Léčba vestibulárního vertiga

Všechny aplikované metody léčby pacientů s BM lze rozdělit do tří skupin: t

1) léčba léky:

· Zmírnění závratí,

Preventivní opatření v interiktálním období;

2) chirurgická léčba.

Při zastavení útoku v nemocnici se používá intramuskulární podání atropinu (1 ml 0,1% p-ra) a platifilinu (1 ml 0,2% p-ra p / c), navíc se používají centrálně působící vestibulární blokátory. Při vestibulárním závratě jsou účinné pouze ty blokátory H1, které pronikají hematoencefalickou bariérou. Mezi tyto léky patří dimenhydrinát (dramin, 50-100 mg, 2-3 krát denně), difenhydramin (difenhydramin, 25-50 mg perorálně, 3-4 krát denně, nebo 10-50 mg intramuskulárně), meklozin (bonin, 25-100 mg / den ve formě tablet pro žvýkání). V některých případech je použití sedativ oprávněné, například lorazepam (Lorafen), který v nízkých dávkách (například 0,5 mg dvakrát denně) zřídka způsobuje závislost na drogách a může být použit sublingválně (v dávce 1 mg) pro akutní záchvat závratí. Diazepam (Relanium) v dávce 2 mg 2x denně může také účinně snížit vestibulární závratě (úroveň důkazu D). Symptomatický účinek sedativ při akutním závratě je spojen s obecným účinkem, za jakých podmínek schopnost vestibulárních jader analyzovat a interpretovat impulsy vstupující z bludiště. Existují zprávy o prokázané účinnosti betahistin-hydrochloridu při zmírnění záchvatů závratí při dávce 24–48 mg a více než 2krát denně (úroveň důkazu D).

Preventivní léčba k prevenci vzniku onemocnění. Velký význam při komplexní léčbě má pacientova shoda s dietou, která vám umožní omezit množství soli a tekutin. Navíc by měl být individuálně zvolen komplex konzervativní terapie. Komplexní léčba předepisuje léky, které zlepšují mikrocirkulaci a propustnost kapilár vnitřního ucha, v některých případech snižují frekvenci a intenzitu závratí, snižují hluk a tinnitus a zlepšují sluch. Diuretika jsou také předepisována, například, mannitol v 200-400 ml i / v kapání č. 3, reogluman 200-400 ml i / v kapka č.3, acetazolamid v dávce 250 mg 1-2 krát denně v průběhu 3-5 dnů. Betahistinové přípravky jsou široce používány (betahistin hydrochlorid v dávce 24 mg dvakrát denně po dobu 2–3 měsíců, úroveň důkazu je IB). Kromě toho se v komplexních léčivech používají léky stimulující venotoniku a neuroplasticitu (Egb 761 40 mg 3krát denně po dobu 2-3 měsíců, úroveň důkazu je IB).

V interiktálním období se používá reflexní terapie (akupunktura), předepisují se léky, pacientovi je poskytováno psychologické a sociální poradenství, jsou doporučena prevence náhlých změn tlaku ve středním uchu při potápění, ostré foukání nosu, létání v letadle, dietní doporučení (dieta s omezením sacharidů, slaná výživa)., pikantní, tučné masné výrobky). Příjem alkoholu, kouření, používání kofeinu a bílkovin, přepracování, práce ve výšce as pohyblivými předměty jsou kontraindikovány.

Důležitým směrem je tvorba adaptace a kompenzace vestibulárního systému - včasná eliminace léků, které potlačují vestibulární funkce, které se používají k úlevě od záchvatů závratě, vestibulární rehabilitace jak ve formě komplexní fyzikální terapie, tak i cvičení na počítačově stabilizovaných komplexech.

Diagnóza onemocnění a provádění pravidelných komplexních konzervativních opatření v raném stádiu BM může zastavit progresi symptomů onemocnění a je účinná u 70-80% pacientů.

Chirurgická léčba. V současné době je chirurgická léčba prováděna pouze u 5% pacientů s BM. Většina odborníků dodržuje taktiku několika kurzů (2-4) terapie, jejichž neefektivnost se doporučuje. Chirurgická léčba dle kritérií AAO-HNS se doporučuje s neúčinností konzervativní terapie po dobu 6 měsíců. Doporučuje se chemická labyrintektomie, posun endolymfatického vaku (EM) a vestibulární neuroektomie. Současně existuje velké množství metod pro chirurgickou léčbu pacientů s tímto onemocněním: operace nervů tympanické dutiny; průnik šlach (tenotomie) tympanických svalů, EM expozice a posun, selektivní laserová degradace receptorů bludiště, parciální labyrintektomie (nebo obliterace půlkruhového kanálu), labyrintektomie a neuroektomie. Při výběru metody chirurgické léčby pacientů s BM se někteří autoři zaměřují na závažnost endolymfatických hydropsů (tj. Na stadiu onemocnění), funkční stav vnitřního ucha a povahu léze (jednostranná nebo oboustranná). Ideálním výsledkem chirurgické léčby BM je zmírnění závratí a současné zachování sluchové funkce. Většina dodržuje postupnou taktiku rozšiřování rozsahu operace, s jejich neefektivností, od úspory sluchu až po destruktivní. S jednostrannou povahou procesu jsou všechna opatření zaměřena na léčbu ucha pacienta. Někteří výzkumníci svědčí o pozdějším zapojení do procesu druhého ucha po operaci s jednostranným tokem BM. S dvoustrannou povahou léze, mnozí dodržují konzervativní taktiku a se svou neúčinností se chirurgický zákrok provádí na straně výraznějšího klinického obrazu.

Chemická labyrintektomie je jednoduchá technika, která je však schopna snížit závratě u 85-95% pacientů se sluchovou ochranou v rozmezí 60-85% a snížení hluku o 30%. Gentamicin, jako lék s maximální vestibulotoxicitou a minimální oto-a nefrotoxicitou, zavedený do tympanické dutiny, potlačuje funkci zadní části bludiště, bez ohledu na patogenezi vývoje BM. Experimentální studie ukázaly, že 30 minut po intra-implantačním podání 0,5 ml (40 mg / ml) nebo 0,1 ml na houbu Gelfoam přímo na membránu kulatého okénka v labyrintové tekutině laterálního půlkruhového kanálu, jeho maximální koncentrace je 16 mg / l, a po 10 dnech není detekován. Tyto údaje o kinetice absorpce gentamicinu v labyrintové tekutině určovaly interval jeho zavedení 7 dní. Současně není možné brát v úvahu rychlou absorpci léku do systémového oběhu a individuální citlivost pacientů, což může být příčinou systémových vedlejších a ototoxických účinků v opačném uchu. Tyto studie nám umožnily zvolit optimální dávku gentamicinu a režim podávání, konkrétně 12 mg pro každou ze 3 injekcí v průběhu léčby. V současné době je tento léčebný režim s gentamicinem považován za nejúčinnější při kontrole závratí a poskytuje nejlepší výsledky při zachování sluchu ve srovnání s jinými režimy. Stejné schéma se používá u pacientů s recidivující závratě po posunu EM. Kritéria pro přerušení léčby jsou: přítomnost reakce vnitřního ucha na prováděnou terapii: závratě, ospalost, hluk ucha; zmírnění závratí; přítomnost hypo-, areflexie podle kalorického testu. Někteří autoři navrhují zavést gentamicin, používat mikrokatetr instalovaný přímo ve výklenku okna kochlea a speciální pumpa, která pumpuje drogu pro 1 hodinu. Tato metoda zastaví závratě v 92,6-95% a sníží hluk v uchu na 65-86%, udržení sluchu u 77% pacientů s nižší dávkou léku (5-10 mg).

