Lymphokista

Pravděpodobnost výskytu lymfatických cyst po pánevní a para-aortické lymfadenektomii je přibližně 2%. Předpokládalo se, že k prevenci této komplikace je nutná ligace vzestupných lymfatických cév během lymfadenektomie.

Existují také důkazy, že použití nízkých dávek heparinu (NDG) zvyšuje lymfatickou drenáž a tvorbu lymfatických cyst. V minulosti bylo parietální peritoneum sešité po lymfadenektomii, a aby byla vyvedena veškerá lymfatická tekutina, byla v retroperitoneálním prostoru instalována drenáž. Je zřejmé, že drenáž brání rozvoji lymfatických cyst, přestože byl retroperitoneální prostor uzavřen.

V současné době většina onkologických gynekologů nezaškrtává peritoneum, což umožňuje lymfatické tekutině proudit do břišní dutiny a reabsorbovat. Retrospektivní zprávy ukazují, že při použití této strategie se frekvence tvorby lymfatických cyst nezvyšuje, ale problém jejich vzniku není zcela vyřešen.

Klinicky mohou být lymfatické cysty rozpoznány palpací oblasti iliakální fossy během břišního vyšetření. Mohou být nalezeny v tkáni boční stěny pánve. Většina lymfatických cyst je asymptomatická. Když jsou však identifikovány, měl by být přesvědčen o přítomnosti nebo nepřítomnosti obstrukce ureterů nebo žil. Pokud se ve zvětšeném močovodu hromadí tekutina, musí se vypustit cystický lymfangiom.

To obvykle provádí odborník na invazivní radiologii, který transkutánně instaluje drenáž do lymfatické cysty. Aspirační drenáž povede ke zhroucení stěn lymfatické cysty a jejich sklerózy. Nelze-li podkožní drenáž nebo není-li dosaženo úspěchu, může být proveden diagnostický zákrok a stěna lymfatické cysty může být vyříznuta, což umožní, aby lymfatická tekutina proudila do břišní dutiny.

Předpokládá se, že zavedení jímky ve tvaru písmene J do dutiny lymfatické cysty poskytne další způsoby lymfatickou drenáž. Při externí kompresi žil spojených s cystickým lymfangiomem by měl být pacient vyšetřen na přítomnost žilní trombózy. Když je detekován, antikoagulační terapie je předepsána k zastavení šíření a stabilizaci krevní sraženiny. Poté musí být lymfatická cysta vypuštěna, ale pokud je drenáž prováděna před antikoagulační terapií, může vést k venózní dekompresi a následné embolizaci trombu.
Zřídka se infikuje lymfatická cysta a vyžaduje drenáž a léčbu antibiotiky.

Lymfatické cysty se mohou také vyvíjet v oblasti třísla po inguinální femorální lymfadenektomii, prováděné jako součást chirurgického stagingu a léčby rakoviny vulvy. Můžete sledovat malé lymfatické cysty. Velké lymfatické cysty jsou však obvykle doprovázeny bolestí a lymfodémy, které vyžadují drenáž za použití uzavřené aspirační drenáže. Opakované aspirace zvyšují pravděpodobnost infekce lymfatické cysty.

Lymfocyty po operaci

Tromboembolismus plicní tepny je jedinou komplikací, která je s největší pravděpodobností fatální a může se objevit kdykoliv během celého období chirurgické léčby karcinomu děložního hrdla. To je třeba neustále pamatovat a přijmout zvláštní opatření během operace i po ní, aby se předešlo této hrozné komplikaci.

Operační období je nejnebezpečnější z hlediska tvorby krevní sraženiny v žilách dolní končetiny nebo malé pánve. Je nutné učinit opatření, která zabrání kompresi žil v dolních končetinách během operace, měli byste také pečlivě zacházet se žilkami pánve, pak budou minimalizovány procesy tvorby trombů v nich. Vzhledem k vysokému riziku hluboké žilní trombózy a plicní embolie se důrazně doporučuje používat heparin a / nebo pneumatickou kompresi nohou.

Soisson a kol. uvedlo 43 žen, které podstoupily radikální hysterektomii v raném stádiu karcinomu děložního hrdla: hmotnost každého pacienta byla o 25% vyšší než norma; normální přežití; četnost závažných komplikací u pacientů s obezitou se nelišila od výskytu u kontrolní skupiny, ale operace byly technicky složitější, trvaly déle a byly doprovázeny větší ztrátou krve.

U pacientů, kteří mají podstoupit chirurgickou léčbu invazivního karcinomu děložního hrdla, je často žádoucí uchování vaječníků, ale s tímto stadiem je spojeno mnoho problémů. Často, po pečlivém histologickém vyšetření odebraného přípravku, včetně pánevních lymfatických uzlin, se doporučuje ozáření malé pánve. Standardní poloha vaječníků v pánevní dutině povede k post-radiační insuficienci jejich funkce, proto byla vyvinuta metoda pro transpozici vaječníků za malou pánev. Je-li toto stadium provedeno během radikální hysterektomie, je možné vyšetření nové lokalizace vaječníků během pooperačního ozáření malé pánve.

Vaječníky dostanou určitou dávku záření, ale ne dost na to, aby zastavily kontinuální produkci steroidních hormonů. Mapp a další onkologičtí gynekologové varují před vzácnými případy skrytých metastáz ve vaječnících u pacientů s adenokarcinomem děložního čípku. Podle dvou velkých studií je prevalence tohoto jevu 0,6 a 1,3%. Metastázy ve vaječnících byly však častější u postmenopauzálních žen nebo u těch, u kterých byly zjištěny změny v nádorech nebo byly zjištěny léze v lymfatických uzlinách. Tyto informace mohou být užitečné pro výběr pacientů, u kterých je zachování vaječníků nepraktické.

V případech spinocelulárního karcinomu děložního čípku I a IIa jsou metastázy ve vaječnících tak vzácné, že problém jejich uchování nepředstavuje takový význam jako u adenokarcinomu. Laterální transpozice vaječníků bude diskutována níže v další části o zachování fsrility.

U 10–20% pacientů léčených radikální hysterektomií s bilaterální lymfadenektomií lze očekávat recidivu karcinomu děložního hrdla. Zdá se, že opakovaný růst nádoru pochází ze životaschopných maligních buněk, které zůstaly během operace. Relapsy mají za následek špatnou prognózu, což způsobuje, že více než 85% pacientů zemře.

Kxebs et al. uvedlo 40 žen s recidivami po radikálních chirurgických zákrocích u primárního invazivního karcinomu děložního hrdla: během prvních 12 měsíců. po operaci bylo zjištěno 58% recidiv a během prvních 2 let - 83%. Diagnóza, symptomy, klinické nálezy, terapie, prognóza, příčina smrti byly přímo závislé na lokalizaci relapsu.

Prognóza u pacientů s rekurentním karcinomem děložního čípku je slabá: v důsledku opakované léčby přežilo 5 pacientů bez známek onemocnění pouze 5 (13%) pacientů. Autoři považují radiaci za hlavní léčebnou metodu pro recidivující pánevní tumory u pacientů, kteří dříve neprovedli RT. V této studii dosáhlo pětileté přežití 25%. Z pozorovaných pacientů mělo 35% recidiv mimo pánev.

Kjebs et al. zdůraznit důležitost pozorného sledování pacientů po radikální hysterektomii s lymfadenektomií. Včasná diagnóza recidivy s centrálním umístěním v pánvi dává zřejmě nejlepší prognózu pro prodloužení života.

Hlavními komplikacemi radikální hysterektomie jsou ureterální fistuly, lymfocyty, infekce a krvácení. Všechny tyto komplikace lze předcházet a jejich frekvence se neustále snižuje. V současné době jsou ureterální fistuly vzácné (0–3%), což je vysvětleno zejména zlepšením operační techniky, například pečlivým manipulací s uretery, jakož i uchováním alternativních způsobů jejího zásobování krví.

Počet lymfokistů a infekčních komplikací byl významně snížen v důsledku retroperitoneální drenáže lymfadenektomie pomocí katétrů pro odsávání lymfy nebo selhání peritoneální pánevní tkáně. Elektrokoagulace a použití hemoclipů pomáhají zajistit pečlivou hemostázu, v důsledku čehož se snižuje frekvence pooperačního krvácení. V současnosti dostupná širokospektrální antibiotika neocenitelným způsobem přispívají k prevenci infekce ran, což významně přispívá k tvorbě píštělí, adhezí a střevních komplikací.

Předoperační pánevní RT, prováděná v plné dávce, vede k významnému nárůstu komplikací, zejména píštěle močových cest a obstrukci uretrů, způsobené fibrózou celulózy. Navíc LT také přispívá k tvorbě lymfokistu.

Abstrakt a disertace o medicíně (14.00.14) na téma: Lymfatické cysty po prodloužených operacích rakoviny děložního čípku a těla dělohy

Abstrakt disertace v medicíně na téma Lymfatické cysty po prodloužených operacích rakoviny děložního čípku a těla dělohy

Jako rukopis

Vasilij Oleinik

Lymfatické cysty po prodloužených operacích rakoviny děložního čípku a těla dělohy / kliniky, léčby, prevence /.

