánět plic, doprovázený poklesem plicní tkáně a hrubým porušením ventilace. U některých pacientů se vyvine exsudativní pohrudnice, která může být komplikována rupturou nebo kompresí hrudního lymfatického kanálu. Dalším běžným projevem rozvinuté chronické lymfocytární leukémie je pásový opar, který se v závažných případech stává generalizovaným, zachycuje celý povrch kůže a někdy i sliznice. Podobné léze se mohou vyskytnout u herpes a planých neštovic.

Mezi další možné komplikace chronické lymfocytární leukémie - infiltrace pre-vezikulárního nervu, doprovázená poruchami sluchu a tinnitem. V terminálním stadiu chronické lymfocytární leukémie lze pozorovat infiltraci meningů, medul a nervových kořenů. Krevní testy ukazují trombocytopenii, hemolytickou anémii a granulocytopenii. Možná transformace chronické lymfocytární leukémie na Richterův syndrom - difuzní lymfom, který se projevuje rychlým růstem lymfatických uzlin a tvorbou ložisek mimo lymfatický systém. Přibližně 5% pacientů přežije vývoj lymfomu. V jiných případech dochází k úmrtí z infekčních komplikací, krvácení, anémie a kachexie. U některých pacientů s chronickou lymfocytární leukémií dochází k závažnému selhání ledvin v důsledku infiltrace renálního parenchymu.

Diagnóza chronické lymfocytární leukémie

V polovině případů je patologie objevena náhodně, při vyšetření na jiné nemoci nebo při rutinních vyšetřeních. Diagnóza zohledňuje stížnosti, anamnézu, objektivní vyšetřovací údaje, výsledky krevních testů a imunofenotypizaci. Diagnostickým kritériem pro chronickou lymfocytární leukémii je zvýšení počtu leukocytů v krevním testu na 5 × 109 / lv kombinaci s charakteristickými změnami imunofenotypu lymfocytů. Mikroskopické vyšetření krevního nátěru odhalí malé B-lymfocyty a Humprechtovy stíny, případně v kombinaci s atypickými nebo velkými lymfocyty. Když imunofenotypizace potvrdila přítomnost buněk s aberantním imunofenotypem a klonalitou.

Stanovení stadia chronické lymfocytární leukémie se provádí na základě klinických projevů onemocnění a výsledků objektivního vyšetření periferních lymfatických uzlin. Cytogenetické studie jsou prováděny za účelem vypracování léčebného plánu a vyhodnocení prognózy chronické lymfocytární leukémie. Pokud je podezření na Richterův syndrom, je předepsána biopsie. K určení příčin cytopenie se provádí sternální punkce kostní dřeně a následné mikroskopické vyšetření punktátu.

Léčba a prognóza chronické lymfocytární leukémie

V počátečních stadiích chronické lymfocytární leukémie se používá čekací taktika. Pacientům je předepsáno vyšetření každých 3-6 měsíců. V nepřítomnosti příznaků progrese jsou omezeny na pozorování. Indikace pro aktivní léčbu je zvýšení počtu leukocytů o polovinu nebo více během šesti měsíců. Hlavní léčbou chronické lymfocytární leukémie je chemoterapie. Nejúčinnější kombinací léčiv se obvykle stává kombinace rituximabu, cyklofosfamidu a fludarabinu.

S trvalým průběhem chronické lymfocytární leukémie se předepisují velké dávky kortikosteroidů, provádí se transplantace kostní dřeně. U starších pacientů s těžkou somatickou patologií může být obtížné použít intenzivní chemoterapii a transplantaci kostní dřeně. V takových případech provádějte monochemoterapii chlorambucilem nebo použijte tento lék v kombinaci s rituximabem. Při chronické lymfocytární leukémii s autoimunitní cytopenií je předepisován prednison. Léčba se provádí, dokud se stav pacienta nezlepší, a doba trvání léčby je nejméně 8-12 měsíců. Po neustálém zlepšování stavu pacienta je léčba ukončena. Indikace pro obnovení léčby jsou klinické a laboratorní symptomy, které indikují progresi onemocnění.

Chronická lymfocytární leukémie je považována za prakticky nevyléčitelnou dlouhodobou nemoc s relativně uspokojivou prognózou. V 15% případů byl pozorován agresivní průběh s rychlým nárůstem leukocytózy a progresí klinických symptomů. Smrt v této formě chronické lymfocytární leukémie nastane během 2-3 let. V ostatních případech dochází k pomalé progresi, průměrná délka života od doby diagnózy je 5 až 10 let. S benigním průběhem života může být několik desetiletí. Po léčbě se pozorovalo zlepšení u 40-70% pacientů s chronickou lymfocytární leukémií, ale úplné remise jsou zřídka detekovány.