V souvislosti s různými metodami a různými kritérii pro přerušení léčby se celková dávka gentamicinu podávaná intratrapanálně široce mění: od 0,24 do 720 mg. Výhodou metody je nízká invazivita, vysoká účinnost a nízké náklady. Z minusů je nutné poznamenat ne vždy předvídatelnou možnost toxicity ve vztahu ke sluchu, možné alergické reakce.

Existují informace o vlivu průsečíku šlach stapediového svalu a svalové napjaté tympanické membrány pro usnadnění průběhu BM. Tenotomie (disekce šlachy) svalů středního ucha eliminuje reflexní kontrakce, což umožňuje, aby řetězec sluchových kůstek kolísal volněji, a tak snižuje zhoršení hydropsů labyrintu. Výzkumníci však nebyli schopni identifikovat další výhody tenotomie ve srovnání s podáváním gentamicinu intratrapanálně pacientům s BM.

Operace na nervech tympanické dutiny (chordoplexektomie) v BM v důsledku krátkodobé účinnosti v současné době nejsou prováděny v zahraničí. Domácí autoři doporučují provádět operace na nervech tympanické dutiny u pacientů pouze ve stadiu I nebo II BM, kdy mají jasnou fluktuaci sluchu a tinitu. Operace zastavuje aferentní impulsy do senzorického jádra, které je funkčně spojeno s vestibulárními jádry, což přispívá k vymizení vestibulárních poruch u pacientů. V Rusku byly tyto operace prováděny mnoha autory, a to jak v klasické, tak s použitím laseru. Po chordoplexektomii byl pozitivní výsledek pozorován u 72,8%, z toho zastavení závratí - u 26% pokles frekvence a intenzity - 46,8%, ale po 5 letech - 15,6% mělo recidivu záchvatů.

Expozice (posun) EM je považována za nejúčinnější a nejbezpečnější zásah. Účelem tohoto druhu zásahu je snížení endolymfatického tlaku, hlavními typy operací EM jsou drenážní dekomprese a destrukce (disekce). Mnozí kliničtí lékaři se domnívají, že drenáž EM se doporučuje provádět ve druhé fázi BM, kdy pacienti mají přetrvávající, ale stále reverzibilní endolymfatické hydropy. Pokud hydrops chybí nebo je rychlost rehydratace v endolymfatickém prostoru vnitřního ucha zpomalena, pak je během odvodnění EM endolymfatický systém přetížen, což vede k významnému zvýšení prahů sluchu, často na sociálně nevhodnou úroveň. Proto je v první fázi BM, kdy endolymfatické hydropy ještě nejsou trvalé, podle mnoha kliniků je operace kontraindikována.

Popularita dekompresních operací na endolymfatickém sáčku je dána tím, že vidí nejen možnost eliminovat vestibulární dysfunkci způsobenou endolymfatickými hydropy, ale také způsob, jak zabránit progresivní ztrátě sluchu. ORL chirurgové používající různé varianty operace na EM u pacientů s BM dávají stejné pozitivní výsledky: u 75–97% pacientů dochází ke snížení nebo výraznému snížení záchvatů závratí, ke zlepšení sluchu - u 10-30%, k vymizení nebo k významnému snížení subjektivního hluku ucha - u 40–97% pacientů. -60%. Opakovaný EM posun (po 20 měsících) umožnil kontrolovat závratě u 62% pacientů a snížil frekvenci a intenzitu závratí u 14%. Jedním z důvodů recidivy vertiga je osteogeneze v oblasti EM, která vedla ke zlepšení techniky operace, totiž odstranění kostní tkáně v této oblasti. Statistická analýza výsledků však neprokázala významný rozdíl mezi těmito dvěma postupy, což potvrzuje názor na jiné příčiny výskytu BM, a to nejen z důvodu dysfunkce EM. Někteří výzkumníci, s cílem rychle obnovit pacienty po chirurgickém zákroku, jsou zavedeni do lumen EM, aby zmírnili vestibulární symptomy, jiní - mitomycin C, který má antiproliferační účinek, aby se zabránilo zjizvení v této oblasti.

Je zajímavé, že pozitivní výsledky ve vztahu k jak vestibulárním, tak sluchovým projevům u pacientů s BM byly také získány při provádění placebové operace (jednoduchá mastoidektomie), s následnými obdobími až 3 roky. Negativní aspekty této techniky jsou velký objem operace a obtížnost detekce 20–50% pacientů s EM, protože existují různé možnosti pro její velikost a umístění. Navíc, podle údajů CT pyramidy temporální kosti, je sklerotický typ její struktury u pacientů s BM detekován v 78% případů, zatímco u zdravých jedinců - ve 43%, endolymfatický kanál není detekován ve 26-65% případů a má vláknitou formu v 9-43% případů. zpochybňuje účinnost této techniky. Někteří výzkumníci navíc nezjistili rozdíl ve frekvenci blokády endolymfatických, utrikulárních, sakrálních a ductových reuniens ve zdravém a nemocném BM. Tato operace je však alternativou vestibulární neuroektomie a labyrintektomie, které se používají v případech neúčinnosti primární a reoperace.

Selektivní destrukce laseru (LDL) ampulárního receptoru laterálního půlkruhového kanálu (PC) s použitím pulzního neodymového opto-kvantového generátoru "Labyrint" (λ - 1060 nm, puls t - 2-3 ms, pulzní energie - do 8-10 J) BM od roku 1976 a je efektivním domácím rozvojem. Exkluzivita provozu spočívá v konstrukčních prvcích laserového systému. Výhodou této techniky je malý objem operace, bez ohledu na stadium onemocnění, při zastavení nebo snížení intenzity záchvatů závratí u 95% pacientů v důsledku inhibice vestibulární funkce operovaného ucha a následné centrální kompenzace vestibulárních poruch, která je pozorována po 6 měsících. Operace se provádí anthromastoidotomií a laserové pulsy se aplikují na stěnu laterálního PC ve směru receptorového kelímku, ať už se sluchem nebo bez sluchu (otevření lumenů PC při prahových hodnotách kostního vedení (KP) před operací> 50 dB) (Obr. 2). Tato operace byla účinná i po neúspěšném odvodnění EM. Technika s otevřením lumenu PC se provádí ve fázi 3 onemocnění, kdy se objevují Tumarkinovy ​​krize, otolitické poruchy a benigní paroxyzmální polohové závratě (DPPT).

