Rektální rakovina

Rektální rakovina je nádor lokalizovaný uvnitř 15-18 cm od okraje řiti.

V Evropě je každoročně registrováno až 100 tisíc nově identifikovaných pacientů s karcinomem konečníku, asi 40 tisíc ve Spojených státech, v roce 2013 bylo v Rusku registrováno 23,889 pacientů, zatímco u mužů je to 11,0 a u žen - 7, 1 případ na 100 tisíc obyvatel.

Pro klasifikaci maligních nádorů se používá TNM systém, kde složka T odráží prevalenci primárního nádoru, N - přítomnost, nepřítomnost a prevalenci metastáz v regionálních lymfatických uzlinách, M - přítomnost nebo nepřítomnost vzdálených metastáz. Popis této nosologické formy je uveden v 7. vydání TNM klasifikace.

T - primární nádor

  • Tx Primární nádor nelze vyhodnotit.
  • T0 Chybí data primárního nádoru
  • Karcinom in situ: intra mukózní invaze nebo sliznice lamina propria
  • T1 Nádor roste do submukózy
  • T2 Nádor napadá svalovou membránu.
  • T3 Nádor roste do subperosální báze nebo do perrektálních tkání, které nejsou pokryty peritoneem.
  • T4 Nádor napadá jiné orgány nebo struktury a / nebo viscerální peritoneum.
  • T4a Nádor proniká do viscerálního peritoneum
  • T4b Nádor napadá jiné orgány nebo struktury.

N - regionální lymfatické uzliny

  • Nx Regionální lymfatické uzliny nelze vyhodnotit
  • N0 Žádné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách
  • N1 Metastázy v 1-3 regionálních lymfatických uzlinách
  • N1a Metastázy v 1 regionální lymfatické uzlině
  • N1b Metastázy ve 2-3 regionálních lymfatických uzlinách
  • N1c Základy nádoru v suberosálním základě, mezenterické cévy nebo neperitonizované parakolární nebo pararectální tkáně bez metastáz v regionálních lymfatických uzlinách
  • N2 Metastázy ve 4 nebo více regionálních lymfatických uzlinách
  • N2a Metastázy ve 4-6 regionálních lymfatických uzlinách
  • N2b Metastázy v 7 nebo více regionálních lymfatických uzlinách

M - vzdálené metastázy

  • Mx Přítomnost vzdálených metastáz nelze hodnotit.
  • M0 Žádné vzdálené metastázy
  • M1 Existují vzdálené metastázy
  • Metastázy M1a v jednom orgánu: játra, plíce, vaječníky, neregionální lymfatické uzliny
  • M1b Metastázy ve více než jednom orgánu nebo v peritoneu

Seskupování podle fází je uvedeno v tabulce.

TNM klasifikace je rozdělena do dvou částí:

  • Klinická klasifikace (cTNM nebo TNM) - použitá před zahájením léčby a na základě údajů z klinických, radiologických, endoskopických vyšetřovacích metod, biopsie, chirurgie a řady dalších výzkumných metod;
  • pitevní klasifikace (pTNM) - na základě údajů získaných před zahájením léčby, ale doplněných nebo modifikovaných na základě výsledků chirurgického zákroku nebo studie chirurgického materiálu.

Etiologie

Většina maligních novotvarů rekta se vyvíjí na pozadí adenomatózních polypů nebo adenomů. Polypy jsou histologicky klasifikovány jako tubulární (malignita u 5%), klků (malignita u 40%) nebo smíšené (malignita u 20%). Stupeň střevní epiteliální dysplazie také hraje důležitou roli v etiologii kolorektálního karcinomu a pohybuje se od 5% malignity (s nízkým stupněm) až 35% (s vysokým stupněm). Riziko malignity benigních nádorů koreluje s velikostí adenomů: 90% je méně než 1 cm (1% riziko), 10% více než 1 cm (10% riziko).

Mezi důležité faktory pro rozvoj kolorektálního karcinomu patří také: věk pacientů (nad 50 let); výživové faktory (potraviny s vysokým obsahem kalorií s nadbytkem živočišných tuků a bílkovin, nedostatek rostlinných vláken, potravinářské karcinogeny); obezita; sedavý způsob života; kouření

Hlavní rysy patologie

Patomorfologie

  1. Adenokarcinom (> 80%).
  2. Slizniční adenokarcinom (sliznice, koloid).
  3. Karcinom prstencových buněk (mukocelulární).
  4. Spinocelulární karcinom (Rakovina střední rektální části konečníku. Rektoromanoskopie: velký nodulární nádor, který zužuje lumen.

V závislosti na povaze růstu se liší následující makroskopické formy kolorektálního karcinomu.

  1. Exofytická rakovina - polypoidní nádor, vyčnívající do střevního lumen ve tvaru uzlu s nerovným povrchem, na široké, méně často úzké základně; nádor ve formě plaku vystupující mírně do střevního lumen, mající plochý nebo mírně konkávní povrch a zaoblené, dobře definované hrany; rakovina pochází z vilózního tumoru s nerovným, kopcovitým lobulovaným povrchem.
  1. Smíšené nebo přechodné formy - nádory ve tvaru talíře kulatého nebo oválného tvaru s mírně zvýšenými hranami, které v nich zachovávají exofytický charakter s převahou endofytického infiltrujícího růstu. Jsou rozděleny podle geneze na primární a sekundární.
  1. Endofytická rakovina (neurčitě ohraničené tumory s intragenitálním růstem) je endofytická ulcerózní forma, charakterizovaná rozsáhlým ulcerativním procesem a hlubokým klíčením ve střevní stěně i mimo ni; difuzně infiltrační forma, ve které nádor, někdy s mělkým ulcerovaným povrchem, vyklíčí stěnu střeva.

Ultrazvukové vyšetření břicha

S vysokým stupněm jistoty umožňuje vytvořit metastatickou lézi jater, hloubku infiltrace nádoru střevní stěny a okolních tkání, aby se odhalila přítomnost abscesů v oblasti nádoru. Rozlišení ultrasonografie se zvyšuje při použití intraluminálních senzorů. K tomu jsou nejen tuhé struktury ke studiu pánevních orgánů, ale také speciální zařízení zabudovaná do fibrokolonoskopu.

Transrektální ultrazvuk

Určuje stupeň invaze tumoru ve střevní stěně a okolních tkáních, umožňuje stanovit pararectální metastázy, předstupeň onkologického procesu.