Specialita 14.00.14 - Onkologie

Abstrakt disertační práce pro titul kandidáta lékařských věd

Práce byla provedena ve Výzkumném ústavu onkologickém. prof. H.H. Petrov, Ministerstvo zdravotnictví a zdravotnický průmysl Ruské federace.

Školitel: Lékař lékařských věd S.Ya. Maximov

Vědecký poradce: H.H. Simonov

Oficiální oponenti: A.B. Semenovskiy Doktor lékařských věd, profesor O.N. Vlci

Vedoucí vědecká instituce: Petrohradská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání.

Obhajoba disertační práce proběhne v roce 1996

_ hodin na zasedání specializované rady K.

074,38,01. Onkologický ústav. prof. H.H. Petrova (189646, Petrohrad, Pesochny-2, Leningradskaya St., 68).

Disertaci lze nalézt v knihovně Ústavu.

Abstrakt je distribuován „^ (LLD 1996)

Vědecký tajemník specializované rady,

Doktor lékařských věd EV Demin

Relevance tématu. Chirurgická metoda je jednou z vedoucích metod v léčbě pacientů s karcinomem děložního čípku a zejména tělem dělohy, v prvním a druhém klinickém stádiu, které bylo vytvořeno před zahájením léčby. Radikální odstranění regionálních lymfatických uzlin pánve (obyčejné, vnější, vnitřní iliak a obturator) je jedním z klíčových stupňů rozšířené hysterektomie pro rakovinu děložního čípku a těla dělohy. Široké využití přímé radiopakní chromolimografie na klinice v 70. a 80. letech přispělo k úplnému odstranění regionálních lymfatických kolektorů a ke zlepšení dlouhodobých výsledků chirurgické a kombinované léčby (Bohman Ya.V., Wintergalter SF, Stengrevits AA, 1980; P., 1983, Vishnevskaya EE, 1984, Novikova LA, 1988).

V případech, kdy pacienti s rakovinou děložního čípku a tělem dělohy, jejichž primární nádor je charakterizován symbolem T1b, frekvence metastatických lézí pánevních lymfatických uzlin dosahuje 16,0-20,0% a při T2 až 30,0%. Pětiletá míra přežití závisí na radikálním odstranění regionálních lymfatických uzlin. Proto opuštění jednotlivých metastatických lymfatických kolektorů během operace významně zhoršuje prognózu, protože naděje na účinnost pooperačního ozáření v této klinické situaci jsou iluzorní, vzhledem k relativní rezistenci lymfatických metastáz karcinomu dělohy k záření (Bohman Ya.V., 1989). To vše vedlo k aplikaci metod předoperační diagnostiky regionálních metastáz, zlepšení chirurgických technik a lymfografické kontroly radikální lymfadenektomie. Zvýšení radikalismu rozšířené hysterektomie je zároveň „zakoupeno“ za cenu zvýšení četnosti komplikací lymfadenektomie - retroperitoneálních lymfatických cyst. Jeho originalita, která se objevila relativně nedávno, je komplikací, že nezávisí na chybách chirurgické techniky, ale přímo souvisí s mírou radikality operace.

I když bibliografie prací o chirurgické léčbě pacientů s děložním a děložním tělem překročila čtyřmístné číslo, existuje pouze několik publikací o retroperitoneálních lymfatických cystách (Bohman Ya.V., 1976; Vishnevskaya EE, 1980; Alpern M., Sandler M., Madrazo V., 1984), a mnoho aspektů týkajících se této závažné komplikace zůstává kontroverzní.

Účel studie. Stanovit četnost retroperitoneálních lymfatických cyst po rozšířené hysterektomii u pacientů s karcinomem děložního hrdla a dělohy, faktory ovlivňující jejich vývoj, zdůvodnit nejvhodnější přístupy k jejich diagnostice, léčbě a prevenci.

1. Určete výskyt retroperitoneálních lymfatických cyst po rozšířené hysterektomii u karcinomů děložního čípku a dělohy.

3. Zhodnotit variabilitu klinické sémiotiky lymfatických cyst, možnost jejich lokální a diferenciální diagnostiky, riziko vzniku sekundárních komplikací.

4. Určete indikace pro konzervativní a chirurgickou léčbu lymfatických cyst, racionální operační taktiku.

5. Posoudit klinickou účinnost opatření zaměřených na prevenci lymfatických cyst, včetně přísného stanovení indikací pro regionální lymfadenektomii, využití vakuové drenáže retroperitoneálních prostor a techniky opuštění „peritonizačních oken“.

6. Poskytnout praktická doporučení pro prevenci, diagnostiku a léčbu retroperitoneálních lymfatických cyst.

Vědecká novinka. V této práci poprvé:

- byla zjištěna přímá korelace mezi předoperačním ozařováním a četností vývoje lymfatických cyst;

- Bylo zjištěno, že radikální odstranění metastaticky postižených ilických skupin lymfatických uzlin s tvorbou konglomerátů a extracapsulárního růstu metastáz zvyšuje riziko pooperačních lymfatických cyst;

- odůvodněných přístupů k prevenci lymfatických cyst:

a) odmítnutí lymfadenektomie u mikroinvazivního karcinomu děložního hrdla a minimálního karcinomu endometria;

b) zajištění adekvátní vakuové drenáže retroperitoneálních oblastí po regionální lymfadenektomii;

c) vytvoření podmínek pro odtok lymfy z retroperitoneálních oblastí do volné dutiny břišní metodou "peritonizačních oken".

- Bylo zjištěno, že vývoj retroperitoneálních lymfatických cyst je nejčastější pooperační komplikací pokročilé hysterektomie pro karcinom děložního hrdla a děložního těla;

- Pro včasnou diagnózu lymfatických cyst se doporučuje bez čekání na projevy klinických symptomů a zejména sekundárních komplikací (komprese uretrů, abscesů), všichni pacienti podstoupit echografii iliakálních oblastí a močových cest ve dnech 7–9 po rozšířené hysterektomii;

- Po radikální iliakální lymfadenektomii se doporučují dva alternativní přístupy k prevenci lymfatických cyst:

b) vytvoření "peritoneálních oken" spojujících retroperitoneální prostory s volnou břišní dutinou.

Schválení práce. Disertační materiály byly prezentovány na vědeckých konferencích Výzkumného ústavu onkologického. prof. H.H. Petrov, vědecká konference porodníků a gynekologů z Baškortostánu (1995), celo-ruská konference "Nádory viscerálních lokalizací" (Tomsk, 1995) a vědecko-praktická konference věnovaná 50. výročí Petrohradského městského onkologického centra (1996).

Publikace. Na téma práce byly publikovány 4 příspěvky.

Hlavní ustanovení týkající se obrany.

1. Retroperitoneální lymfatické cysty jsou nejčastější komplikace (10,0–15,0%) rozšířené hysterektomie pro rakovinu děložního čípku a těla dělohy.

2. Riziko této komplikace se zvyšuje s použitím předoperačního dálkového ozáření a mnohonásobných metastáz v ileálních lymfatických kolektorech.

3. Použití echografického vyšetření u všech pacientů v den 7-9 po prodloužené hysterektomii umožňuje spolehlivě diagnostikovat lymfatickou cystu.

4. Alternativní způsoby prevence lymfatických cyst - vakuová drenáž retroperitoneálních oblastí nebo tvorba "peritonizačních oken" mezi retroperitoneálním prostorem a volnou břišní dutinou.

Rozsah a struktura práce. Práce je prezentována na Chu stránkách psaného textu a obsahuje úvod, 4 kapitoly, závěr, závěry, praktická doporučení a bibliografický index, včetně 129 odkazů.

tochnikov domácí a zahraniční literatura. Text obsahuje s ^ tabulky a 17 obrázků.

Obsah práce Materiály a výzkumné metody.

V první fázi studie byly analyzovány údaje o klinických a morfologických faktorech charakterizujících primární nádor a některé znaky chirurgické intervence u 1093 pacientů s karcinomy děložního hrdla a dělohy, kteří byli léčeni na Onkologickém výzkumném ústavu. prof. H.H. Petrov pro období 1980 - 1994. Jsou stanoveny nežádoucí kombinace faktorů, které zvyšují riziko - riziko lymfogenních metastáz. Patří mezi ně: věk starší 50 let, nízký stupeň diferenciace nádoru, hloubka invaze a významná lokální distribuce nádoru. Současně z celkového počtu 544 pacientů (49,8%) s karcinomem děložního čípku bylo zjištěno, že u 98 pacientů (18,0%) bylo zjištěno histologicky zjištěné metastatické léze lymfatické uzliny a z 54 9 pacientů (50,2%) s metastatickým poškozením děložního karcinomu dělohy. zjištěno u 55 pacientů (10,0%).

Nejtěžším a nejvýznamnějším stupněm chirurgické léčby rakoviny děložního čípku a dělohy je lymfadenektomie. Použití lymfografie před a po rozšířených hysterektomiích za účelem objasnění důkladnosti odstranění regionálního lymfatického aparátu bylo kontrolou radikální povahy operace. Lymfografie přispěla k nárůstu lymfadenektomie, která zase snížila četnost relapsů a zvýšené míry přežití, zároveň však způsobila rozvoj specifické komplikace - retroperitoneální lymfatické cysty, které jsou nejčastější ve struktuře komplikací po pokročilých operacích rakoviny. děložního čípku a děložního těla (tabulka 1). Předmětem této studie bylo 126 pacientů s karcinomem děložního čípku a tělem dělohy, u kterých bylo pooperační období komplikováno výskytem lymfatických cyst.