Existují informace o úspěšné klinické aplikaci okluze tří PC s autokoky při léčbě těžké závratě u pacientů s BM analogicky s obliterací zadního PC u pacientů s DPPG s použitím argonu nebo CO2 laseru. Účinnost operace je založena na zastavení pohybu tekutin v PC a stimulaci pohárových receptorů, což významně snižuje možnost ataků závratí. Došlo k zastavení závratě, se zachováním sluchové funkce u všech sledovaných pacientů po dobu až 5 let. Nemůžeme zpochybnit důvěryhodnost výzkumu, ale je známo, že jakákoli disekce perilymfatického prostoru v této nemoci, i když je daleko od kochley (půlkruhové kanály), vede k rozvoji úplné hluchoty u pacientů v důsledku prasknutí tenkých membrán ve vnitřním uchu. díky endolymfatickým hydropsům přítomným v tomto onemocnění a míchání labyrintových tekutin.

S rozvojem mikrochirurgie se zvýšil zájem o vestibulární neuroektomii, který se provádí přes zadní (suboccipitální a retrosigmoidní přístup) a střední (transtemporální a translabyrinní) lebeční fossa. Mladým pacientům je ukázána vestibulární neuroektomie s extralabingovými přístupy, která poskytuje přibližně stejné výsledky: ukončení nebo snížení závratí u 90-94%; ztráta sluchu 20 dB nebo více v 20-51%, ochrana sluchu na předoperační úrovni u 40-93% pacientů. Zároveň u 33% pacientů mizí hluk ucha. Nevýhodou této techniky je technická složitost intervence a vzniklé komplikace: hluchota (4%), paréza obličejového nervu (3-5%), neúplná centrální kompenzace vestibulární funkce (20% starších osob). U pacientů s přítomností nesnesitelného hluku ucha, sluchového nervu a občas se mezilehlý protínají současně. V translabyntálním průsečíku vestibulárního nervu bylo zaznamenáno zastavení závratě u 89%, snížení hluku - u 67% se ztrátou sluchové funkce. Tato operace je lepší v účinnosti labyrintektomie, protože poskytuje úplnou denervaci bludiště. Je třeba zdůraznit, že operace vestibulární neurektomie, a to i při odstranění ganglionu Scarpa (s průsečíkem mezilehlého nervu a někdy i olivochochleárního svazku) nevyléčí BM, ale pouze ulehčuje pacientům těžké záchvaty závratí.

Při porovnávání účinnosti konzervativní terapie, EM chirurgie a vestibulární neuroektomie při eliminaci závratí po dobu 2-10 let byla zaznamenána výhoda této léčby (až 96%) oproti konzervativní terapii (57-80%) a EM operaci (40-63%). Jako výsledek pozorování po operacích na EM, výzkumníci nenajdou korelaci mezi kontrolou vertigo a stavem vestibulární funkce a hydropsem labyrintu. 30% však stále vykazuje poruchy rovnováhy i po vestibulární neuroektomii.

Destruktivní operace na labyrintu se používají u pacientů s BM v případech, kdy jsou konzervativní léčba a další chirurgické zákroky neúspěšné - pokračují těžké záchvaty závratí a sluchová funkce je téměř nepřítomná. Tyto operace jsou prováděny převážně s jednostranným tokem a 3 fázemi BM. Destruktivní zásahy do labyrintu jsou zároveň nejsložitější a nejnebezpečnější zásahy. Spolu s ukončením závratě a úplnou ztrátou sluchu mohou být komplikovány paralýzou (paréza) nervu obličeje, likvore a hnisavé meningitidy.

Labyrintektomie se provádí transmeatálním, endaurálním nebo BTE přístupem. Po otevření labyrintu se do něj vstříklo perilymfy a neuroepithelium vestibulu, ototoxické antibiotikum (streptomycin, gentamicin), krystaly soli nebo roztok 96% alkoholu. Závrat a sluchová funkce po labyrintektomii vymizí u 97% pacientů s BM. Centrální kompenzace funkcí vestibulárního aparátu ztraceného v důsledku nestability pacienta, kolísání chodu v průběhu 2-4 měsíců, jsou obnoveny subtilní funkce vestibulárního aparátu na 4 roky. Je vidět, že u starších lidí trvá proces centrálního odškodnění déle než u mladých lidí. Mnozí autoři zároveň zaznamenali u 10 až 70% pacientů po chirurgickém zákroku dlouhé koordinační poruchy, které zabraňují centrální kompenzaci rovnovážné funkce.


„Projekt: Audiologie“ je soubor vědeckých a praktických materiálů pro odborníky v oblasti audiologie a sluchových pomůcek, včetně konferenčních materiálů, článků o kochleární implantaci, otoneurologie a právních předpisů o audiologii.

  • Domů
  • Doporučení a normy
  • Menierova choroba. Klinické pokyny

Menierova choroba. Klinické pokyny

GBUZ "MOSKVAŘSKÝ VĚDEC - PRAKTICKÉ CENTRUM OTORINOLARYNGOLOGIE JSOU. T L.I. SVERZHEVSKOGO "
Ministerstvo zdravotnictví Moskvy

Sestavil: Lékař lékařských věd, profesor Kryukov A.I., lékař lékařských věd, profesor Kunelskaya N.L., lékař lékařských věd Garov EV, Ph.D. Baibakova E.V., Ph.D. Yanyushkina E.S., Ph.D. Zagorskaya E.E., Ph.D. Levina Yu.V., Ph.D. Guseva A.L., Ph.D. Chugunova M.A., Kudeeva Ya.Yu.

Metodická doporučení shrnují zkušenosti autorů v diagnostice a léčbě pacientů s Menierovou chorobou. Jsou popsány rysy klinického obrazu, sluchové a vestibulární funkce, s přihlédnutím ke stadiu onemocnění a moderním diagnostickým schopnostem, jsou uvedeny hlavní typy konzervativní a chirurgické léčby Menierovy choroby.
Metodická doporučení jsou určena pro lékaře audiologů a otorinolaryngologů.

ÚVOD

Menierova choroba (BM) je onemocnění vnitřního ucha, charakterizované periodickými záchvaty systémového závratu, tinitu a ztráty sluchu v důsledku neurosenzorického typu.
BM je poměrně vzácná patologie. U 8–30% případů periferního závratě je však BM způsobeno BM a ve struktuře všech pacientů s vestibulárními poruchami cochleo různého původu jsou pacienti s klasickým BM přibližně 20%. BM, s ohledem na jeho příznaky a průběh, významně zhoršuje kvalitu života pacienta, snižuje jeho schopnost pracovat.
Prevalence BM je 20 až 200 případů na 100 000 obyvatel. Onemocnění je častější nebo je možná diagnostikováno v ekonomicky rozvinutých zemích. BM začíná zpravidla ve středním věku (30–50 let). Muži a ženy jsou nemocní stejně často. Poněkud častěji, BM je nalezený v osobách intelektuální práce a v obyvatelích velkých měst.

ETIOLOGIE A PATOGENEZA

Dosud není dobře známa etiologie a patogeneze BM. Podle klasické teorie patogeneze je vývoj BM spojen s idiopatickými endolymfatickými hydropy, což je zvýšení objemu endolymfy, která vyplňuje labyrint vnitřního ucha a způsobuje roztahování Reysnerovy membrány. Mezi možné příčiny endolymfatických hydropsů emitují:

  • zvýšení produkce endolymfy cévním proužkem spirálního orgánu a buněk sacculus a utriculus.
  • porušení procesu jeho resorpce.