Irigologie

Hlavním radiologickým příznakem kolorektálního karcinomu je plnicí defekt s jeho těsným plněním kontrastním činidlem. Existují však i další příznaky: atypická restrukturalizace slizničního reliéfu, ztuhlost střevní stěny, zúžení střevní části, její fixace. Vada plnění může být v několika variantách a především závisí na velikosti a makroskopickém tvaru nádoru.

Rakovina horního ampulárního rekta. Irrigogram: 12 cm od řitního otvoru je určeno kruhovým zúžením (1 cm) v důsledku infiltrace nádoru do 8 cm.

Počítačová tomografie

Používá se pro stanovení lokální prevalence nádorového procesu, stejně jako detekce metastáz v regionálních lymfatických uzlinách.

CT příznaky nádorové léze konečníku: přítomnost další intraluminální nebo intraparietální tvorby se zahuštěním střevní stěny větší než 0,3 cm; ztráta pružnosti (tuhosti) střevní stěny v místě poranění; drsnost, drsnost kontur postižené oblasti; infiltrace okolního vlákna (znamení šíření nádoru za střevní stěnu).

Zobrazování magnetickou rezonancí

Je to „zlatý standard“ v diagnostice lokálního šíření kolorektálního karcinomu, což umožňuje rozumně stanovit indikace pro předoperační radioterapii, když se nádor šíří mimo svalovou vrstvu s invazí pararectální tkáně.

Zásady léčby

Léčba začíná po stanovení stadia onemocnění. Tato fáze odpovídá na následující otázky: lokalizace tumoru; charakteristiky kritérií T, N; postižení patologického procesu vlastní a / nebo mesorectální fascie konečníku (kapsle Amus); zapojení do maligního procesu sfinkterového aparátu; přítomnost vzdálených metastáz (kritérium M).

  • Lokalizace tumoru: MRI malé pánve, rigidní a flexibilní proktokolonoskopie.
  • Kritéria T, N: endoskopický rektální ultrazvuk, MRI malé pánve se střední a horní amplitudou rakoviny, kde je ultrazvuk obtížný.
  • Zapojení sfinkterového aparátu: kombinace endoskopického rektálního ultrazvuku s MRI malé pánve.
  • Přítomnost vzdálených metastáz (kritérium M): multi-detektor CT CT břišní dutiny v kombinaci s hrudníkovým CT (nebo RTG hrudníku).

Po provedení nádorového procesu podle TNM klasifikace by měl být vypracován léčebný plán.

Stupeň cT1N0M0

Primární léčba může být lokální (transanální) excize nádoru, včetně použití endoskopických rigidních nebo fibrovolokonnyh zařízení. Při absenci růstu nádoru v oblasti resekce během histologického vyšetření vzdáleného nádoru může být další řízení pacienta omezeno dynamickým pozorováním.

V přítomnosti růstu tumoru na okrajích odstraněného preparátu buď přední resekce konečníku (s lokalizací tumoru více než 10 cm od řitního otvoru) nebo resekce dolního anterior (s lokalizací tumoru od 7 do 10 cm od řiti), nebo ultra-nízká přední resekce (s lokalizace tumoru je menší než 5 cm od řitního otvoru bez postižení rektálního sfinkteru) nebo resekce vnitřních sfinkterů (se zapojením vnitřního svěrače konečníku v procesu) nebo abdominální perinální exstirpace (s postižením vnitřního a vnějšího svěrače) rektální inkoust).

Resekce nebo extirpace konečníku v jakékoliv z výše uvedených možností naznačuje úplnou excizi mesorektálního vlákna, tj. Odstranění sbírky tkání a orgánů uvnitř fasciální membrány rekta, včetně adrektální tkáně, cév a lymfatických uzlin - svatá rovina (embriologická rovina).

Do konce 80. let. XX století. Technika rektální izolace spočívala v odlupování od presakrální fascie, po níž následovala ligace „laterálních vazů“, ve kterých jsou umístěny pánevní plexy a střední rektální tepny. Frekvence lokálních relapsů dosáhla 20 až 40% a urologické komplikace - více než 50%. Technologie TME zvýšila pětiletou míru přežití na 72% a snížila úroveň lokální recidivy tumoru na 4% - první úroveň důkazu studie.

Stupeň cT2N0M0

V závislosti na výšce nádoru vzhledem k řiti se provede resekce nebo extirpace konečníku s úplným odstraněním mesorektálního vlákna.

Důležitým kritériem pro účinnost chirurgické léčby kolorektálního karcinomu je laterální okraj resekce (obvodové resekční okraje, CRM) - vzdálenost od nádoru k vlastní fascii. Poprvé byla jeho hodnota prokázána v roce 1986 P. Quirkem a kol., Který pomocí techniky sériových řezů střeva v příčném směru stanovil zapojení laterální resekční hrany do nádorového procesu u 27% pacientů. V průběhu sledování mělo 85% z nich lokální recidivu (pokračující růst), zatímco u pacientů bez nádoru v oblasti resekce došlo k recidivě ve 3% případů (str. 1).

Spinocelulární karcinom konečníku

Rektální karcinom je nejen rozdělen do stupňů, ale může mít i různou histologickou strukturu.

To znamená, že nádory stejné lokalizace mohou mít různou buněčnou kompozici. Které buňky nádor sestává, určuje stupeň jeho malignity, jeho schopnost růstu, metastázování a riziko opakování v budoucnosti. Co se týče histologické struktury karcinomu tlustého střeva, má následující typy:

  1. Adenokarcinom.
  2. Rakovina šupinatých buněk.
  3. Typ rakoviny prsu.
  4. Slizniční adenokarcinom.
  5. Rakovina žlázovito-dlaždicového typu.
  6. Nediferencovaná rakovina.

Je třeba poznamenat, že nejčastějším typem rakoviny tlustého střeva je adenokarcinom, zatímco spinocelulární karcinom je nejčastějším typem přímé rakoviny.

Jak vypadá spinocelulární karcinom?

Nádor se skládá z atypických plochých epiteliálních buněk, které mohou být keratinizující a nekeratinizující. Hornifikace buněk karcinomu tlustého střeva je poměrně vzácná.