Byly provedeny klinické a morfologické srovnání faktorů charakterizujících primární nádor karcinomu děložního hrdla a dělohy a jejich nepřímý vliv na výskyt pooperačních retroperitoneálních lymfatických cyst.

Zvláštní pozornost byla věnována analýze chirurgického zákroku v objemu typické Wertheimovy operace nebo ve variantě rozšířené hysterektomie a její souvislosti s výskytem pooperačních lymfatických cyst a také

vliv dálkového ozáření na zvýšení frekvence této komplikace.

Výskyt komplikací velvyslance rozšířené hysterektomie u pacientů s karcinomem děložního čípku a tělem dělohy

Komplikace Počet pozorování%

Lymfatické cysty 126 11.5

Lymfostáza dolních končetin 64 5.9

Parametritis 61 5.6

Hnisání pooperační rány 40 3.7

Uretero-vaginální píštěl 19 1.7

Obstrukce adhezivního tenkého střeva 11 1.0

Sekundární krvácení 4 0.4

Peritonitida 3, 3

Bez komplikací 765 69,9

Celkem 1093 100, 0

V diagnostickém plánu, od souhrnu různých výzkumných metod, jako nejspolehlivější a bez použití kontraindikací, se upřednostňuje metoda ultrazvukové diagnostiky. Při ultrazvuku orgánů retroperitoneálního prostoru a malé pánve byla pozornost věnována lokalizaci lymfatické cysty, její velikosti a vzájemnému propojení se sousedními orgány.

Vyvinuté metody prevence lymfatických cyst a technika chirurgického zákroku v případě sekundárních komplikací lymfatických cyst.

Statistická přesnost klinických dat byla považována za rovnou 95,0% a byla stanovena s použitím hodnot čtverců t a CI.

Výsledky studie a jejich diskuse.

Z 54 4 radikálně operovaných pacientů s karcinomem děložního čípku se pooperační retroperitoneální lymfatické cysty vyskytly u 64 pacientů (11,8%) a 549 pacientů s rakovinou dělohy, kteří byli léčeni v objemu extruze dělohy - u 62 pacientů (11,3%). ).

Při analýze údajů o stavu lymfatických uzlin u pacientů s karcinomem děložního hrdla a dělohy komplikovaných pooperačním lymfatickým cystem bylo zjištěno, že četnost detekce metastáz se zvyšuje, když je pooperační období komplikováno výskytem lymfatických cyst (tabulka 2.3).

Pokud v celkové skupině 544 pacientů s karcinomem děložního čípku je četnost metastatických lymfatických lézí 18,0%, pak u pacientů komplikovaných lymfatickou cystou dosahuje tato frekvence 28,1% (p 89,9 10,1 100,0).

psch 78,2 21,8 100,0

8,8 + 1,3 19, 4 ± 5, 10,0 ± 1,3

Celkem 88,7 11,3 100,0

100,0 100,0 100, 0

gionické lymfatické uzliny s četností výskytu retroperitoneálních lymfatických cyst po operaci (p 50 let 39 9 23,1 ± 6,7

Stupeň diferenciace Highdiffer. 157 25 15,9 ± 2,9

Střední se liší. 340 31 9,1 ± 1,6

Nizkodffer. 47 8 17,0 ± 5,5

Forma exofytického růstu 298 31 10,4 ± 1,7

endofytické 190 21 11, 0 ± 2,3

smíšené 56 12 21, 4 ± 5,4

p 1 cm 198 22 11,1 + 2,2

p 60 let 182 18 9,9 ± 2,2

Stupeň T1 469 44 9,4 ± 1,3

před operací T2 80 18 22,5 ± 4,7

Vysoký rozdíl. 126 15 11,9 ± 2,9

Stupeň diff-Umerennodiffer. 315 28 8,9 + 1,6

Oplocení Lowdiffer. 108 19 17,6 ± 3,7

do 0,5 cm 193 35 18,1 ± 2,8

Invaze 0,6-1,0 cm 125 14 11,2 ± 2,8

> 1 cm, 231 13 5,6 ± 1,5

Stav bez metastáz 494 50 10.1 + 1.3

lymfatická jediná meta- 21 4 19, 0 ± 8,6

ki stastah uzly

Pluralitní prostor 34 8 23,5 + 7,3

Celkem 549 62 11,3 ± 1,4

cysty. V tomto aspektu a nepříznivé úloze předoperačního dálkového záření není pochyb. Co je to

faktory, které charakterizují primární nádor, jejich možný účinek je nepřímý, protože jejich kombinace určuje účinnost na lymfatické metastázy.

Data uvedená v tabulce 1 ukazují, že ve srovnání s jinými pooperačními komplikacemi jsou nejčastější lymfatické cysty. Je těžké posoudit skutečnou frekvenci této komplikace, protože v mnoha případech nezpůsobuje výrazné symptomy a nevyžaduje speciální léčbu.

Typicky, u pacientů s rozvojem pooperačních lymfatických cyst, v počátečním období zůstala tělesná teplota normální, nedošlo k žádné bolesti a krevní parametry se nezměnily. Ze 126 pacientů 90 (71,4%) tělesné teploty vůbec nezvýšilo, zbytek vykazoval zvýšení tělesné teploty nad 37,5 ° C po 8 dnech po operaci a trvalo od tří do deseti dnů nebo déle, což bylo spojeno s jinými nebo s jinými pacienty. pooperační komplikace nebo projevy sekundárních komplikací lymfatických cyst. Byly zaznamenány příznaky tupé bolestivé bolesti v podbřišku, které buď zmizely, nebo byly progresivní. Současně byl zaznamenán silný, mírně bolestivý otok v laterálních částech břicha. Lymfostáza byla kombinována s lymfatickou cystou v 19,0% případů. U některých pacientů byla zjištěna horní třetina stehna, která se pak rozšířila na střední třetinu a dolní nohu, došlo k otoku kůže pubis, inguinálních záhybů, velkých a méně často malých stydkých pysků.

Mnoho příznaků onemocnění je způsobeno kompresí orgánů sousedících s cystou. Klinicky se to projevuje častým a bolestivým močením, rozvojem urodynamických poruch.

Výskyt ostré bolesti v ileální oblasti, zvýšení tělesné teploty, změny krevních parametrů (akcelerovaná ESR, leukocytóza) v přítomnosti dlouhodobé asymptomatické lymfatické cysty často slouží jako první klinický projev její infekce a tvorby abscesů, což zase vede k ještě závažnějším komplikace.

V přítomnosti lymfatické cysty u pacientů, různé velikosti těsně elastické, sedavé, obvykle bolestivé elipsoidní infiltrát formy, která se nachází v křídle iliac. Jeho velikost je od 5 do 20 cm a více. Ze 126 pacientů s

87 (69,0%) průměr lymfatické cysty byl až 8 cm, ve zbytku přesáhl 8 cm, velké lymfatické cysty při dolním pólu jdou hluboko do pánevní dutiny, jsou mediálně přemístěny do středové linie břicha a obsazují jednu nebo druhou polovinu. V našem pozorování byla lokalizována levostranná lymfatická cysta u 59 (46,8%) pacientů, pravostranných u 43 (34,1%) pacientů, bilaterálních u 24 (19,1%) pacientů. Při vaginálním vyšetření v parametrech, v projekci iliakálních cév, odhalila těsně elastická konzistence hmotu podobnou nádoru, nehybnou a v některých případech kolísavou. Včasná diagnóza lymfatické cysty umožňuje sledovat dynamiku jejich růstu a předcházet vzniku komplikací lymfatických cyst. Ze 126 pozorování byla stanovena diagnóza lymfatické cysty 7–9 dní po operaci 43 (34, 1%) pacientů, 10–13 dní - 31 (24,6%), pro dny 14–20–30 (23,8%) ) a později než 20 dní - 22 (17,5%) pacientů.

Za účelem stanovení povahy obsahu lymfatické cysty je nejúčinnější propíchnutí. Punkce lymfatické cysty může být provedena dvěma způsoby - břišní a vaginální. Při propíchnutí lymfatické cysty malé velikosti může jehla vstoupit do břišní dutiny nebo do spodních iliakálních cév. U plných pacientů se jehla nemusí dostat do cystové kapsle. Při velkém objemu lymfatické cysty je nepraktické použít punkci k jejímu vyprázdnění.

Pro detekci lymfatických cyst doporučuje E.E. Vishnevskaya (1980) použití rentgenových metod. Pomocí přímé podřadné lymfografie může být vytvořeno přímé spojení mezi výstupními kolektory retrocruralového svazku a depotem kontrastní látky v dutině vytvořené mezi listy širokého vazu. Tuto metodu však považujeme za pracnou a ne vždy proveditelnou. Velký význam má studium urologického systému ve spojení s poruchou funkce ledvin u většiny pacientů s lymfatickými cystami. Vyjasnit stav vezikugrafie použitelné v močovém měchýři. S intravenózní pyelografií je možné identifikovat striktury ureterů, jejich vytěsnění, všechny druhy deformit nebo pyeloectasia související se zhoršeným odtokem moči. V některých případech jsou použitelné metody dvojité kontrastní pneumocystiografie a vezikografie, pneumocystiografie a vylučovací urografie a další.