Opakované záchvaty vertiga v BM jsou spojeny s periodickým rupturou Reysnerovy membrány přetaženou ze zvýšeného tlaku, mícháním endo- a perilymfy, vstupem endolymfy bohaté na draslík do perilymfy a následnou depolarizací vestibulárního nervu a jeho nadexcitací. Zdá se, že pokles sluchu a hluku v uchu je způsoben postupnou degenerací neuronů spirálního ganglionu.
V současnosti je předmětem diskuse vztah mezi přítomností hydropsů labyrintu a útoky BM. Je známo, že endolymfatické hydropy mohou být kombinovány s jinými chorobami středního a vnitřního ucha, jako je otoskleróza. Podle literatury se hydropsy labyrintu při pitvě vyskytují u subjektů, které netrpí symptomy BM, takže by bylo logické předpokládat, že hydropy labyrintu nejsou jediným patogenetickým faktorem ve vývoji symptomů onemocnění a naznačují přítomnost dalších faktorů.

Nyní existuje několik teorií vývoje BM:

  • anatomické
  • genetické
  • imunologické
  • cévní
  • alergické
  • metabolický, atd.

Podle anatomické teorie tedy BM může být spojeno s patologií struktury temporální kosti, zejména sníženou pneumatizací mastoidních buněk a hypoplazií vestibulárního akvaduktu, který má endolymfatický kanál (zatímco malá velikost endolymfatického sáčku je nesprávně umístěna za bludištěm).
Výsledky některých studií ukazují autozomálně dominantní způsob dědičnosti BM. Předpokládá se, že oblast DFNA9 genu COCH hraje zvláštní úlohu.
Imunologická teorie je potvrzena detekcí imunitních komplexů v endolymfatickém vaku u pacientů s BM.
Ve prospěch vaskulární teorie je častá kombinace BM s migrénou.
Alergická teorie je založena na větší frekvenci alergických reakcí u pacientů s BM než u běžné populace.
Podle metabolické teorie dochází k retenci draslíku v BM v endolymfatickém prostoru. To způsobuje intoxikaci draslíkových buněk a vestibulárního neuroepithelia, což má za následek hluchotu a závratě.

Americká akademie otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku (AAO-HNS) vyvinula diagnostická kritéria pro nepochybné, spolehlivé, pravděpodobné možné BM (1972, 1985, 1995). Tato kritéria byla naposledy revidována Akademií v roce 1995 (Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113: 181–5.):
Nepochybný BM:

  • histologicky potvrzené endolymfatické kapky;
  • dva nebo více záchvatů vertiga trvajících více než 20 minut;
  • ztrátu sluchu, potvrzenou alespoň jednorázovou audiometrií;
  • hluk nebo pocit ucpání v postiženém uchu;
  • neexistence jiných důvodů vysvětlujících uvedené příznaky.

Důvěryhodný BM:
  • dva nebo více záchvatů vertiga trvajících více než 20 minut;
  • ztrátu sluchu, potvrzenou alespoň jednorázovou audiometrií;
  • hluk nebo pocit ucpání v postiženém uchu;
  • neexistence jiných důvodů vysvětlujících uvedené příznaky.

Pravděpodobný BM:
  • alespoň jeden záchvat závratě;
  • ztrátu sluchu, potvrzenou alespoň jednorázovou audiometrií;
  • hluk nebo pocit ucpání v postiženém uchu;
  • neexistence jiných důvodů vysvětlujících uvedené příznaky.

Možné BM:
  • záchvaty vertiga bez potvrzené ztráty sluchu;
  • neurosenzorická ztráta sluchu, perzistentní nebo intermitentní, s nerovnováhou, ale bez zjevných záchvatů závratí;
  • neexistence jiných důvodů vysvětlujících uvedené příznaky.

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

BM se vyznačuje klinickou trojicí příznaků, krásně popsanou již v roce 1861 slavným francouzským lékařem Prosperem Menierem.
Útoky systémového závratě. Útoky systémového závratě u Menierovy choroby jsou velmi charakteristické. Objevují se náhle, kdykoliv během dne a kdykoliv v průběhu roku, na pozadí „úplného zdraví“, nejsou ničím provokováni, někdy mají auru ve formě zesílení nebo objevení se kongescí nemocného ucha, hluku v uchu atd. Tyto útoky jsou vždy doprovázeny různými vegetativními projevy hlavní z nich je nevolnost a zvracení; trvá několik hodin (obvykle 4-6 hodin) samostatně, bez použití jakéhokoliv léku, projít.
Hluk v uchu - jednostranný, nejčastěji nízkofrekvenční nebo střední-frekvence, zhoršuje před a v čase atakování systémového závratě.
Ztráta sluchu Sluchová ztráta v BM má také své vlastní charakteristiky. Jedná se především o jednostrannou, kolísavou povahu a audiologická studie určuje tzv. Skalární nebo falešnou neurosenzorickou ztrátu sluchu - horizontální nebo vzestupný typ audiologické křivky s intervalem kost-vzduch (CVI 5-10 dB) v nízkofrekvenčním nebo středním frekvenčním rozsahu. Normální ultrazvukové prahy (UZV) a jeho lateralizace ve směru sluchově postiženého ucha.
Existují tři hlavní varianty průběhu onemocnění. V první variantě (kochleární forma) vznikají nejprve sluchové poruchy a pak vestibulární poruchy. Ve druhé (klasické) verzi se současně objevují sluchové a vestibulární poruchy, první záchvat závratě je doprovázen poklesem sluchu a hlukem v uchu. Ve třetí (vzácnější) variantě kursu (vestibulární forma BM), onemocnění začíná záchvaty vestibulárních závratí, které jsou dále spojeny sluchovými poruchami. Podle některých autorů je fluktuace sluchu se závratí pozorována u 82,7% a bez závratí - u 17,3%. Další kochleární monosymptomatika na počátku BM byla pozorována u 54,4%, klasická u 45,6%.

Při vývoji BM existují tři stupně.