Externě, spinocelulární karcinom konečníku nejčastěji vypadá jako vřed, který podkopal okraje, a asi v jedné desetině případů nádor vypadá jako zarostlý "květák". Ulcerózní tumory mají zhoubnější průběh, špatnou prognózu. Metastázovaly do lymfatických uzlin a dalších orgánů, rostly rychleji.

Příznaky spinocelulárního karcinomu

Pro tento histologický typ jsou charakteristické tyto znaky:

  • Izolace krve z konečníku před a během pohybů střev
  • Bolestivé pocity v řiti
  • Porušení tvaru a frekvence židle
  • Pocit cizího tělesa v konečníku, falešné nutkání

Pro diagnózu pomocí konvenčních metod používaných v případech podezření na rakovinu tlustého střeva. Při digitálním rektálním vyšetření může být detekována podezřelá formace. Pro potvrzení diagnózy rektoromanoskopie s biopsií je nezbytné další histologické vyšetření. Během sigmoidoskopie můžete vizuálně zjistit přítomnost rakoviny. Kromě toho, pro diagnózu používá irigoskopie, ultrazvuk rektální senzor.

Je třeba poznamenat, že spinocelulární karcinom se podobá hemoroidům a análním trhlinám ve symptomatologii. Pacienti se často obracejí na specialisty pozdě a někdy lékaři nemusí okamžitě zjistit skutečnou příčinu stížností svých pacientů. Kromě toho může být spinocelulární karcinom kombinován s jinými onemocněními konečníku. Proto by jakákoliv (i minimální) změna příznaků měla vyvolat poplach a sloužit jako důvod pro další vyšetření.

Vlastnosti karcinomu dlaždicových buněk

Důležitým rysem tohoto typu rakoviny je vysoký stupeň malignity. Spinocelulární karcinom rychle roste, často zabere více než 30% střevního lumen. Často dochází k velkému růstu podél délky střeva (více než 5 cm). Spinocelulární karcinom je charakterizován proliferací sousedních orgánů (prostata, vagina, močový měchýř, uretery). Rychleji se šíří lymfatickými cévami do lymfatických uzlin a pak do dalších orgánů a tkání. Diagnóza je však někdy obtížná, takovýto histologický typ nádorů má od té doby špatnou prognózu včasná detekce není vždy možná.

Navíc agresivita spinocelulárního karcinomu závisí na stupni diferenciace jeho buněk: čím vyšší je, tím lepší je prognóza a míra přežití po operacích.

U karcinomu konečníku se častěji objevují dlaždicové epiteliální buňky. Hlavní část relapsů se vyskytuje v prvních 2 letech po chirurgické léčbě.

Léčba

Léčba tohoto typu rakoviny je stejná jako u ostatních - chirurgická. Pokud se operace z nějakého důvodu neprovádí, pak je prognóza extrémně nepříznivá (tito pacienti žijí ne déle než dva roky).

Vzhledem k tomu, že karcinom skvamózních buněk má vysoké riziko recidivy, doporučuje se po chirurgickém zákroku radiace a chemoterapie v různých kombinacích.

Chirurgická léčba spočívá v odstranění nádoru spolu s postiženou částí střeva a lymfatických cév a uzlin. Stupeň odstranění závisí na stupni procesu. Někdy je výsledkem operace uložení kolostomie na přední stěně břicha.

Pokud není možné dokončit resekci novotvaru, provádí se symptomatické operace a symptomatická radioterapie a chemoterapie. Jsou zaměřeny spíše na snížení bolesti.

Míra přežití

Přežití v rakovině ze skvamózního epitelu závisí na rozsahu šíření tumoru ve střevě, stejně jako na poškození lymfatických uzlin, vzdálených orgánů, věku nemocné osoby, trvání onemocnění, hloubky nádorové léze ve vztahu ke střevní stěně. Pokud je léčba provedena do šesti měsíců od nástupu onemocnění, pak je pětiletá míra přežití vyšší.

Obecně, asi 33% nemocných přežije pět let, ale tento ukazatel se liší v různých skupinách. Většina lidí se spinocelulárním rektálním karcinomem zemře během prvních 3 let. To lze vysvětlit vysokým stupněm malignity nádoru, častým rozvojem relapsů.

Maligní nádory v konečníku

Rektální karcinom je zhoubný novotvar, který se vyvíjí z buněk epiteliální vrstvy rektální stěny. V posledních letech významně vzrostl výskyt rakoviny konečníku, zejména ve vyspělých ekonomikách. To je spojeno se zvláštnostmi výživy: nedostatek čerstvého ovoce a zeleniny, rostlinných vláken, slabé fyzické aktivity, spotřeby bílkovin a živočišných tuků ve velkém množství.

Riziko vzniku nádoru se významně zvyšuje ve věku 50 let. A u lidí starších 70 let se rakovina konečníku nachází 8krát častěji. Ve struktuře nemocnosti jsou muži nemocní asi 1,5 krát častěji než ženy. Asi půl milionu zhoubných nádorů tlustého střeva je každoročně diagnostikováno na světě a 35% z nich je na rakovině konečníku. Rektální rakovina trvá 6-7 místo ve statistikách všech maligních onemocnění.

Nemoci mohou předcházet určité patologie na části tlustého střeva: familiární mnohočetná polypóza, proctitis nebo rektální vředy, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, fisury a píštěle. Všechny nemoci pozadí zhoršují prognózu této patologie.

Příčiny nemoci

Příčiny kolorektálního karcinomu jsou rozmanité a souvisejí především s charakterem výživy a přítomností chronických onemocnění trávicího systému.