Studie nás přesvědčila, že pro včasnou detekci lymfatických cyst je nejúčinnější ultrazvuková studie, která není pro pacienty zatěžující a která, pokud je indikována, je doplněna rentgenovým vyšetřením ledvin a močových cest. Použití echografie umožňuje, v nepřítomnosti kontraindikací této metody výzkumu, detekovat nejen malé objemy lymfatických cyst, ale také sledovat dynamiku jejich růstu, stejně jako vliv, který má lymfatická cysta na orgány přilehlé k ní. Přesnost závěrů o výsledcích echografie v našich studiích byla 85,5%, rozdíly se vyskytly u 14,5% pozorování (tab. B).

Echografické závěry se ukázaly jako zvláště spolehlivé. V lymfatických cystách došlo ke shodě echografických a klinických údajů v 96,4% případů.

Porovnání ultrazvukových dat s výsledky klinické studie pooperačních pacientů

Ultrazvuková data Celkový počet pacientů Palpační vyšetření, punkce

Počet 1 ± t. Počet% ± t

Lymfatická cysta 55 53 96,4 ± 2,5 2 3,6 ± 2,5

Norm nebo jiné po operačních komplikacích 21 12 57,1 + 10,8 9 42,9 + 10,8

Celkem 76 65 85, 5 11 14.5

V praxi to znamená, že po obdržení takového závěru je bezpečné říci, že existuje retroperitoneální lymfatická cysta (p<0,002).

V diferenciální diagnóze je třeba mít na paměti, že parametritida je často diagnostikována u pacientů s retroperitoneálními lymfatickými cystami, někdy je pooperační lymfatická cysta považována za recidivu nádoru v iliakálních lymfatických uzlinách a parametrické tkáni. Byly zjištěny případy, kdy byla lymfatická cysta odebrána pro retroperitoneální hematom a primární absces. Úloha správné diagnózy pooperačních lymfatických cyst je velmi velká. Jejich včasné rozpoznání eliminuje chybné použití neúčinných protizánětlivých léčiv a radiační terapie

někdy kvůli parametrickým infiltrátům nebo s podezřením na progresi nádorového procesu, který významně prodlužuje dobu detekce onemocnění a celkovou dobu léčby.

Nejnebezpečnějším na klinice lymfatických cyst je výskyt sekundárních pooperačních komplikací, které v některých případech vyžadují nouzový chirurgický zákrok. Sekundární komplikace jsou závislé na lokalizaci lymfatické cysty, její velikosti, stejně jako na včasné diagnóze lymfatických cyst a celkového stavu pacientů. Z celkového počtu 126 pozorování lymfatických cyst byly u 19 (15,1%) pacientů (s rozvojem hydronefrózy u 10 a hloupých ledvin u 3 pacientů) pozorovány symptomy komprese ureteru, u 14 pacientů bylo přidáno infekce a vznik retroperitoneálního abscesu (11, 1%), u 1 pacienta (0,8%) došlo k krvácivému krvácení. Jednoduchá a spolehlivá metoda ultrazvuku umožňuje nejen přesně diagnostikovat lymfatickou cystu a sledovat dynamiku jejího růstu, ale může být také velmi užitečná při diagnostice různých renálních lézí.

Léčba retroperitoneálních pooperačních lymfatických cyst může být konzervativní nebo chirurgická, v závislosti na velikosti lymfatických cyst a stavu přilehlých orgánů. Z celkového počtu 126 pacientů byla u 75 (59,5%) pacientů použita konzervativní metoda léčby (z toho 6 spontánně otevřela spontánní cystu), punkce lymfatické cysty byla provedena u 15 pacientů (11,9%) a chirurgický zákrok vyžadoval 36 (28,6%). ) u pacientů (23 z nich bylo dříve propíchnuto lymfatické cysty). Observační taktiky jsou použitelné pro malé (až 8 cm) asymptomaticky tekoucí lymfatické cysty, které nezpůsobují subjektivní poruchy a nevedou ke změnám v ledvinách, močovém měchýři a cévách ilia. Tyto Solo by však měly být pod dohledem lékaře až do úplného vymizení kyselých formací se současnou protizánětlivou léčbou.

Nejjednodušší způsob léčby je propíchnutí lymfatické cysty. Je důležité provést propíchnutí, dokud se konečně nevytvoří hustá fibrózní sklerotická kapsle, která nespadne poté, co byla dutina vyprázdněna, to znamená v prvních dnech po vytvoření lymfatické cysty. Punkce je však jako terapeutická metoda účinná pouze tehdy, když se vyvíjejí lymfatické cysty

měří až 8 cm v průměru. S jejich větší hodnotou v relativně krátkém čase dochází k opětovnému hromadění tekutiny, zvyšujícímu se tlaku rostoucí cysty na močovém měchýři, ureteru a pánevních žilách, což vede k zhoršené renální vylučovací funkci, dysurickým poruchám nebo výrazné limbostomii. U několika pacientů jsme po propíchnutí vložili do dutiny subklavikulární polyethylenový katétr a snažili jsme se dosáhnout vakuové drenáže, ale bez výraznějšího účinku. Pokud po 2-3 punkcích nezmizí lymfatická cysta, pak by mělo být rozhodnuto o operaci, protože i relativně malá retroperitoneální lymfatická cysta může způsobit ureterální stenózu.

Indikace pro chirurgický zákrok lze považovat za perzistující edém dolních končetin se symptomy komprese iliakálních cév, příznaky střevní obstrukce, přítomností hydro- nebo pyelonefrózy a hnisáním lymfatických cyst. V našich pozorováních byl chirurgický zákrok proveden u 36 (28,6%) ze 126 pacientů, z nichž 14 mělo infekci lymfatické cysty, 13 mělo výrazné symptomy komprese ureteru nebo začínající hydronefrózy, u 7 pacientů bylo pozorováno přetrvávající edémy dolních končetin a 2 pacienti. zvýšily se známky střevní obstrukce. Je třeba poznamenat, že u 11 ze 14 pacientů došlo k infekci obsahu lymfatické cysty na pozadí sekundárního hojení pooperační rány přední stěny břicha. Při srovnání průměru lymfatické cysty a indikací pro chirurgický výkon lze vysledovat, že s průměrem větším než 8 'cm, 25 pacientů z 39 (64,1%) podstoupilo otevření a drenáž lymfatické cysty, která je významně vyšší než průměr lymfatické cysty menší než 8 cm<0,001). Можно заключить, что при больших размерах лимфатической кисты (более 8 см) консервативное лечение, включая повторные пункции и эвакуации содержимого кисты, недостаточно эффективны. В этих случаях следует не медлить с хирургической коррекцией указанного осложнения. Ранняя диагностика - до 9 дня после радикальной операции - существенно снижает риск операции при возникновении вторичного осложнения. Частота хирургического лечения лимфатической кисты при ранней диагностике составила 13,9%, тогда как установление диагноза лимфатической кисты позже 10 дней увеличивает эту цифру до 38,7% (р<0,05). Из этого следует, что нецелесообразно ожидать клинических проявлений лимфатической кисты, а затем предпринимать

objasňující studie. Je racionálnější pro všechny pacienty v den 7–9 po hysterektomii, bez ohledu na klinické příznaky, provést ultrazvukové vyšetření malé pánve, ledvin a močových cest. Konzervativní a chirurgický způsob léčby lymfatických cyst nekonkuruje. Úspěch těchto metod závisí na platnosti indikací pro jeden z nich, správnosti a včasnosti jejich realizace.

Podstatou chirurgické péče je otevření a odvodnění cystické dutiny. Operaci odvodnění lymfatických cyst lze provést extraperitoneálním transbdominálním nebo transvaginálním přístupem. Transabdominální drenáž se provádí v poloze pacienta na zádech. Šikmý řez podél N.I.Pirogov, 5-7 cm dlouhý, podél nejvýraznějšího cystového povrchu, od středu tříselného vazu směrem k přední přední kyčelní páteři, s odchylkou 4 cm od vnitřku, je nutné řezat kůži, podkožní tkáň a aponeuróza vnějšího šikmého břišního svalu. Pak je nutné hloupě tlačit vlákna vnitřního šikmého svalu na příčnou fascii, najít cystu a přerušit ji na místě pocitu jejího třesu. Jehlu nelze vyjmout, ale použít jako ukazatel na místo řezu. Tobolka může být otevřena až poté, co se v injekční stříkačce objeví lymfa. Incize cystové kapsle se nejlépe provádí šikmo, zpočátku malá. Prst se do ní vloží, provede se revize cystové dutiny, oddělují se adheze mezi malými buňkami. Pokud je to nutné, můžete zvětšit řez směrem k záhybu. Vyprázdněnou dutinu po odstranění zbytků obsahu doporučujeme otřít suchým gázovým tamponem a ošetřit jódovou tinkturou a alkoholem. Poté je nutné vložit do dutiny cysty gumovou drenáž a gázovou podložku. Pak se provede marsupializace. Stěny cysty se sešívají hedvábnými ligaturami k pitvané aponeuróze vnějšího šikmého břišního svalu, což zabraňuje předčasnému uzavření odtoku lymfy z cystové dutiny, což zabraňuje jejímu opakování. Břišní rána, s výjimkou místa odvodnění a odstranění tamponu, by měla být sešita ve vrstvách. Lisováním drenáže lze regulovat eliminaci obsahu lymfatické cysty, jak se hromadí. Od třetího dne po operaci by měl být tampon postupně utažen a nakonec odstraněn na 7. až 8. den. V dutině cysty pro další období můžete nechat gumovou trubičku. Cysta se postupně stává prázdnou a na jejím místě zůstávají roztavené fúze, které se časem rozpouští. Ne