První etapa je první. Útoky systémového závratě se zřídka vyskytují 1-2krát ročně, nebo dokonce 2-3 roky. Tyto ataky se objevují kdykoliv během dne, v průměru 1 až 3 hodiny, doprovázené nevolností a zvracením. Hluk v uchu, kongesce nosu nebo pocit plnosti v uchu se vyskytují před nebo během útoku, ale nejsou to konstantní symptomy. Jednostranná ztráta sluchu nastane nebo se zvětší v době útoku, to je, první fáze nemoci je charakterizována fluktuací sluchu - jeho periodické zhoršení, zpravidla před nástupem útoku závratí a následným zlepšením. Někteří pacienti vykazují výrazné zlepšení sluchu bezprostředně po útoku a jeho následné snížení během následujících 24 hodin na obvyklou úroveň.
Druhou fází je výška onemocnění. Útoky získávají typický BM charakter s intenzivním systémovým závratem a závažnými vegetativními projevy, vyskytují se několikrát týdně (denně) nebo několikrát za měsíc. Tinnitus vadí pacientovi neustále, často v době útoku zesiluje. Charakteristický denní pocit přetížení nepohodlí u postiženého ucha. Ztráta sluchu postupuje od útoku k útoku. Ve druhém a třetím stupni je možné spojení útoků benigního paroxyzmálního pozičního závratu na straně hydropického bludiště.
Třetí etapa je fáze blednutí. Dochází ke snížení nebo úplnému vymizení typických záchvatů systémového závratě, ale pacient je neustále znepokojen pocitem nejistoty a nestability. Výrazné snížení sluchu na bolavém uchu, často v tomto stadiu, je zapojeno druhé ucho. Tumarkin je otolith krize mohou nastat, stavy ve kterých tam jsou náhlé poklesy pádu, který se vyskytovat v důsledku ostrého mechanického posunu otolith receptorů, vést k náhlé aktivaci vestibulárních reflexů, takové vážné symptomy mohou vést k vážným zraněním.

Vzhledem k četnosti a trvání záchvatů závratí, zachování postižení, existují tři stupně závažnosti BM: těžké, mírné a mírné.
Při závažných záchvatech závratí, častých (denně nebo týdně) trvajících několik hodin s celým komplexem statokinetických a vegetativních poruch se ztrácí schopnost pracovat.
Se střední závažností, závratě je také poměrně časté (týdně nebo měsíčně), trvající několik hodin. Statokinetické poruchy - mírné, autonomní - výrazné. Schopnost pracovat byla ztracena během útoku závratě a několik hodin po něm.
S mírnou závažností BM jsou závratě kouzla krátkodobá, s prodlouženým (několik měsíců nebo roky) remise.
Instrumentální studie. Neexistuje žádný univerzální způsob, jak diagnostikovat hydropsy labyrintu, vzhledem ke specifické povaze průběhu nemoci, kombinaci různých příznaků poškození vnitřního ucha, k potvrzení diagnózy, je nutné provádět celou řadu klinických studií a hodnotit je v čase. Výsledky těchto studií významně závisí na stadiu onemocnění. Provádí se tonální práh, nadprůměr, audiometrie řeči, stanovení prahových hodnot citlivosti na USS a fenomén jeho lateralizace, jakož i výkon dehydratačních testů. Objektivní audiometrie zahrnuje akustickou impedancemetrii: registraci tympanogramů a akustických reflexů k vyloučení patologie na úrovni středního ucha, registraci otoakustické emise a elektrokochleografie (ECOG).
Pro posouzení stavu rovnovážného systému jsou provedeny vestibulometrické testy - studie spontánních vestibulárních reakcí (spontánní nystagmus, vestibulokulární reflex, funkce statické dynamické rovnováhy a koordinace pohybů), bithermální kalorizace a rotační testy. Studie vestibulárního analyzátoru během útoku je omezena na registraci spontánních vestibulárních reakcí.
Nejdůležitější pro nás je povinné používání technik pro potvrzení přítomnosti endolymfatických hydropsů. Dehydratační test používající glycerol nebo jiné osmotické diuretikum, nepřímou metodu pro diagnostiku endolymfatických hydropsů, pacientovi je dána audiometrie prahové hodnoty, pak je glycerol podáván v množství 1-1,5 mg na kg tělesné hmotnosti v polovině s ovocnou šťávou a opakovanou audiometrií po 1, 2, 3, 24 a 48 hodin. Vyhodnocení výsledků dehydratace se provádí podle následujících kritérií: vzorek se považuje za „pozitivní“, pokud se po 2-3 hodinách po užití léku sníží prahové hodnoty tonálního sluchu nejméně o 5 dB v celém rozsahu zkoumaných frekvencí nebo o 10 dB na třech frekvencích a zlepší se srozumitelnost. ne méně než 12%. Zkouška je považována za „negativní“, pokud se zhorší prahové hodnoty tonálního sluchu po 2-3 hodinách a zrozumitelnost řeči vzhledem k počáteční úrovni. Střední možnosti jsou považovány za „pochybné“. Dalším kritériem pro potvrzení přítomnosti labyrintu hydropsu v dehydratačním testu je zvýšení amplitudy odezvy během otoakustické emise (zpoždění a frekvence produktu zkreslení). S vysokým stupněm ztráty sluchu však není zaznamenána otoakustická emise, a proto jsou nejspolehlivější výsledky detekce hydropsů touto metodou získány se senzorickou ztrátou sluchu prvního stupně, která omezuje tuto metodu.

Technika elektrokochleografie, která se také používá k detekci hydropsů labyrintu, umožňuje zaznamenávat elektrickou aktivitu kochley a sluchového nervu, které se vyskytují v rozmezí 1-10 ms po předloženém stimulu. V přítomnosti hydropsů ve vnitřním uchu jsou identifikovány následující příznaky (Obr. 1):

1. Zvýšení amplitudy záporné vlny součtového potenciálu (SP) předcházející akčnímu potenciálu (AP), s odpovídajícím zvýšením poměru amplitudy součtového potenciálu a akčního potenciálu o více než 0,42.
2. Posun latentního období akčního potenciálu alternativní stimulací s cvaknutím s počáteční fází zahušťování a vybíjení o více než 0,2 ms.
3. Změna amplitudy součtového potenciálu při studiu tónu vysílá při frekvenci 1000-2000 Hz.

V první fázi onemocnění, když se provádí standardní tónová prahová audiometrie, je možné zaznamenat minimální ztrátu sluchu hlavně v neurosenzorickém typu ve středním a nízkém kmitočtu s malým KVI ve stejném rozsahu, což odráží porušení akustického vedení uvnitř kochley (obr. 2).
Také v období exacerbace je charakteristický jev zrychleného zvýšení hlasitosti (FUNG), který může být fixován při provádění nadprůměrné audiometrie a při audiometrii řeči - je zjištěno porušení srozumitelnosti řeči. Se subjektivním měřením šumu se zaznamenává hlavně nízký a střední kmitočtový hluk uší s různou závažností. Tam je odchylka vnímání ultrazvuku ve směru horšího sluchu ucha, s normálními prahy jeho vnímání. Podle ECOG mohou být známky bludových hydropsů stanoveny pouze v okamžiku útoku.


Obr. 1. Zvýšený poměr SP a PD v labyrintových hydropsech podle údajů ECOG.


Obr. 2. Tonální audiogram v prvním stádiu BM (levostranná léze).

Ve studii vestibulární funkce v interiktálním období chybí spontánní vestibulární symptomy, statická, dynamická rovnováha je v normálním rozmezí. Během útoku se periferní vestibulární syndrom vyvíjí se systémovým závratem, zvracením na zvracení, nerovnováhou (pozdní klouby na zdravou stranu) a vestibulárním horizontálním nystagmusem směrem k bolavému uchu.
Ve druhé etapě BM se fluktuace sluchu zachová před a po útoku, ale sluchové prahy mezi útoky se postupně snižují, vždy se určuje FUNG. Audiologická křivka má charakteristický horizontální nebo horizontálně vzestupný pohled, v oblasti nízkých a středních frekvencí je často detekována CWI (obr. 3). Zachovává se lateralizace ultrazvuku v bočním uchu. Pro potvrzení hydropsu labyrintu může být dehydratační test s glycerinem dostatečně informativní v této fázi. Pokud je prováděn ECOG, mohou být příznaky labyrintových hydropsů pacienta fixovány nejen během útoku, ale také během interiktálního období.