  1. Sedavý životní styl.
  2. Nesprávná výživa (množství tukových potravin, živočišných tuků, smažených potravin). Určitý vztah byl zjištěn mezi použitím uzených a smažených potravin a zvýšením výskytu rakoviny konečníku. Karcinogeny jsou tvořeny nesprávným tepelným zpracováním potravin, kouřením, pražením. Jedná se především o benzpyren, který způsobuje bodové mutace a translokace, což vede k přechodu buněčných pro-onkogenů do aktivních onkogenů, které vedou k syntéze onkoproteinů a přechodu zdravé typické buňky do rakovinné buňky.
  3. Obezita. Jakákoli obezita (v důsledku přejídání, nedostatečného využívání potravin, sedavého životního stylu) ovlivňuje riziko vzniku rektálního tumoru.
  4. Dědičná onemocnění: familiární mnohočetná střevní polypóza je geneticky zprostředkovaná choroba. Vyznačuje se přítomností velkého počtu střevních sliznic, které jsou náchylné k nevyhnutelné rychlé malignitě. Druhou skupinou je syndrom dědičného nefibroidního karcinomu tlustého střeva. Rektální polypy jsou častější ve stáří. Největší riziko malignity u jedinců s vilózními polypy nebo vícečetnými.
  5. Chronická zánětlivá onemocnění trávicího systému: Crohnova choroba, píštěl a proktitida, nespecifická ulcerózní kolitida - nejsou přímými faktory pro rozvoj kolorektálního karcinomu, ale jsou rozpoznány jako pozadí onemocnění. Rychlost a četnost vývoje kolorektálního karcinomu jsou ovlivněny průběhem základního onemocnění a jeho klinickými znaky. Zvláště vysoké riziko (až 50%) u pacientů s ulcerózní kolitidou, kteří mají zkušenosti více než 30 let. Pacienti s Crohnovou chorobou mají nižší riziko zhoubného novotvaru, nicméně dosahuje 26%.
  6. Dědičnost. U osob s nejbližším stupněm příbuznosti s pacienty s rakovinou tlustého střeva nebo konečníku je vysoký výskyt podobné patologie. Rizikové faktory jsou navíc maligní nádory jakékoliv lokalizace. Existuje vysoké riziko detekce maligní patologie u pacientů s dědičnými onemocněními: Gardnerův syndrom (komplex symptomů: střevní polypóza, epidermoidní cysty, osteomy a fibromy) a Türkov syndrom (polypóza tlustého střeva v kombinaci s nádory mozku a míchy). Jestliže polypy nebo část střeva nejsou odstraněny včas, tam je vysoká pravděpodobnost, že pacient bude vyvíjet rakovinu konečníku, a někdy několik nádorů najednou.
  7. Chemikálie. Práce v podnicích s nebezpečnými chemickými látkami, například s azbestem. Vliv vnějších faktorů na vývoj kolorektálního karcinomu, například mezi karcinogeny ovlivňujícími stěny konečníku, aromatické aminy a uhlovodíky, amidy, oflatoxiny a nitrosloučeniny, produkty metabolismu tryptofanu a tyrosinu.
  8. Lidský papilomavir.
  9. Příčiny nemoci u osob různých sexuálních menšin: anální sex, homosexualita.
  10. Zácpa.

Vývoj kolorektálního karcinomu se provádí podle základních principů vývoje maligních nádorů: neregulovaného růstu a autonomie nádoru, ztráty histotypické a organotypové struktury, snížené diferenciace tkání. Ale rakovina konečníku má některé zvláštnosti: šíří se a roste pomaleji než tumory žaludku. Většinu času je nádor umístěn ve stěně konečníku, nejde nad rámec. Ve střevní stěně se rakovina šíří asi 2–3 cm od vnější hranice. Pomalý růst nádoru přispívá k rozvoji lokálního zánětu, který může přenést do okolních anatomických struktur a tkání. Nádor roste do sousedních orgánů v mezích zánětlivého infiltrátu, což vede k tvorbě lokálně pokročilých nádorových ložisek bez výskytu rozsáhlých metastáz.

Distribuce vzdálených metastáz kolorektálního karcinomu má také některé zvláštnosti: častěji pronikají metastázy do jater a lymfatických uzlin, méně často do jiných orgánů, jako jsou plíce.

Dalším charakteristickým rysem tohoto nádoru je multicentrický růst a vývoj několika nádorových ložisek synchronně a sekvenčně v různých částech střeva, stejně jako v jiných orgánech.

Klasifikace nádorů

Existuje několik klasifikací kolorektálního karcinomu na základě vzoru růstu a histologické charakterizace nádoru.

Nyní nejrozšířenější klasifikace podle forem růstu.

  1. Exofytický nádor. Růst převážně v lumen konečníku (viz foto).
  2. Endofytický nádor. Růst tumoru nastává v tloušťce střevní stěny (viz foto).
  3. Růst nádoru ve tvaru talíře. Kombinace prvků dvou typů nádorového růstu ve formě vředového nádoru.

Histologická struktura je posuzována podle mezinárodní klasifikace.

  • Adenokarcinom. Stává se vysoce diferencovaným, špatně diferencovaným, středně diferencovaným.
  • Adenokarcinom sliznic (koloidní, slizniční, mukoidní karcinom).
  • Signální kruhový karcinom (mucocyllular).
  • Nediferencovaná rakovina.
  • Neklasifikovatelné tumory.
  • Šupinatá keratinózní a non-dlaždicová rakovina.
  • Glandulární spinocelulární karcinom.
  • Bazaloidní nebo bazální karcinom.

Nejběžnějším zhoubným novotvarem konečníku, jako dříve, je adenokarcinom, který zabírá asi 80% všech zhoubných novotvarů střeva.

Pro lékaře je důležité znát stupeň diferenciace, hloubku klíčení nádoru, jasnost jeho hranic a počet metastáz, aby se určila prognóza. Pacienti s vysoce diferencovanou rakovinou mají příznivější prognózu než pacienti se špatně diferencovanou rakovinou.

Pro tumory s nízkou diferenciací patří.

  1. Slizniční adenokarcinom. Charakteristická vysoká sekrece hlenu, která se hromadí ve formě "jezer".
  2. Mukocelulární rakovina. To je také nazýváno cricoid prstenem. Často je tento typ rakoviny nalezen u mladých jedinců. Nádor je charakterizován masivním intrastátovým růstem, nejsou zde žádné jasné hranice, takže stanovení resekčního objemu je často obtížné. Karcinom s prstencovými buňkami je náchylný k rychlým metastázám, šíří se do blízkých orgánů, tkání, celé střevní stěny, zatímco sliznice je ovlivněna relativně málo. Tento klinický obraz představuje určité potíže v radiologické a endoskopické diagnostice.
  3. Spinocelulární karcinom Častá lokalizace - distální segment konečníku, vzácně spinocelulární karcinom je lokalizován v jiných částech střeva.
  4. Vzácný typ rakoviny je žlázovitý šupinatý.
  5. Nediferencovaná rakovina. Více inklinuje k intraparietálnímu růstu, který by měl být vodítkem pro operaci.