včasné odstranění tamponu nebo drenáže cystové dutiny pomocí pouze jedné drenážní trubice může vést k předčasné adhezi okrajů rány a re-generaci cyst. Z 36 pacientů léčených lymfatickými cystami bylo v 33 (91,7%) operováno s transabdominálním přístupem a pouze 3 (8,3%) s transvaginálním přístupem. Jak je vidět, transabdominální přístup je silně zvýhodněn. Důležitým rysem operace je, že v žádném případě bychom se neměli snažit zcela oddělit a odstranit cystovou kapsli. Faktem je, že tzv. Cystová kapsle je dobře reprezentována pouze v její horní a přední části. Zadní stěna lymfatické cysty je v podstatě reprezentována hlavními cévami pánve a dolní stěnou stěny močového měchýře. Proto pokus o odstranění celé lymfatické cysty může vést k poranění močového měchýře (jak tomu bylo u 1 pozorování) a iliakální žíly, což zastaví krvácení, ze kterého může být za specifických podmínek spojeno velké technické obtíže. Účelem operace je tedy pouze otevření, marsupializace a adekvátní odvodnění lymfatické cysty. Obecně, všichni pacienti, kteří byli léčeni konzervativně nebo operativně pro lymfatické cysty, byli propuštěni z nemocnice ve stavu klinického zotavení a jejich míra přežití se významně nelišila od pacientů, kteří nebyli komplikováni tvorbou lymfatické cysty.

Analýza faktorů ovlivňujících riziko lymfatických cyst ukazuje, že se nejčastěji vyvíjejí v případě mnohonásobných metastáz v regionálních pánevních uzlinách, ale zároveň často v mikroinvazivním karcinomu s nepřítomností lymfocytárních metastáz. V našich pozorováních splnilo 37 pacientů kritéria pro minimální karcinom endometria a mikroinvazivní karcinom děložního hrdla. Prvním směrem ke snížení četnosti pooperačních lymfatických cyst je důkladná klinická a morfologická identifikace počátečních forem rakoviny děložního čípku a dělohy (Maksimov S.Ya, 1994), šetřící metody operací, které vylučují možnost této komplikace. Na druhou stranu opuštění mnoha, i když ne rozšířených uzlů, které mohou potenciálně obsahovat metastázy, vede k rozvoji regionálních relapsů. Je zřejmé, že volba mezi dvěma nebezpečími: progresí lymfatických metastáz nebo komplikací regionální lymfadenektomie by měla dát rozhodující přednost radikální operaci. Současně s tímto principem je v některých případech možné

individualizovat lymfadenektomickou techniku. Co se týče výskytu lymfatických cyst, ve skupině pacientů bez regionálních metastáz je pozoruhodná úloha odstranění lymfatické uzliny Pirogov-Cloquet-Rosenmüller během hysterektomie. Nachází se pod třísložkovým vazem, je hranicí mezi hlubokými femorálními a vnějšími iliakálními skupinami a hraje důležitou roli v toku lymfy z dolních končetin. Izolované metastázy rakoviny děložního čípku a těla dělohy se nikdy nevyskytují v tomto uzlu (pouze retrográdně, s blokem překrývajících se kolektorů iliaku). Z 85 pacientů s absencí lymfocytárních metastáz se po operaci vyvinuly lymfatické cysty u 10 (11,8%) au 9 z nich byly do bloku tkáně odstraněny uzliny Pirogov-Cloquet-Rosenmuller. Později jsme dospěli k závěru, že pokud se během operace objeví iliakální skupiny lymfatických uzlin jako negativní (v některých případech lze pochybnosti vyřešit urgentním histologickým vyšetřením), pak bychom se měli vyvarovat odstranění uzlů umístěných pod třísložkovým vazem. S takovou taktikou (následujících 82 pozorování s negativními histologickými daty vzdálených lymfatických uzlin) byl vývoj lymfatických cyst pozorován pouze ve 2 pozorováních (2,4%). Volba adekvátního množství lymfadenektomie, aniž by se vzdala touhy po radikální operaci, může v některých případech zabránit rozvoji lymfatické cysty.

Studie patogeneze těchto závažných komplikací a posouzení podmínek vedoucích k jejich vzniku umožnily prokázat, že prevence lymfatických cyst by měla být omezena především na rozsáhlou drenáž retroperitoneálních prostor. Odvodnění zajišťuje odtok rány, který se v prvních 5-10 dnech po operaci obvykle hromadí ve významných množstvích podél pitvaných lymfatických cév a uzlin. Vakuovou drenáž lze použít k prevenci pooperačních lymfatických cyst. Ten se provádí umístěním dvou polyethylenových trubek do prostoru zabru-pneumatik po dobu 2-3 dnů. Zkumavky jsou vyvedeny přes vaginu a fixovány katgutovými ligaturami umístěnými na bočních stěnách pochvy. Přístroj Bobrov nebo polyethylenové zařízení pro aktivní odsávání tekutiny z rány je připojeno ke zkumavkám. Během specifikované doby se 150 až 450 ml serózní hemoragické tekutiny odsává do kanalizace. Při vysávání je nežádoucí

drenáž je skutečnost, že jak tlak vytvořený přístrojem klesá, nové lymfatické části aktivně vstupují do uzavřené dutiny v retroperitoneálním prostoru ze zkřížených lymfatických cév. Kromě toho trubky na jedné straně rozdělují povrchy rány a podporují existenci dutiny, na druhé straně se na tkáň působí mechanickým podrážděním tkáně a tím se zvyšuje sekrece. V poslední době se pro prevenci lymfatických cyst používá metoda částečného šití dutiny vytvořené v místě excize oběhové tkáně a iliakálních lymfatických kolektorů. K tomuto účelu se před peritonealizací listy širokých vazů prošívají jednotlivými katgutovými stehy po celé jejich délce k tzv. NeorBoazu. Fixace peritoneum umožňuje významně omezit velikost dutiny v retroperitoneálním prostoru a tím eliminovat jeden z faktorů přispívajících k výskytu lymfatických cyst. Základem této metody prevence lymfatických cyst je odmítnutí hluché peritonizace a opuštění „peritonizačních oken“ na obou stranách. V důsledku toho jsou retroperitoneální prostory v projekci regionální lymfadenektomie spojeny s volnou břišní dutinou a lymfa je absorbována parietálním peritoneem. V procesu aplikace této jednoduché metody jsou odhaleny dvě kontraindikace: absence konglomerátů metastatických lymfatických uzlin (aby se zabránilo infekci dutiny břišní) a vadná hemostáza, při které tvorba vakua v zóně lymfadenektomie zastaví krvácení. Tabulka 7 uvádí údaje o výskytu pooperačních lymfatických cyst ve srovnání s opatřeními k jejich prevenci.

Srovnání preventivních opatření u pacientů s karcinomem děložního čípku a tělem dělohy a výskyt pooperační retroperitoneální t

Profylaktický není komplikovaný komplikovaný Lim - Total

Lymfatické komplikace v operačním výkonu pánevních orgánů u žen, jejich prevence a léčba

Lymfatické komplikace v operačním výkonu pánevních orgánů u žen, jejich prevence a léčba

Jako rukopis

Lymfatické komplikace v operačním výkonu pánevních orgánů u žen, jejich prevence a léčba

diplomovou práci

Kandidát lékařských věd

Práce byla provedena ve Státním vzdělávacím ústavu vyššího odborného vzdělávání "Moskevská státní lékařská a zubní univerzita" (rektor - ctěný lékař Ruské federace, doktor medicíny, profesor) Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace

Lékař medicíny, MARCHENKO

Profesorka Anna Ivanovna

Lékař lékařských věd, JAREMA

Profesor Vladimir Ivanovič

Lékař medicíny, IVANOV

Profesor Peter Alekseevich

Lékař medicíny, VTORENKO

Profesor Vladimir Ivanovič

Vedoucí instituce: Ruské vědecké centrum chirurgie pojmenované. Akademik RAMS

Obhajoba proběhne 3. března 2009 ve 14 hodin na zasedání disertační rady D 208.041.02 na Státním vzdělávacím ústavu vyššího odborného vzdělávání MGMSU MZ a SR RF. Adresa: / 1.

Disertaci lze nalézt v knihovně univerzity a.

Abstrakt je odeslán na ___ únor 2009

Vědecký tajemník disertační rady,

MD,

Profesor B. M. URTAEV

OBECNÝ POPIS PRÁCE

Relevance studie. Problém pooperačních komplikací spojených s poruchou lymfatického drenážního systému je jedním z nejobtížnějších a zdaleka nevyřešených problémů v chirurgii, gynekologii a onkologii (Peterson H. B. et al., 2001). Je zřejmý zvýšený zájem o studium vazby lymfatického lože vnitřních ženských pohlavních orgánů z důvodu praktické nutnosti znát tento problém pro potřeby klinické chirurgie (1999–2007; 2007; et al. 2007; 2007; 2007).