Obr. 3. Tonální audiogram ve druhé fázi BM (levostranná léze).

Podle studie vestibulárního analyzátoru, v interiktálním období, je zaznamenán periferní typ vestibulární léze, spontánní symptomy mohou chybět, nebo latentní spontánní nystagmus malé amplitudy (2-3 ° / s) směřující ke zdravému uchu, minimální odchylka ve vzorcích koordinátorů stato-koordinátorů na nemocnou stranu je detekována, podle kalorického testu, můžete zaregistrovat hyporeflexii v nemocném labyrintu.
Ve třetí fázi BM dochází ke ztrátě sluchu, ztrácí svou fluktuující povahu, podle audiometrie tónových prahů, neurosenzorický charakter vysokého stupně ztráty sluchu je detekován na všech frekvencích, CVI zmizí a můžete zaznamenat pokles sluchu ze zdravé strany (obr. 4). Prahové hodnoty pro vnímání USS se často zvyšují a jeho lateralizace se mění na zdravou stranu. Vedení dehydratačních testů a ECOG není dostatečně informativní vzhledem k vysokému stupni ztráty sluchu v uchu pacienta, ale může ukázat, zda v druhém uchu nejsou žádné hydropické změny. Ve studii vestibulární funkce odhalí hlubokou hypofunkci pacienta bludiště, porušení statické rovnováhy a chůze.


Obr. 4. Tonální audiogram ve třetím stádiu BM (levostranná léze).

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Provádí se s patologickými stavy, které způsobují systémové závratě:

  • Akutní cerebrovaskulární příhoda v případě vertebrální a bazilární insuficience,
  • Migréna s kmenovou aurou,
  • Nádory v oblasti mozečkového úhlu můstku,
  • Závrať s kraniálním traumatem,
  • Bludiště fistula
  • Vestibulární neuronitida,
  • Skleróza multiplex.

Kromě toho je třeba mít na paměti, že při užívání určitých skupin léků (antihypertenziva, antirevmatika, antiepileptika atd.) Se mohou objevit závratě; s poškozením centrální nervové soustavy; jako komplikace akutní střední nebo chronické otitis media; s otosklerózou; v důsledku hyperventilace, stejně jako v psychogenních poruchách.

LÉČBA
Všechny aplikované metody léčby pacientů s BM lze rozdělit do tří skupin: t
1. léčba drogami:
- zmírnění závratí,
- preventivní opatření v interiktálním období;

2. chirurgická léčba.

Při zastavení útoku v nemocnici se používá intramuskulární podání atropinu (1 ml 0,1% p-ra) a platifilinu (1 ml 0,2% p-ra p / c), navíc se používají centrálně působící vestibulární blokátory. Při vestibulárním závratě jsou účinné pouze ty blokátory H1, které pronikají hematoencefalickou bariérou. Mezi tyto léky patří dimenhydrinát (dramin, 50-100 mg, 2-3 krát denně), difenhydramin (difenhydramin, 25-50 mg perorálně, 3-4 krát denně, nebo 10-50 mg intramuskulárně), meklozin (bonin, 25-100 mg / den ve formě tablet pro žvýkání). V některých případech je použití sedativ oprávněné, například lorazepam (Lorafen), který v nízkých dávkách (například 0,5 mg dvakrát denně) zřídka způsobuje závislost na drogách a může být použit sublingválně (v dávce 1 mg) pro akutní záchvat závratí. Diazepam (Relanium) v dávce 2 mg 2x denně může také účinně snížit vestibulární závratě. Symptomatický účinek sedativ při akutních závratech je spojen s obecným účinkem, za jakých podmínek je snížena schopnost vestibulárních jader analyzovat a interpretovat impulsy z bludiště. Existují zprávy o prokázané účinnosti betahistin-hydrochloridu v dávce 24 mg, dvakrát denně a více při zmírnění záchvatu závratě.

Preventivní léčba k prevenci vzniku onemocnění. Velký význam při komplexní léčbě má pacientova shoda s dietou, která vám umožní omezit množství soli a tekutin. Navíc by měl být individuálně zvolen komplex konzervativní terapie. Komplexní léčba předepisuje léky, které zlepšují mikrocirkulaci a propustnost kapilár vnitřního ucha, v některých případech snižují frekvenci a intenzitu závratí, snižují hluk a tinnitus a zlepšují sluch. Diuretika jsou také předepisována, například, mannitol v 200-400 ml i / v kapání č. 3, reogluman 200-400 ml i / v kapka č.3, acetazolamid v dávce 250 mg 1-2 krát denně v průběhu 3-5 dnů. Široce používané léky betahistin. Kromě toho se při komplexním léčení používají léky stimulující venotoniku a neuroplasticitu (extrakty Ginkgo Biloba).
Diagnóza onemocnění a provádění pravidelných komplexních konzervativních opatření v raném stádiu BM může zastavit progresi symptomů onemocnění a je účinná u 70-80% pacientů.

Chirurgická léčba. V současné době je chirurgická léčba prováděna pouze u 5% pacientů s BM. Většina odborníků dodržuje taktiku několika kurzů (2-4) terapie, jejichž neefektivnost se doporučuje. Chirurgická léčba dle kritérií AAO-HNS se doporučuje s neúčinností konzervativní terapie po dobu 6 měsíců. Doporučuje se chemická labyrintektomie, posun endolymfatického vaku (EM) a vestibulární neuroektomie. Současně existuje velké množství metod pro chirurgickou léčbu pacientů s tímto onemocněním: operace nervů tympanické dutiny; průnik šlach (tenotomie) tympanických svalů, EM expozice a posun, selektivní laserová degradace receptorů bludiště, parciální labyrintektomie (nebo obliterace půlkruhového kanálu), labyrintektomie a neuroektomie. Při výběru metody chirurgické léčby pacientů s BM se někteří autoři zaměřují na závažnost endolymfatických hydropsů (tj. Na stadiu onemocnění), funkční stav vnitřního ucha a povahu léze (jednostranná nebo oboustranná). Ideálním výsledkem chirurgické léčby BM je zmírnění závratí a současné zachování sluchové funkce. Většina dodržuje postupnou taktiku rozšiřování rozsahu operace, s jejich neefektivností, od úspory sluchu až po destruktivní. S jednostrannou povahou procesu jsou všechna opatření zaměřena na léčbu ucha pacienta. Někteří výzkumníci svědčí o pozdějším zapojení do procesu druhého ucha po operaci s jednostranným tokem BM. S dvoustrannou povahou léze, mnozí dodržují konzervativní taktiku a se svou neúčinností se chirurgický zákrok provádí na straně výraznějšího klinického obrazu.