Rozdělení na etapy ve světové praxi se provádí podle vévodů:

  1. Stupeň A je charakterizován klíčením nádoru do submukózní vrstvy (viz foto).
  2. Ve stadiu B je nalezen nádor rekta, klíčící ve všech vrstvách.
  3. C-stadium je charakterizováno nádorem jakékoliv velikosti a v regionálních lymfatických uzlinách již existují metastázy.
  4. D-fáze již naznačuje přítomnost vzdálených metastáz.

Domácí klasifikace zahrnuje následující stadia kolorektálního karcinomu:

  • Stupeň 1 - klíčení rakoviny v sliznicích a submukózních vrstvách.
  • Fáze 2 - nádor zabírá méně než polovinu obvodu střeva, nepřesahuje hranice rektální stěny, regionální lymfatické uzliny nejsou ovlivněny.
  • Fáze 2 B - velikost nádoru je více než polovina obvodu střeva, rakovina postihuje celou střevní stěnu, ale nepřesahuje ji, v regionálních lymfatických uzlinách nejsou žádné metastázy.
  • 3 A stadium - velikost nádoru překračuje půlkruh konečníku, roste celou stěnou, ale není zde žádná metastáza.
  • Fáze 3 B - přítomnost nádoru jakékoliv velikosti a poškození lymfatických uzlin v regionu.
  • Fáze 4 - přítomnost velkého nádoru, klíčení do blízkých orgánů, porážka metastáz regionálních lymfatických uzlin nebo přítomnost nádoru s jakýmikoli charakteristikami a metastázami.

Nejúplnějším obrazem nádoru je klasifikace systému TNM.

  • T je primární nádor.
  • T0 je nepřítomnost primárního nádoru (není detekován).
  • To je přítomnost intraepiteliálních nádorů s klíčivostí v sliznici
  • T1 - nádor vyrostl do submukózy.
  • T2 dosahuje a roste do svalové stěny.
  • T3 - všechny vrstvy střevní stěny jsou ovlivněny nádorovými buňkami.
  • T4 - klíčivost nádoru serózní membrány a šíření do sousedních tkání a orgánů.
  • N-charakteristické regionální lymfatické uzliny.
  • N0- žádné metastázy.
  • N1-metastázy se nacházejí v 1-3 regionálních lymfatických uzlinách.
  • N2 metastázy se nacházejí ve 4 nebo více regionálních lymfatických uzlinách.
  • M je charakteristika vzdálených metastáz.
  • M0- chybí.
  • M1 - přítomnost nádorových metastáz ve vzdálených lymfatických uzlinách.

Diagnostika

Stanovení stadia kolorektálního karcinomu je založeno na předoperačním vyšetření, s intraoperační revizí a na údajích pooperační studie resekované střevní sekce se studiem lymfatických uzlin pomocí speciální techniky.

Úroveň medicíny umožňuje odhalit rakovinu konečníku téměř ve všech fázích.

Lékař je povinen dodržovat některé zásady diagnostiky onemocnění:

  1. dodržování diagnostického algoritmu;
  2. využívat možnosti moderních diagnostických metod v plném rozsahu.

Schéma vyšetření pacienta s předběžnou diagnózou kolorektálního karcinomu.

  1. Shromažďování stížností (údajné příčiny nemoci), historie nemoci a historie života.
  2. Klinické vyšetření.
  3. Digitální rektální vyšetření.
  4. Instrumentální metody - sigmoidoskopie.
  5. Klinické vyšetření krve a moči.
  6. Analýza výkalů pro přítomnost skryté krve.
  7. Kolonoskopické vyšetření.
  8. Jsou-li výsledky kolonoskopie sporné, nebo neexistuje možnost jejich držení, uchylují se k irigoskopii.
  9. Ultrazvukové vyšetření orgánů pánevní dutiny a břicha.
  10. Ultrazvukové vyšetření s endorektální sondou.
  11. Biopsie detekovaného tumoru.

Při rozhovoru lékař věnuje pozornost příznakům, které pacienta trápí. Rektální karcinom je charakterizován monotónností klinických projevů. Většina stížností pacienta: přítomnost krve ve stolici, porušení křesla, bolest břicha a konečníku. Neexistují žádné specifické známky nemoci. Tyto údaje musí být zohledněny lékařem jakékoli specializace, s nimiž se pacient setkal se stížnostmi na potíže ve střevě, zejména u pacientů starších 50 let.

Pro detekci rakoviny dolní ampule střeva je někdy dostačující jedno rektální digitální vyšetření. Studium nadzemních útvarů je však nemožné bez provedení uvedených instrumentálních metod. Pro úplnou diagnózu a získání správných výsledků vyšetření je velmi důležité připravit pacientova střeva před vyšetřením.

Diagnóza karcinomu konečníku v této době není kompletní bez ultrazvuku. Velké množství informací o šíření nádorového procesu poskytuje ultrazvukové studium, které pomáhá odhadnout objem nádoru, ložiska metastáz, včetně jater, a také detekovat perifokální zánět. Maximální množství informací poskytuje 4 metody ultrazvukového vyšetření: standardní perkutánní, endoskopické, endorektální, intraoperační.

V pokročilých situacích, kdy rakovina dosáhne sousedních tkání a orgánů, se doporučuje provádět počítačovou tomografii a zobrazování magnetickou rezonancí.

Předpověď

Prognóza onemocnění se vypočítá podle stadia karcinomu rekta.

Přežití do 5 let dosahuje v počátečních stadiích kolorektálního karcinomu 90% po radikální operaci (stadium 1A, T, N0, M0).
Prognóza se zhoršuje s nárůstem stadia nádorového procesu. Pokud existují ložiska metastáz lymfatických uzlin, pak pětiletá míra přežití nepřesáhne 50%.

Průměrná míra přežití v průběhu 5 let nebude vyšší než 50%.

Pacienti, kteří podstoupili kolorektální karcinom, vyžadují nepřetržité vyšetření na recidivu a výskyt vzdálených metastáz.
Lékař by se neměl řídit pouze výsledky vyšetření a pohovoru s pacientem, protože v počáteční fázi onemocnění se neprojevuje.
Jednou za tři měsíce je nutné provést následující vyšetřovací metody: digitální rektální, sigmoidoskopickou, irigoskopickou. Každých 6 měsíců podstoupit ultrazvukové vyšetření jater, břišních orgánů a pánevní dutiny, radiografické vyšetření hrudníku. Včasná návštěva u lékaře pomůže zlepšit prognózu onemocnění po chirurgické léčbě.