Nízké osvětlení tohoto problému v literatuře upozorňuje, ačkoliv tyto komplikace se vyskytují ve 3–10% pozorování po operacích, jsou charakterizovány dlouhým průběhem a nemají obecně přijímanou taktiku udržování těchto pacientů.

Vzhledem k podceňování anatomických a funkčních rysů lokálních tkání a nedostatečnému výběru objemu rekonstrukčních operací na pánevních orgánech je problémem vzniku závažných pooperačních komplikací (serom, lymfohorea, hematom) [a 2002;, 2003;, 2004;, 2006;, 2008].

Předvídatelnost pooperačních lokálních komplikací spojených s fungováním lymfatického drenážního systému (serom, edém, lymfohorea a lymfhostáza) je obtížná vzhledem k nedostatku širokých možností vizualizace hlavních cest lymfatické drenáže v chirurgické oblasti (1988).

Vědecká literatura poskytuje pouze částečné informace o lymfatických cévách této oblasti a je převážně experimentální, není přizpůsobena požadavkům funkční diagnostiky v chirurgii. Údaje o přítomnosti a průběhu lymfatických cév mohou bezpochyby přispět k adekvátnímu výběru a lokalizaci incize a způsobu samotné operace (2008).

Je zřejmé, že s různým stupněm funkčnosti lymfatického drenáže nemůže ani zachování dostatečně velkých cév zaručit spolehlivost kompenzace lymfatické drenáže v chirurgické oblasti (2006).

Doposud však nebyla studována úloha lymfatického drenážního systému vnitřních genitálií při vývoji pooperačních lymfatických komplikací a doporučuje se pokračovat v tomto směru ve studiích (et al. 2006; Polk H. 2000).

I přes velký pokrok v moderní medicíně je problém pooperačních lymfatických komplikací u gynekologických pacientů jedním z nejdůležitějších úkolů chirurgie (2007; 1998; 1999; 2001; 2006; Barbosa S., 1998; Macasaet M. 1999; Brockmann S., 2001; Nomura, R.M. et al., 2004).

To vše vyžaduje nutnost hledání nových, účinných metod léčby a prevence lymfatických komplikací u žen operovaných na vnitřních genitáliích a pánevních orgánech (et al., 2006; 2003; 1997; Marindole J.L., 2002).

Všechny výše uvedené skutečnosti určují potřebu vědeckého výzkumu anatomie a funkcí lymfatického systému genitálií u žen s nádory pánevních orgánů před a po chirurgických zákrocích.

Účel studie

Rozvíjet metody prevence a léčby lymfatických komplikací při intervencích na pánevních orgánech u žen, s přihlédnutím k intra- a pooperačním změnám v lymfodrenážním systému.

Cíle výzkumu

1. Studovat úlohu lymfatického drenážního systému u žen s nádory pánevních orgánů při rozvoji pooperačních lymfatických komplikací.

2. Identifikovat příčiny vedoucí k rozvoji pooperačních lymfatických komplikací při intervencích prováděných u novotvarů pánevních orgánů u žen.

3. Stanovení faktorů ovlivňujících závažnost rozvinutých lymfatických komplikací u pacientů operovaných pro pánevní novotvary.

4. Vypracovat metody prevence a léčby pooperačních komplikací lymfatického genezu u žen operovaných na vnitřních genitáliích a doložit indikaci pro použití navrhovaných metod v klinické praxi.

5. Provést srovnávací klinickou analýzu okamžitých výsledků získaných při léčbě lymfatických komplikací spojených s poruchou lymfatické drenáže u žen v časném pooperačním období.

Vědecká novinka výzkumu

Byly studovány změny v lymfatickém lůžku dělohy, přívěsky a vazy vnitřních ženských pohlavních orgánů, které vykazovaly výrazné individuální rozdíly.

Anatomické a topografické zdůvodnění úlohy lymfatického systému vnitřních genitálií při rozvoji takových pooperačních komplikací u pacientů s nádory pánevních orgánů, jako jsou seromy, edémy, lymfforea, lymfhostázy a lymfocyty. Znalost topograficko-anatomických změn v lymfatickém systému vnitřních genitálií je nejdůležitějším a rozhodujícím faktorem při operacích děložních nádorů a jejich přírůstků.

Podle klinických, laboratorních a instrumentálních studií bylo provedeno komplexní posouzení účinnosti lymphoangi-úsporných a lymfo-angiostatických operací, jakož i lymfostatické léčby dikynonem u nemocných žen s novotvarem pánevních orgánů.

Byl studován vliv lymfangiopatických a lymfangiostatických operací na dynamiku pooperačního období u žen operovaných na nádorech pánevních orgánů.

Bylo zjištěno, že v převážné většině případů u pacientů s nádory dělohy a jejích přírůstků, s ohledem na navrhovanou techniku, se komplikace vyskytují méně často a v pooperačním období probíhají snadněji.

Praktický význam

1. Byla vyvinuta technika lymphoangi-úsporných a lymfangiostatických operací, jakož i principy lymfatické terapie dikynem při komplexní léčbě žen s nádory dělohy, přívěsky a oběhový prostor.

2. Klinický materiál byl hodnocen z hlediska účinnosti lymfoangiopatických a lymfatických operací ve srovnání s tradičními chirurgickými zákroky.

3. Získané pozitivní výsledky léčby pacientů s novotvarem pánevních orgánů mohou předcházet a snižovat počet pooperačních lymfatických komplikací, jako je serom, edém, lymfohorea, lymfhostáza a lymfocyty.

Hlavní ustanovení týkající se obrany

1. Charakteristiky anatomické struktury a individuálních rozdílů v lymfatickém loži pánevních žen a jejich nedostatečné porozumění operativními chirurgy při vzniku pooperačních lymfatických komplikací (serom, edém, lymfohorea, lymfhostáza a lymfocyt).

2. Byly stanoveny příčiny výskytu pooperačních lymfatických komplikací, byly vyvinuty metody lymphoangi-úspory a lymfo-angiostatické operace, stejně jako principy lymfatické léčby ditsinonem a jejich relativní účinnost.

3. Použití lymfangiopatických a lymfangiostatických chirurgických zákroků ve spojení s endolymfatickou léčbou ditsinonem v kombinaci s laserovým ozářením v komplexní léčbě žen s nádory vnitřních pohlavních orgánů přispívá k dosažení trvalého klinického a laboratorního účinku, snižuje počet pooperačních komplikací a hospitalizaci.

4. Metoda lymphoangi-konzervování a lymfatických operací má významné výhody oproti tradičním metodám chirurgické léčby rozsáhlých nádorů vnitřních pohlavních orgánů žen a cirkulujícího prostoru při dosahování celkového klinického účinku, schopnosti vyhnout se lymfatickým komplikacím a získat lepší dlouhodobé výsledky.

Schválení práce

Hlavní ustanovení práce byla popsána a projednána na adrese:

1. Kongres ruských lymfologů (Moskva, 2003);

2. Kongres ruských lymfologů (St. Petersburg, 2005);

3. Kongres III. Ruských lymfologů (Moskva, 2008);

4. Meziresortní vědecko-praktická konference oddělení nemocniční chirurgie, operativní chirurgie a topografické anatomie, anesteziologie a resuscitace, medicíny katastrof, patologické anatomie, laboratoře klinické a experimentální chirurgie OKM NIMSI Moskevská státní lékařská a zubní univerzita, laboratoř klinické lymfologie Ruské lékařské akademie postgraduálního vzdělávání 23. ledna 2009.

Publikace

Na téma disertační práce byly publikovány 3 vědecké články v časopisech, které jsou obsaženy v „Seznamu recenzovaných vědeckých časopisů a publikací, v nichž by měly být publikovány hlavní vědecké výsledky disertačních prací pro titul lékaře a kandidáta vědy“.

Realizace výsledků práce v praxi

Vyvinutá metoda se používá při komplexní léčbě žen s nádory vnitřních pohlavních orgánů a pánevních orgánů ve Městské klinické nemocnici № 40 Moskevského zdravotnického oddělení. Hlavní ustanovení práce jsou využity v přednáškách a praktických cvičeních na Klinice nemocniční chirurgie na Lékařské fakultě a na Katedře operativní chirurgie a topografické anatomie Moskevské státní lékařské univerzity.

Rozsah a struktura diplomové práce

Práce byla zpracována na 132 stranách psaného textu a obsahuje: úvod, přehled literatury, tři kapitoly vlastního výzkumu, závěr, závěry a praktická doporučení. Práce je ilustrována 3 diagramy, 17 tabulkami, 22 čísly.

Index literatury obsahuje 256 zdrojů, z toho 133 domácích a 123 zahraničních.

K vyřešení stanovených cílů byla provedena komplexní vědecká studie na základě anatomických údajů o systému lymfatické drenáže pánevního systému u 33 žen (náhle zemřelo 25 mrtvých; u 8 žen byly v průběhu operace vyšetřeny komplexy dělohy), experimentální studie (7 psů) a klinická pozorování 118 žen s různými nádory dělohy a cirkadiánním prostorem.