Chemická labyrintektomie je jednoduchá technika, která je však schopna snížit závratě u 85-95% pacientů se sluchovou ochranou v rozmezí 60-85% a snížení hluku o 30%. Gentamicin, jako lék s maximální vestibulotoxicitou a minimální oto-a nefrotoxicitou, zavedený do tympanické dutiny, potlačuje funkci zadní části bludiště, bez ohledu na patogenezi vývoje BM. Experimentální studie ukázaly, že 30 minut po intra-implantačním podání 0,5 ml (40 mg / ml) nebo 0,1 ml na houbu Gelfoam přímo na membránu kulatého okénka v labyrintové tekutině laterálního půlkruhového kanálu, jeho maximální koncentrace je 16 mg / l, a po 10 dnech není detekován. Tyto údaje o kinetice absorpce gentamicinu v labyrintové tekutině určovaly interval jeho zavedení 7 dní. Současně není možné brát v úvahu rychlou absorpci léku do systémového oběhu a individuální citlivost pacientů, což může být příčinou systémových vedlejších a ototoxických účinků v opačném uchu. Tyto studie nám umožnily zvolit optimální dávku gentamicinu a režim podávání, konkrétně 12 mg pro každou ze 3 injekcí v průběhu léčby. V současné době je tento léčebný režim s gentamicinem považován za nejúčinnější při kontrole závratí a poskytuje nejlepší výsledky při zachování sluchu ve srovnání s jinými režimy. Stejné schéma se používá u pacientů s recidivující závratě po posunu EM. Kritéria pro přerušení léčby jsou: přítomnost reakce vnitřního ucha na prováděnou terapii: závratě, ospalost, hluk ucha; zmírnění závratí; přítomnost hypo-, areflexie podle kalorického testu. Někteří autoři navrhují zavést gentamicin, používat mikrokatetr instalovaný přímo ve výklenku okna kochlea a speciální pumpa, která pumpuje drogu pro 1 hodinu. Tato metoda zastaví závratě v 92,6-95% a sníží hluk v uchu na 65-86%, udržení sluchu u 77% pacientů s nižší dávkou léku (5-10 mg).

V souvislosti s různými metodami a různými kritérii pro přerušení léčby se celková dávka gentamicinu podávaná intratrapanálně široce mění: od 0,24 do 720 mg. Výhodou metody je nízká invazivita, vysoká účinnost a nízké náklady. Z minusů je nutné poznamenat ne vždy předvídatelnou možnost toxicity ve vztahu ke sluchu, možné alergické reakce.
Existují informace o vlivu průsečíku šlach stapediového svalu a svalové napjaté tympanické membrány pro usnadnění průběhu BM. Tenotomie (disekce šlachy) svalů středního ucha eliminuje reflexní kontrakce, což umožňuje, aby řetězec sluchových kůstek kolísal volněji, a tak snižuje zhoršení hydropsů labyrintu. Výzkumníci však nebyli schopni identifikovat další výhody tenotomie ve srovnání s podáváním gentamicinu intratrapanálně pacientům s BM.
Operace na nervech tympanické dutiny (chordoplexektomie) v BM v důsledku krátkodobé účinnosti v současné době nejsou prováděny v zahraničí. Domácí autoři doporučují provádět operace na nervech tympanické dutiny u pacientů pouze ve stadiu I nebo II BM, kdy mají jasnou fluktuaci sluchu a tinitu. Operace zastavuje aferentní impulsy do senzorického jádra, které je funkčně spojeno s vestibulárními jádry, což přispívá k vymizení vestibulárních poruch u pacientů. V Rusku byly tyto operace prováděny mnoha autory, a to jak v klasické, tak s použitím laseru. Po chordoplexektomii byl pozitivní výsledek pozorován u 72,8%, z toho zastavení závratí - u 26% pokles frekvence a intenzity - 46,8%, ale po 5 letech - 15,6% mělo recidivu záchvatů. K zániku nebo snížení hluku došlo v prvních dvou letech po operaci u 46,8% a stabilizace sluchu u 50% pacientů s fluktuací sluchu před operací. Nejlepších výsledků bylo dosaženo při kombinaci této metody chirurgické léčby s konzervativní léčbou pacientů s BM. Pozitivní vliv na vertigo a subjektivní hluk ucha je však pozorován pouze během prvních několika let po operaci.

Expozice (posun) EM je považována za nejúčinnější a nejbezpečnější zásah. Účelem tohoto druhu zásahu je snížení endolymfatického tlaku, hlavními typy operací EM jsou drenážní dekomprese a destrukce (disekce). Mnozí kliničtí lékaři se domnívají, že drenáž EM se doporučuje provádět ve druhé fázi BM, kdy pacienti mají přetrvávající, ale stále reverzibilní endolymfatické hydropy. Pokud hydrops chybí nebo je rychlost rehydratace v endolymfatickém prostoru vnitřního ucha zpomalena, pak je během odvodnění EM endolymfatický systém přetížen, což vede k významnému zvýšení prahů sluchu, často na sociálně nevhodnou úroveň. Proto je v první fázi BM, kdy endolymfatické hydropy ještě nejsou trvalé, podle mnoha kliniků je operace kontraindikována.
Popularita dekompresních operací na endolymfatickém sáčku je dána tím, že vidí nejen možnost eliminovat vestibulární dysfunkci způsobenou endolymfatickými hydropy, ale také způsob, jak zabránit progresivní ztrátě sluchu. ORL chirurgové používající různé varianty operace na EM u pacientů s BM dávají stejné pozitivní výsledky: u 75–97% pacientů dochází ke snížení nebo výraznému snížení záchvatů závratí, ke zlepšení sluchu - u 10-30%, k vymizení nebo k významnému snížení subjektivního hluku ucha - u 40–97% pacientů. -60%. Opakovaný EM posun (po 20 měsících) umožnil kontrolovat závratě u 62% pacientů a snížil frekvenci a intenzitu závratí u 14%. Jedním z důvodů recidivy vertiga je osteogeneze v oblasti EM, která vedla ke zlepšení techniky operace, totiž odstranění kostní tkáně v této oblasti. Statistická analýza výsledků však neprokázala významný rozdíl mezi těmito dvěma postupy, což potvrzuje názor na jiné příčiny výskytu BM, a to nejen z důvodu dysfunkce EM. Někteří výzkumníci, s cílem rychle obnovit pacienty po chirurgickém zákroku, jsou zavedeni do lumen EM, aby zmírnili vestibulární symptomy, jiní - mitomycin C, který má antiproliferační účinek, aby se zabránilo zjizvení v této oblasti.
Je zajímavé, že pozitivní výsledky ve vztahu k jak vestibulárním, tak sluchovým projevům u pacientů s BM byly také získány při provádění placebové operace (jednoduchá mastoidektomie), s následnými obdobími až 3 roky. Negativní aspekty této techniky jsou velký objem operace a obtížnost detekce 20–50% pacientů s EM, protože existují různé možnosti pro její velikost a umístění. Navíc, podle údajů CT pyramidy temporální kosti, je sklerotický typ její struktury u pacientů s BM detekován v 78% případů, zatímco u zdravých jedinců - ve 43%, endolymfatický kanál není detekován ve 26-65% případů a má vláknitou formu v 9-43% případů. zpochybňuje účinnost této techniky. Někteří výzkumníci navíc nezjistili rozdíl ve frekvenci blokády endolymfatických, utrikulárních, sakrálních a ductových reuniens ve zdravém a nemocném BM. Tato operace je však alternativou vestibulární neuroektomie a labyrintektomie, které se používají v případech neúčinnosti primární a reoperace.