Z laboratorních metod je vhodné provést analýzu detekce antigenu zhoubného nádoru a jeho hladiny. Onmarker vám umožní posoudit dynamiku léčby. Častěji nádorový marker vylučuje rakovinnou buňku, ale někdy normální buňky umístěné v blízkosti nádoru. Doporučuje se stanovit nádorový marker v rizikových skupinách, pomůže včas odhalit rakovinu a zlepšit prognózu.

Pokud je podezření na recidivu onemocnění, je třeba provést CT vyšetření nebo vyšetření MRI, aby se objasnila diagnóza.

Po operativní léčbě v 85% případů v průběhu následujících 2 let se u pacientů rozvinula recidiva rakoviny, míra přežití této skupiny pacientů je výrazně snížena. V průměru trvá asi 13 měsíců, než se ohniská nádoru znovu objeví. Pokud byly včas zjištěny metastázy nebo recidivující tumory, je možné operaci provést u 34% pacientů. Zbývající skupina pacientů má bohužel špatnou prognózu a nízké přežití, bude schopna přijímat pouze paliativní léčbu (radioterapii a chemoterapii).

Prevence kolorektálního karcinomu je omezena na správnou výživu, eliminaci škodlivých vnějších faktorů a včasné vyšetření pacientů s onemocněním střevního pozadí.

Rektální adenokarcinom: stádia, léčba a prognóza patologie

Adenokarcinom konečníku je onemocnění, jehož nebezpečí spočívá v tom, že bez toho, aby ho přenášely vzduchové kapky nebo pohlavně a nebyly výsledkem lékařského dohledu, se nejčastěji ukázalo, že je zapuštěno do genetického kódu lidského těla.

To je důvod, proč od něj nelze zachránit ani kondomy, ani jednorázové stříkačky, ani gázové bandáže.

Koncepce

Adenokarcinom (glandulární karcinom) rekta se nazývá zhoubný nádor, jehož tkáně se skládají z buněk žlázového epitelu lemujících vnitřní povrch jeho stěn.

U mužů je toto onemocnění detekováno častěji než u spravedlivého pohlaví. Po zintenzivnění může onkologický proces zabít na celý rok zcela zdravého člověka.

Adenokarcinom je nejběžnějším typem zhoubných nádorů rekta.

Důvody

Díky vědeckému výzkumu dokázali lékaři prokázat, že adenokarcinom rekta se vyvíjí v důsledku genetické mutace pouze v ojedinělých případech.

Nejčastěji je toto onemocnění výsledkem interakce dědičných a vnějších faktorů.

Ferruginózní rakovina se může v důsledku poruchy vyvinout:

  • Genetická predispozice. Lidé, kteří mají krevní příbuzné a kteří trpěli tímto onemocněním, jsou automaticky zařazeni do rizikové skupiny.
  • Chronická onemocnění tlustého střeva (hemoroidy, píštěle, rektální trhliny, polypy, kolitida). Největší nebezpečí v tomto ohledu představuje ulcerózní kolitida. Pokud pacient trpí po dobu pěti let, riziko vzniku karcinomu žláz je asi 5%, pokud je trvání onemocnění dvě desetiletí, pravděpodobnost rizika se zvyšuje na 30%. S Crohnovou chorobou je toto riziko 20%.
  • Dědičné choroby (difuzní polyposy, Gardnerovy a Türkovy syndromy), které vytvářejí příznivé podmínky pro polychózu. Jestliže polypy (a někdy postižené střevo) nejsou rychle odstraněny, existuje vysoká pravděpodobnost výskytu více onkologických ložisek.
  • Patří do věkové kategorie nad padesát let.
  • Konstantní napětí.
  • Dlouhá zácpa.
  • Účinky některých léčiv.
  • Papillomavirus a anální sex.
  • Určité závislosti na potravinách. Dieta bohatá na červené maso, pečivo, bohaté potraviny a téměř bez čerstvého ovoce, zeleniny a všech druhů obilovin podporuje rozvoj adenokarcinomu ve všech směrech. Přesvědčivým potvrzením tohoto předpokladu je skutečnost, že lidé v Africe a Indii, kteří jedí výhradně zeleninové jídlo, netrpí touto chorobou. Díky zpracování mastných a masných pokrmů vznikají mastné kyseliny, které se po vstupu do střeva mohou proměnit v karcinogeny. Některé typy karcinogenů vznikají v produktech díky určitým metodám přípravy (například při smažení a kouření). Epiteliální buňky, často v kontaktu s těmito látkami, mohou degenerovat do maligních buněk.
  • Dlouhodobý kontakt se škodlivými chemikáliemi (azbestem, amidy, tyrosinem) při nebezpečné výrobě.
  • Sedavý životní styl.
  • Přítomnost nadměrné hmotnosti.
  • Zneužívání alkoholu a kouření.

Klasifikace

Systemizace glandulárního karcinomu konečníku může být založena na různých parametrech. Hlavním ukazatelem, který je základem pro rozdělení onemocnění do různých typů, je stupeň diferenciace nádorových tkání.

Adenokarcinom konečníku může být:

  • vysoce diferencované;
  • středně diferencované;
  • špatně diferencované;
  • nediferencované.

Je prezentována rozmanitost špatně diferencovaných adenokarcinomů:

  • Mucous (koloidní) rakovina. Jeho hlavním rysem je hojná sekrece hlenu.
  • Mucocular (cricoid ring) rakovina, která může postihnout i mladší pacienty. Nádor tohoto typu, charakterizovaný tendencí k širokému vnitřnímu růstu a nedostatku jasných hranic, je obtížně léčitelný, protože resekce postiženého střeva je také obtížná. Mukocelulární rakovina se rychle metastázuje, šíří se přes tkáně rekta a přilehlých orgánů.
  • Spinocelulární karcinom
  • Glandulární spinocelulární karcinom. Tento typ maligního novotvaru je méně často diagnostikován.

Klinické projevy

Klinické příznaky počátečních stadií adenokarcinomu konečníku jsou rozmazané projevy.

Přítomnost onemocnění může být indikována pouze pevnou konzistencí stolice, obtížemi při vyprazdňování střev a mírným poklesem tělesné hmotnosti.