Topograficky, anatomicky a funkčně, lymfatický systém ženských pohlavních orgánů má výraznou specifičnost, která se týká jak jeho anorganické struktury, tak toku lymfy a lokalizace regionálních lymfatických uzlin.

Anatomická studie cévního lůžka dělohy a cirkulujícího prostoru byla prováděna s použitím tradičních technik s použitím barevných kontrastních hmot. Za prvé, lymfatické lůžko bylo injikováno modrou hmotou Gerot, pak byly žíly naplněny žlutým barvivem stroncia nebo olovnatou bílou a pak byly tepny naplněny červeným kadmiem.

Topograficko-anatomické rysy pánevního lymfatického drenážního systému byly zkoumány nejpozději do 12 hodin po smrti na 25 nefixovaných tělesech žen, které zemřely na následky úrazů nebo zemřely náhle. Studovaný materiál byl rozdělen do dvou skupin: první skupina zahrnovala 11 žen v reprodukčním věku (21–36 let); ve druhé skupině - 14 postmenopauzálních žen (ve věku 56–75 let).

U lymfatického drenážního systému komplexu dělohy u žen z první skupiny bylo zjištěno, že objemová hustota lymfatického lože je téměř dvakrát vyšší než ve druhé skupině. Smyčky lymfatických kapilár byly hladké, lymfatické cévy měly jasné kontury s výraznými strukturami chlopní, které tvoří lymfangie. Jednotlivé lymfatické cévy byly rozšířeny, což mohlo být spojeno s nadcházející menstruací.

V materiálu postmenopauzálních žen (druhá skupina) bylo zjištěno, že lymfatické cévy byly roztříštěné, v jejich stěnách byly pozorovány výrazné křečové výčnělky, řada cév a plexusů byla ve stavu desolace, dystrofie a sklerózy.

Potvrzuje se, že lymfatické cévy z dělohy procházejí v několika směrech: od zadní stěny dna a těla dělohy, vaječníků a vejcovodů proudí lymfatické cévy lymfatickými cévami, které jsou doprovázeny přítoky vaječníkových žil, vaječníkových a trubkových přítoků děložních žil v tloušťce horního volného okraje širokého vazy dělohy k oběhové soustavě, vnější, společné iliac, a pak k bederním lymfatickým uzlinám; z přední laterální stěny dolní a horní části dělohy, stejně jako intramurální části vejcovodů, lymfa protéká lymfatickými cévami, které následují za okrouhlými vazy dělohy na povrchové lymfatické uzliny, což je nejdůležitější a rozhodující faktor při operacích pánevních orgánů.

Významné změny v topografické anatomii lymfatického systému v pánevní dutině se objevují při vývoji různých nádorů dělohy a oběhového prostoru, stejně jako při adhezi (bylo studováno 8 vzdálených preparátů: 3 léky po hysterektomii v důsledku děložních myomů, 5 děložních komplexů odstraněných pro karcinom děložního hrdla dělohy po operaci Wertheim), která významně ovlivňuje nejen anatomii, ale i funkci lymfatické drenáže dělohy a jejích končetin, močového měchýře, konečníku a dolních končetin. Takové výrazné topograficko-anatomické poruchy pánevního lymfatického drenážního systému způsobily neúmyslné poškození lymfatických cév během operací a vývoje imparai. Intenzita lymfhorey závisí na velikosti zkřížených lymfatických cév. Těchto 8 žen po odstranění děložního komplexu odhalilo poškození lymfatických cév v pooperačním období, což mělo za následek následující komplikace: seromy (4), intraabdominální lymfhorea (3) v důsledku integrity lymfatických cév a lymfhostázy dolních končetin (1) spojené s ligací hlavního kolektoru bederní lymfatické cévy.

Je známo, že lymfata koaguluje mnohem pomaleji než krev, která je spojena s velmi nízkým obsahem krevních destiček a koagulačních faktorů I, II, V, VII, VIII, IX, X a XIII. Srovnáme-li tuto skutečnost s přítomností poškozených lymfatických cév doprovázených lymfohorhem v naší studii, rozhodli jsme se provést pokus na psech, aby se ditsinona podávala přímo do lymfatického lůžka, aby se snížil únik lymfy po mechanickém poškození sběrných lymfatických cév v pánvi.

Endolymfatická lymfatická terapie založená na mechanismu koagulability monocytů a makrofágů byla studována u 7 outbredních psů. Byl podáván dicineon - 1 ml (5 mg).

Při endolymfatickém podávání dikynonu bylo pozorováno maximální zvýšení koagulačního potenciálu krve a lymfy mezi 6 a 12 hodinami od okamžiku první injekce léčiva do lymfatického lůžka, s intravenózním podáním ditsinony - v prvních 2 hodinách.

Navzdory dřívějším obdobím změny systému hemostázy po intravenózním podání Ditsinony se však v časovém intervalu mezi 12 a 24 hodin hlavní indikátory koagulace dostanou do původního stavu. S endolymfatickým podáváním tohoto léku přetrvává vysoký koagulační potenciál lymfy i po 24 hodinách od okamžiku podání.

S ohledem na výše uvedené je možno poznamenat, že farmakodynamika dikynonu, pokud jde o účinek na hemostázový systém, je odlišná od endolymfatického a intravenózního podávání těchto léčiv. Dopad na hemostatický systém s endolymfatickým podáváním léčiva je prodloužen.

Data získaná v experimentu na psech tedy ukazují na zvýšení koagulace lymfy s endolymfatickým podáním ve srovnání s intravenózním podáním, což vedlo k použití ditsinony na klinice za účelem lymphostázy.

K řešení úkolů stanovených na klinice bylo do studie zařazeno 118 pacientek operovaných na pánevní novotvary na chirurgických a onkologických odděleních Městské klinické nemocnice č. 40 Moskevského zdravotnického oddělení. Hlavní skupinu tvořilo 55 pacientů s novotvarem pánevního dna, které v rámci komplexní terapie provedly prevenci a léčbu lymfologických komplikací s využitím lymfangi-úsporných a lymfangiostatických chirurgických výkonů, jakož i anti-lymfocytů. Ve srovnávací skupině, která se skládala ze 63 žen, byla provedena standardní léčba. Léčbu antibiotiky jsme zvažovali v kombinaci s chirurgickou léčbou, která zahrnovala radikální odstranění nádorů pánevních orgánů jako tradiční léčbu. Všechny ženy v těchto skupinách byly srovnatelné ve věku a se zavedenou diagnózou novotvaru pánevních orgánů (Tabulka 1).

Distribuce pacientů podle věku

Jak je vidět z tabulky 1, ⅔ pacienti tvořili osoby v produktivním věku -, 1%) ženy do 60 let. Průměrný věk pacientů v uvedených skupinách byl 48 ± 3,3 roku.

Pro diagnostiku jsme použili soubor výzkumných metod: anamnestický, klinický, laboratorní, mikrobiologický, imunologický a imunopatomorfologický, stejně jako ultrazvuk, rentgenový (CT, irigoskopický, urografický) výzkum, chromanovou angiografii, kontrastní lymfocytografii, lymfocytózu, lymphocystografii. Komplex použitých výzkumných metod umožnil objektivně posoudit stav nemocných žen, zjistit přítomnost patologického procesu vnitřního genitálu a retroperitoneálního prostoru malé pánve: endometriózy (9), děložního myomu (21), karcinomu dělohy (29), karcinomu děložního hrdla (23), rakoviny vaječníků (19), sarkom dělohy (6), torzi ovariálního cystu (7) periferní nádory peritoneum (3), rektální karcinom (1); a stanovit objem poskytování kvalifikované lékařské péče těmto pacientům: extruze dělohy s přívěsky (14), extruze dělohy bez přídavků (18), Wertheimova operace (25), extruze dělohy s odstraněním omentu (13), supravaginální amputace dělohy (32), ovariektomie (13), odstranění retroperitoneálních nádorů (3), exstirpace konečníku (1).

Anatomické spojení rozvinuté sítě lymfatických cév a lymfatických uzlin pánevní oblasti a břišních orgánů sloužilo jako anatomické a patogenetické pozadí 48 lymfatických komplikací při operacích pánevních orgánů u žen pro novotvary vnitřních pohlavních orgánů a oběhového prostoru. Z lymfatických komplikací v naší studii jsme pozorovali následující: serom - v 17, lymfokista - u 12, lymforhea - u 17, lymfhostáza - u 2 žen (Tabulka 2).

Lymfatické komplikace chirurgických zákroků na pánevních orgánech u žen

Extirpace dělohy s přívěsky

Extirpace dělohy bez přídavků

Supravaginální amputace dělohy

Extirpace dělohy s odstraněním žlázy

Odstranění retroperitoneálních nádorů

Rektální extirpace

Hlavním důvodem vzniku lymfatických komplikací bylo poškození lymfatických cév během chirurgických zákroků, v důsledku výrazných změn v topografické anatomii pánevního lymfatického systému v důsledku nádorového procesu, náhodné vazby hlavních lymfatických cév a nedostatečné vazby poškozených cév. Závažnost lymfatických komplikací závisela na: objemu operace, obtíží při vizualizaci míst poškození sběrných lymfatických cév a stupni poklesu reologie samotné lymfy.