Selektivní destrukce laseru (LDL) ampulárního receptoru laterálního půlkruhového kanálu (PC) s použitím pulzního neodymového opto-kvantového generátoru "Labyrint" (λ - 1060 nm, puls t - 2-3 ms, pulzní energie - do 8-10 J) BM od roku 1976 a je efektivním domácím rozvojem. Exkluzivita provozu spočívá v konstrukčních prvcích laserového systému. Výhodou této techniky je malý objem operace, bez ohledu na stadium onemocnění, při zastavení nebo snížení intenzity záchvatů závratí u 95% pacientů v důsledku inhibice vestibulární funkce operovaného ucha a následné centrální kompenzace vestibulárních poruch, která je pozorována po 6 měsících. Operace se provádí anthromastoidotomií a laserové pulsy se aplikují na stěnu laterálního PC ve směru receptorového kelímku, ať už se sluchem nebo bez sluchu (otevření lumenů PC při prahových hodnotách kostního vedení (KP) před operací> 50 dB) (Obr. 2). Tato operace byla účinná i po neúspěšném odvodnění EM. Technika s otevřením lumenu PC se provádí ve fázi 3 onemocnění, kdy se objevují Tumarkinovy ​​krize, otolitické poruchy a benigní paroxyzmální polohové závratě (DPPT).
Existují informace o úspěšné klinické aplikaci okluze tří PC s autokoky při léčbě těžké závratě u pacientů s BM analogicky s obliterací zadního PC u pacientů s DPPG s použitím argonu nebo CO2 laseru. Účinnost operace je založena na zastavení pohybu tekutin v PC a stimulaci pohárových receptorů, což významně snižuje možnost ataků závratí. Došlo k zastavení závratě, se zachováním sluchové funkce u všech sledovaných pacientů po dobu až 5 let. Nemůžeme zpochybnit důvěryhodnost výzkumu, ale je známo, že jakákoli disekce perilymfatického prostoru v této nemoci, i když je daleko od kochley (půlkruhové kanály), vede k rozvoji úplné hluchoty u pacientů v důsledku prasknutí tenkých membrán ve vnitřním uchu. díky endolymfatickým hydropsům přítomným v tomto onemocnění a míchání labyrintových tekutin.
S rozvojem mikrochirurgie se zvýšil zájem o vestibulární neuroektomii, který se provádí přes zadní (suboccipitální a retrosigmoidní přístup) a střední (transtemporální a translabyrinní) lebeční fossa. Mladým pacientům je ukázána vestibulární neuroektomie s extralabingovými přístupy, která poskytuje přibližně stejné výsledky: ukončení nebo snížení závratí u 90-94%; ztráta sluchu 20 dB nebo více v 20-51%, ochrana sluchu na předoperační úrovni u 40-93% pacientů. Zároveň u 33% pacientů mizí hluk ucha. Nevýhodou této techniky je technická složitost intervence a vzniklé komplikace: hluchota (4%), paréza obličejového nervu (3-5%), neúplná centrální kompenzace vestibulární funkce (20% starších osob). U pacientů s přítomností nesnesitelného hluku ucha, sluchového nervu a občas se mezilehlý protínají současně. V translabyntálním průsečíku vestibulárního nervu bylo zaznamenáno zastavení závratě u 89%, snížení hluku - u 67% se ztrátou sluchové funkce. Tato operace je lepší v účinnosti labyrintektomie, protože poskytuje úplnou denervaci bludiště. Je třeba zdůraznit, že operace vestibulární neurektomie, a to i při odstranění ganglionu Scarpa (s průsečíkem mezilehlého nervu a někdy i olivochochleárního svazku) nevyléčí BM, ale pouze ulehčuje pacientům těžké záchvaty závratí.
Při porovnávání účinnosti konzervativní terapie, EM chirurgie a vestibulární neuroektomie při eliminaci závratí po dobu 2-10 let byla zaznamenána výhoda této léčby (až 96%) oproti konzervativní terapii (57-80%) a EM operaci (40-63%). Jako výsledek pozorování po operacích na EM, výzkumníci nenajdou korelaci mezi kontrolou vertigo a stavem vestibulární funkce a hydropsem labyrintu. 30% však stále vykazuje poruchy rovnováhy i po vestibulární neuroektomii.
Destruktivní operace na labyrintu se používají u pacientů s BM v případech, kdy jsou konzervativní léčba a další chirurgické zákroky neúspěšné - pokračují těžké záchvaty závratí a sluchová funkce je téměř nepřítomná. Tyto operace jsou prováděny převážně s jednostranným tokem a 3 fázemi BM. Destruktivní zásahy do labyrintu jsou zároveň nejsložitější a nejnebezpečnější zásahy. Spolu s ukončením závratě a úplnou ztrátou sluchu mohou být komplikovány paralýzou (paréza) nervu obličeje, likvore a hnisavé meningitidy.

Labyrintektomie se provádí transmeatálním, endaurálním nebo BTE přístupem. Po otevření labyrintu se do něj vstříklo perilymfy a neuroepithelium vestibulu, ototoxické antibiotikum (streptomycin, gentamicin), krystaly soli nebo roztok 96% alkoholu. Závrat a sluchová funkce po labyrintektomii vymizí u 97% pacientů s BM. Centrální kompenzace funkcí vestibulárního aparátu ztraceného v důsledku nestability pacienta, kolísání chodu v průběhu 2-4 měsíců, jsou obnoveny subtilní funkce vestibulárního aparátu na 4 roky. Je vidět, že u starších lidí trvá proces centrálního odškodnění déle než u mladých lidí. Mnozí autoři zároveň zaznamenali u 10 až 70% pacientů po chirurgickém zákroku dlouhé koordinační poruchy, které zabraňují centrální kompenzaci rovnovážné funkce.

ZÁVĚR

Dosud tedy etiologie a patogeneze Menierovy nemoci nejsou dostatečně studovány, takže dosud nebylo možné nalézt 100% účinný algoritmus konzervativní léčby a nejúspěšnější metody chirurgické léčby jsou zaměřeny na odlehčení labyrintu pacienta. Pacienti potřebují neustálé monitorování a sledování účinnosti podpůrné konzervativní léčby, monitorování se provádí nejméně 1krát ročně a četnost závisí na závažnosti symptomů. S neefektivností všech typů konzervativní terapie lze doporučit zvýšené a exacerbované symptomy závratě, ale zachování sociálně významného sluchu, chirurgickou léčbu sluchově postiženými technikami, jako je řezání endolymfatického vaku nebo selektivní laserová destrukce labyrintu, přičemž tyto metody jsou neúčinné nebo v případě sociálně významného sluchu na postižené straně. zvolenými metodami budou chemická labyrintektomie s aminoglykosidy, chirurgická labyrintektomie nebo selektivní vestibulární neuroektomie.