Růst rakovinného nádoru způsobuje zvýšenou sekreci hlenu, jehož akumulace vyvolává agonizující tenesmus - časté (až dvacetkrát denně) nutkavé defekty.

O něco později se objeví ulcerace a dezintegrace zhoubného novotvaru, v souvislosti s nímž nádorové tkáně, krev a hnis, které vyzařují neobvykle plodný zápach, spadají do výkalů.

V důsledku poruchy adenokarcinomu rekta se u pacientů rozvine intestinální (částečná nebo úplná) obstrukce a nepravidelná stolice. V některých případech se zácpa střídají s průjmem, v jiných je to buď prodloužená zácpa nebo neustálý průjem. Pacienti trpící zácpou se cítí nafouknutí, bolesti a těžkosti v podbřišku.

V této fázi onkologického procesu jsou pacienti charakterizováni zvýšenou únavou, fyzickou slabostí, zhoršením celkového zdraví, poruchami spánku, bledostí kůže, úplným nedostatkem chuti k jídlu. U některých pacientů se vyvine zvracení.

V důsledku těžké dehydratace těla (způsobené nezvratným zvracením) a těžkou intoxikací rakovinou se u pacientů vyvine kachexie - stav extrémního vyčerpání. Trvalá ztráta krve vede ke zvýšení anemického syndromu. Ichorický výtok z konečníku a tenesmu dále zhoršuje bolestivý stav pacientů.

Vysoce diferencovaný adenokarcinom rekta

Vysoce diferencovaná glandulární karcinom konečníku, který představuje asi 6% celkové struktury všech nádorů, je extrémně častou patologií rakoviny na škále naší planety.

Vzhledem k tomu, že vysoce diferencovaný zhoubný nádor má struktury, které se výrazně liší od zdravých rektálních tkání, přispívá k včasnému odhalení onemocnění a zvyšuje šanci na úspěšné hojení nemocného.

Podle lékařských statistik se onemocnění opakuje 12-18 měsíců po skončení léčby. Léčba neoperovatelného karcinomu, zaměřená na zlepšení kvality života pacientů, jim umožňuje delší dobu prodloužit život.

Střední

Středně diferencovaný adenokarcinom konečníku zaujímá čtvrté místo v celkovém množství nádorových patologií.

Maligní nádor tohoto typu, který se vyvíjí z tkání glandulárního epitelu a metastaticky lymfatickou cestou, může být úspěšně léčen pouze v raných stadiích vývoje.

Problém je v tom, že u mírně diferencovaného adenokarcinomu má struktura atypických a zdravých buněk minimální rozdíly, což značně komplikuje včasnou diagnózu onemocnění a volbu taktiky léčby.

Po dlouhou dobu jsou rakovinné buňky maskovány jako zdravé a výrazné rozdíly v jejich struktuře se objevují pouze v konečných stadiích onemocnění.

Vzhledem k tomu, že výběr účinných chemoterapeutických léčiv není možný, je mírně diferencovaná rakovina konečníku mírně diferencovaná.

Terapie středně diferencovaného adenokarcinomu rekta se provádí metodami chirurgické léčby a bodové radioterapie.

Prognóza onemocnění identifikovaného ve stadiu I-II je relativně příznivá. Léčba středně diferencovaného adenokarcinomu III-IV je spojena s potřebou excize rakoviny a zavedením kolostomie.

Špatně diferencované

Adenokarcinom nízkého stupně je často označován jako slizniční adenokarcinom nebo koloidní (mucous) rakovina. Charakteristickým rysem tohoto typu rakoviny je zvýšená sekrece extracelulárního hlenu a přítomnost jeho shluků ve formě „jezer“ různých velikostí.

Nízký stupeň adenokarcinomu konečníku má nejvyšší stupeň malignity, protože může poskytnout nepříznivou prognózu pro život nemocného i v nejranějších stadiích jeho vývoje. Vyznačuje se agresivním průběhem a extrémně rychlým růstem nádorových buněk.

Průměrná pětiletá míra přežití koloidního karcinomu je následující:

  • ve fázi I přežije polovina pacientů;
  • Stupeň II je charakterizován 40% přežití pacienta;
  • ve fázi III, ne více než 20% případů zůstává naživu;
  • ve stadiu IV může přežít pouze 5% pacientů.

Nediferencované

Nediferencovaný adenokarcinom konečníku, nazývaný anaplastický karcinom, se skládá z atypických buněk, které nemají charakteristické znaky, které lze připsat alespoň jedné z existujících histologických forem.

Anaplastické rakovinné buňky jsou charakterizovány infiltračním růstem a extrémně časnými metastázami do regionálních lymfatických uzlin. To vysvětluje velmi neuspokojivou prognózu pro život pacientů (což je nejhorší ze všech typů adenokarcinomů) a velmi nízká pravděpodobnost úspěšné léčby.

Fáze

  • Pro adenokarcinom stadia I jsou charakteristické léze sliznice a submukózní vrstvy střevní stěny. Vzhledem k absenci jakýchkoliv specifických projevů je detekce tumoru extrémně obtížná.
  • Zhoubný novotvar stadia IIA napadá svalovou tkáň postiženého konečníku a proniká 1 cm do střevního lumen. Blízké tkáně a lymfatické uzliny zůstávají nedotčeny. Adenokarcinom stádia IIB vyčnívá do střevního lumen více než jeden centimetr. V této fázi pacienti začínají trpět zácpou a hlen, krev a další patologické sekrece se objevují ve stolici.
  • Rakovina stádia IIIA se objevuje ve střevním lumenu o více než 1 cm a celá tloušťka střevní stěny roste, přičemž lymfatické uzliny zůstávají neporušené. Pro adenokarcinom stadia IIIB tato velikost přestává mít význam, protože nádor poskytuje více metastáz do nejbližších lymfatických uzlin. Během tohoto období se u pacientů vyvine nejsilnější syndrom bolesti způsobený klíčením nádoru v tkáni vnější serózní membrány, proniknuté nervovými vlákny.
  • Zhoubný novotvar stadia IV má značnou velikost, roste do tkáně přilehlých orgánů a produkuje mnoho vzdálených metastáz do lymfatických uzlin a vnitřních orgánů.

Metastázy a další komplikace

Adenokarcinom konečníku se primárně metastazuje do řady nejbližších lymfatických uzlin (metastáza nádorového nádoru se vyskytuje přes venózní plexus konečníku).