Během rozsáhlých operací na pánevních orgánech se zpravidla odstraní významné množství tukové tkáně spolu s lymfatickými uzlinami umístěnými podél iliakálních cév, v oblasti ischorectal a obturator fossae, stejně jako podél pupartového vazu (obr. 1).

Obr. 1. Odstranění tukové tkáně spolu s lymfatickými uzlinami podél iliakálních cév

1 - ureter, 2 - vnitřní iliakální tepna a žíla, 3 - obturátorové cévy a nerv

Po regeneraci listů parietálního peritoneum se vytvoří volný prostor ve formě uzavřené dutiny v místě excize celulózové tkáně ve stěnových oblastech, kde se mohou hromadit periferní a intermediální lymfy. Při dlouhodobém příjmu lymfy v dutině se fibrin usazuje a tvoří se spojovací kapsle, ze které se tvoří stěna lymfatické cysty. Konečná tvorba lymfatických cyst se objevila ve dnech 21–28 po operaci (obr. 2).

Obr. 2 Typ lymfatické cysty zevnitř s lymfocytární skvrnou.

1 - sběrná lymfatická céva v retroperitoneálním prostoru malé pánve, zkřížená během operace Wertheim

Intraabdominální lymfatické komplikace byly doprovázeny symptomy dysfunkce sousedních orgánů (3), hnisání (4), silné bolesti (6), horečky (28), edému dolních končetin (15), střevní obstrukce (2), pyelonefrózy (1) a tvorby jizevnatá adheze (2).

Abychom se vyhnuli rozvoji pooperačních lymfatických komplikací (šedá, lymfohorea, lymfocyt a lymphostáza), prováděli jsme preventivní opatření již v průběhu chirurgického zákroku.

Program prevence pooperačních lymfatických komplikací byl založen na analýze a vyhodnocení výsledků anatomických, experimentálních a klinických studií a byl vyjádřen v drenáži retroperitoneálního prostoru okrouhlými vazy dělohy (24), drenáží retroperitoneálního prostoru dolním úhlem pooperační rány (26), drenáží retroperitoneálního prostoru přes pahýl vagíny (5), v drenáži tamponu retroperitoneálního prostoru (4), odmítnutí kontinuální peritonealizace (12), odmítnutí Publikováno obecně od peritonization (6) pracovní limfoangiosberegayuschey řízení (19), mateřské mléko (mastné potraviny) (36), ligací lymfatických cév po limfodisssektsii (96), za použití Radiochirurgická koagulaci při práci (18), pružné obvazový ramena (101).

Podstatou metod drenáže retroperitoneálního prostoru po rozsáhlých operacích na pánevních orgánech (5) bylo, že retroperitoneální prostor byl odvodněn drenážními trubkami (s nebo bez ucpání) přes konce pooperační rány skrze vaz do kulaté dělohy nebo přes pahýl vagina.

Námi používané způsoby drenáže s drenážními trubkami, ucpáváním ne vždy zajišťovaly kompletní odtok lymfy a transudát v důsledku nedokonalých odvodňovacích metod. Tento přístup je v rozporu se zásadami odstraňování tekutiny z břišní dutiny a zvyšuje výskyt pooperačních komplikací. Aktivní odvodnění dutin trubicemi, které jsou vyvedeny přes pahýl vagíny a spojeny s vakuovým odsáváním, také ne vždy poskytovalo spolehlivý odtok, protože trubky byly často trombovány a staly se neprůchodnými. Kromě toho mají retroperitoneální dutiny nepravidelný tvar, často vytvářejí slepé vaky ve svých spodních částech, které leží pod horním okrajem vaginálního pahýlu. V těchto případech, stejně jako u drenáže tamponu, není kromě nebezpečí vzestupné infekce možné vyhnout se výskytu lymfocytů.

Efektivnější odvodnění retroperitoneálního prostoru s prodlouženou radikální extirpací dělohy s pánevní lymfadenektomií pro prevenci infiltrátů lymfocytů a pánevních končetin bylo dosaženo tím, že během operace jsme provedli katétr okrouhlým vazem dělohy (24). Odvod retroperitoneálního prostoru okrouhlými vazy dělohy jsme provedli následujícím způsobem. Prst na kůži byl určen vidličkou kolem děložního vazu. Tato vidlice, tj. Vnější otvor třísložkového kanálu, vložila jehlou kůži, která se pohybovala skrz tloušťku děložního vazu do úhlu dělohy, potom byl volný konec jehly zaveden katétrem, katetr byl tažen a umístěn do lože odstraněných pánevních lymfatických uzlin. Stejné manipulace byly provedeny s druhým katetrem z opačné strany. Katetry byly prováděny prostřednictvím kulatých vazů dělohy na konci prodloužené radikální extirpce dělohy, Wertheimovou operací pro rakovinu děložního hrdla. Poté byla obvyklým způsobem provedena peritonizace. V pooperačním období byla protibakteriální léčiva injikována přes vnější konce katétrů zavedených na kůži v oblasti třísel, což umožnilo zabránit tvorbě lymfocytů a pánevních infiltrátů.

Metoda neperitoneální abnormality (18) je navržena tak, aby zajistila, že sekretovaná lymfa z chirurgického místa bude absorbována peritoneem. V literatuře je informace, že peritoneum je schopno sát až 70 litrů tekutiny denně. Odmítnutí kontinuální peritonealizace (12) retroperitoneálních prostor a malé pánve prudce snížilo výskyt falešných lymfatických cyst (4 v hlavní skupině a 8 ve srovnávací skupině), jejichž hnisání je hroznou komplikací operace Wertheim. Po záchodu břišní dutiny je přední břišní stěna pevně sešita ve vrstvách.

Tamponová drenáž (4) byla provedena vstřikováním gázových tamponů do retroperitoneální dutiny vytvořené po odstranění vlákna v chirurgické oblasti. Tampony byly vyvedeny z jednoho konce přes pahýl pochvy. Fungovali krátce (2-3 dny). Na druhou stranu ne vždy zajistily spolehlivý odtok lymfy vylučované do retroperitoneálního prostoru. Tato drenáž byla také plná nebezpečí vzestupu retroperitoneálního prostoru vzhůru, v souvislosti s nímž jsme ji opustili.

Dosáhli jsme varování o hojné pooperační lymfohorey a zkrácení léčby pomocí expozice Surgitronovu radiochirurgickému bipolárnímu koagulátoru s výstupním výkonem 10–25 W po dobu 2–8 sekund, což způsobuje mikrokoagulaci lymfatických cév a jejich obliteraci. Zvláštní pozornost byla věnována léčbě tkání, které jsou blízko uretrů, iliakálních tepen a žil, aby se zabránilo jejich poranění.

Zpracování vrstvy vzniklé během operace bylo prováděno v režimu fulgurace (sprejová koagulace). Abychom mohli posoudit účinek použití koagulace spreje operativní rány, provedli jsme komparativní analýzu objemu lymfocytu u pacientů s karcinomem děložního hrdla. 18 z 23 pacientů s karcinomem děložního hrdla bylo sledováno. Během operace všichni tito pacienti podstoupili léčbu povrchu rány radiokomunikačním koagulátorem podle navržených režimů. Kontrolní skupina, 10 pacientů, byla operována bez ovlivnění koagulátoru na povrchu rány. Pacienti byli srovnatelní s první skupinou podle věku, stadia onemocnění, tělesné hmotnosti a získané neoadjuvantní léčby.

Na konci prvního dne po operaci byl u pacientů operovaných podle navrhovaného způsobu (skupina 1) průměrný objem drenáže z pooperační rány 150 ml ve srovnání se skupinou pacientů (skupina 2) operovaných bez použití koagulátoru - 180 ml. Třetí den po operaci bylo toto číslo stejné, respektive 115 ml a 140 ml. 10. den po operaci se v první skupině objem imparai v průměru snížil na 25 ml. Do dnešního dne byla drenáž odstraněna u 7 z 8 pacientů (87,5%). Zatímco ve druhé skupině byl objem vypouštění průchodem průměrně 120 ml. Odtok byl odstraněn pouze u 6 z 10 pacientů (60,0%). Byli to pacienti, u nichž byl objem imparai nižší než 50 ml denně. Vypuštěním z nemocnice (16–18 dní po operaci) v první skupině byla odstraněna drenáž u všech pacientů (100%) a ve druhé skupině u 7 z 10 pacientů (70,0%).

Použití radiochirurgické sprejové koagulace při léčbě povrchu rány u pacientů s karcinomem děložního hrdla umožnilo snížit objem pooperačních imparai a zabránit rozvoji pooperačních infekčních komplikací. Námi navrhované způsoby radiochirurgické koagulace umožňují tento problém efektivně řešit. Doba pooperační rehabilitace pacientů je snížena o 3 - 4 dny a je možný dřívější nástup chemoterapie nebo radioterapie.

Tím byl prokázán preventivní účinek radiochirurgické sprejové koagulace na povrch rány, který způsobuje mikrokoagulaci lymfatických cév a jejich obliteraci, což přispívá k významnému snížení pooperační lymfhorey.

Realizace preventivních opatření pro pooperační lymfatické komplikace snížila jejich výskyt z 36 ve srovnávací skupině na 12 v hlavní skupině (tabulka 3).

Srovnávací výsledky léčby pacientů s lymfatickými komplikacemi