Poté jsou postiženy děloha, močový měchýř, játra, ledviny a kosti. Nakonec metastázy vstupují do plic a mozku.

Ferruginózní rakovina poskytuje řadu nejtěžších komplikací, může vést k:

  • krvácení;
  • anémie;
  • zhoršení střevní permeability (od relativní k úplné obstrukční obstrukci);
  • zánět pobřišnice s následným rozvojem peritonitidy;
  • perforace (ruptura) stěny postiženého střeva v důsledku růstu nádoru, který je plný tvorby píštělí nebo výskytu peritonitidy.

Průzkum

Adenokarcinom konečníku vyžaduje komplexní diagnózu, zahrnující řadu endoskopických a laboratorních studií. Pacient je podroben důkladnému fyzickému vyšetření, včetně anamnézy a digitálního vyšetření konečníku.

Poté musí podstoupit postup:

  • Rektoromanoskopie, která umožňuje nejen vizuálně kontrolovat stav rektální sliznice, ale také provádět biopsii nádorových tkání pomocí elektrické sítě.
  • Irrigoskopie je rentgenová studie prováděná za použití kontrastního činidla, síranu barnatého, podávaného orálně nebo klystýrem do těla pacienta.
  • Kolonoskopie - nejinformativnější metoda, která umožňuje posoudit stav celého tlustého střeva.
  • Ultrazvuk (endorectal a někdy transabdominal) břišní dutina. Tato minimálně invazivní a zcela bezbolestná metoda může poskytnout informace o vlastnostech rakovinného procesu, stavu vnitřních orgánů, jakož i přítomnosti nebo nepřítomnosti metastáz.
  • Výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonanční terapie (MRI), scintigrafie, pozitronová emisní tomografie (PET) - moderní diagnostické metody pro objasnění znaků histologické struktury a lokalizace nádoru, jakož i pro identifikaci příznaků metastáz.

Kromě endoskopického vyšetření musí pacient projít:

  • krevní testy (obecné, biochemické, test na přítomnost nádorových markerů);
  • výkaly (skrytá krev).

Léčba rektálního adenokarcinomu

Vzhledem k tendenci adenokarcinomu konečníku k časným metastázám má včasnost léčby velký význam pro hojení pacienta.

Zdravotní péče by měla být kvalifikována a vybrána individuálně pro každého pacienta.

Přesné terapeutické schéma je zvoleno na základě prevalence onkologického procesu a celkového stavu pacienta. Významný význam má stupeň diferenciace nádorových buněk.

Nediferencované, slabě diferencované a středně diferencované adenokarcinomy, které jsou nejagresivnějšími nádory, vyžadují vyšší dávky záření a toxičtější chemické přípravky.

  • Hlavní léčebnou metodou při léčbě adenokarcinomu rekta je operativní činnost zaměřená na radikální odstranění zhoubného novotvaru a všech tkání, do kterých pronikly metastázy, s následným provedením evakuace výkalů z těla pacienta.

Nejpříznivějším typem operace je excize postižené oblasti konečníku spolu s nádorovými tkáněmi, což zajišťuje intestinální kontinuitu. Bohužel takové operace nejsou vždy možné.

Pokud se adenokarcinom nachází v bezprostřední blízkosti řitního otvoru, musí být postižená část konečníku odstraněna spolu se svěračovým přístrojem. S touto možností je vytvoření kolostomie nevyhnutelné - umělý vývod pro fekální hmoty, ke kterému je katétr připojen.

Nádory nádorů nejsou vždy funkční. Přibližně třetina pacientů není schopna podstoupit chirurgickou léčbu z důvodu stáří nebo oslabeného stavu.

V takových případech se používá paliativní léčba (jednou z těchto metod je elektrokoagulace tumoru), která má snížit bolest, zlepšit kvalitu a dlouhověkost pacienta.

  • Chemoterapie - použití cytotoxických léků v boji proti kolorektálnímu karcinomu - se nejčastěji používá jako pomocná terapeutická metoda, která zlepšuje výsledek chirurgické léčby. Během chemoterapie lze použít pouze jeden lék (5-fluorouracil nebo irinotekan), stejně jako celou řadu léčiv (pacientovi může být předepsána kombinace fluorafuru, raltitreksidu a kapecitabinu). Chemoterapie, předepsaná před operací, vám umožňuje přerušit proces dělení rakovinných buněk; její jmenování po operaci snižuje riziko recidivy rakoviny. Užívání cytostatik ve vztahu k neoperovatelným pacientům hraje roli paliativní léčby.
  • Použití radioterapie ve vztahu k konečníku je podporováno zvláštnostmi jeho anatomického umístění: pevná fixace tohoto orgánu umožňuje nastavení přesných parametrů přístroje a ozáření přesně definované oblasti. Radiační terapie může být použita jak před, tak po operaci.

Použití ozařování jako předoperační přípravy vám umožní snížit velikost maligního tumoru, zpomalit rychlost dělení rakovinných buněk a také zabránit výskytu metastáz.

Příliš velký, šířící se do sousedních tkání a rozpoznaný jako nefunkční po průběhu radioterapie může významně snížit velikost a být dostupný pro chirurgické odstranění. Po operaci je předepsána radiační terapie, která ovlivňuje nádorovou tkáň, která přesáhla střevní stěnu.

Expozice záření může zabránit opakování kolorektálního karcinomu v místě vzdálené části postiženého konečníku.

Prognóza a prevence

Při přípravě individuální prognózy pro pacienty s adenokarcinomem rekta se přihlíží k mnoha jednotlivým faktorům: stádiu nádorového procesu, věku pacienta, specifikům jeho psycho-emocionálního stavu a imunitnímu systému.

Průměrné hodnoty jsou následující:

  • Adenokarcinom konečníku, zjištěný v první fázi, končí s pětiletou mírou přežití 95% pacientů.
  • Glandulární karcinom, detekovaný ve druhé fázi, snižuje míru přežití až o 70%.
  • Zhoubný novotvar třetí etapy, který zahrnoval lymfatické uzliny v nádorovém procesu, ponechává jen polovinu šancí na přežití.
  • S adenokarcinomem ve čtvrtém stádiu nepřežije více než 10% pacientů.

Toto video ukazuje laparoskopickou resekci adenokarcinomu rekta: