Neuroendokrinní nádory tenkého střeva

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdraví, Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Archiv - Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2012 (objednávky č. 883, č. 165)

Obecné informace

Stručný popis

Klinický protokol "Neuroendokrinní tumory tenkého střeva"

Kód protokolu: PH-S-018 "Neuroendokrinní tumory tenkého střeva"

Klasifikace

Diagnostika

Zpravidla v počátečních fázích klinického obrazu chybí. Jak nádorový proces roste, bolest je pozorována v mezogastrické oblasti a komplikovaný průběh onemocnění byl pozorován u nádorů s vysokým potenciálem pro malignitu. Lokalizovaná forma onemocnění je obvykle asymptomatická nebo se projevuje bolestí v mesogastrické oblasti.

Vzhledem k tomu, že nádorový proces převažuje, anémie, hmatná tvorba nádorů, perforace nádoru, střevní krvácení a střevní obstrukce se spojují a během šíření nádorového procesu se snižuje hmotnost pacientů. Věk většiny pacientů je ve věku 60-70 let.

V klinickém obrazu karcinoidního syndromu převažují kardiovaskulární symptomy. Vyznačuje se těžkou tachykardií, bolestí srdce, zvýšeným krevním tlakem. Metabolické poruchy u pacientů s karcinoidy vedou k sekundárním změnám v srdci (fibroelastóza pravého srdce - trikuspidální chlopně a ventily plicních tepen), které vytvářejí odpovídající obraz při fyzickém vyšetření a echoCG.

Hyperémie kůže a obličejů je často prvním a někdy jediným příznakem syndromu karcinoidů. Tyto projevy mohou vyvolat emocionální faktory (vzrušení a vzrušení), příjem potravy a alkoholické nápoje. Vasodomotorické reakce se projevují hyperémií kůže ve formě erytematózní zarudnutí kůže hlavy a krku (oblast krve do obličeje).

S vaskulární reakcí se barva kůže může lišit od červené až po bledou. Prodloužené záchvaty hyperémie mohou být doprovázeny slzami a otoky kolem očí. Systémové účinky těchto reakcí jsou různé. U některých pacientů se v důsledku častých a dlouhodobých záchvatů dilatace kožních cév objevují na povrchu obličeje a krku teleangiektázie.

Karcinoidní syndrom způsobuje poruchy neuropsychologického stavu pacienta. Krizové a pozadí proudy neuropsychiatrických poruch se odlišují při karcinoidním syndromu. Útoky jsou doprovázeny bolestmi hlavy, nevolností, zvracením, hlubokou depresí a hojnými projevy autonomní dysfunkce (těžké pocení, zimnice, hypertermie, návaly obličeje).

Někdy je škytavka, hlad, hypoglykémie. Po útoku jsou pacienti oslabeni, depresivní, ospalí. V případě, že základní průběh karcinoidního syndromu u pacientů odhalí příznaky asthenodepresivního syndromu.

BULLETIN MOSKVA ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

Informo, ergo sum!

Moskva
Onkologie
Společnosti

NEO = VZÁJEMNÉ A HETEROGENNÍ TUMORY Z BUNKŮ DIFFUS ENDOCRINE SYSTEM.
VLASTNOSTI BIOLOGICKÝCH CHARAKTERISTIK A PROGNÓZNÍ KRITÉRIA VYJADŘUJÍ POTŘEBNOU POTŘEBU DISKUSIE PROBLÉMU

SCHŮZE 579
věnován památce prof. B.E.Peterson,
se bude konat ve čtvrtek 9. června 2011 v 17:00
v konferenčním sále ruského karcinomu
Vědecké centrum. N.N. Blokhina

Předsednictvo: prof. A.I. Paces, prof. V.A. Gorbunova,
prof. L.A. Vashakmadze, prof. D.V. Komov

NEUROENDOCRINE TUMORS.
3) GASTRIC EVALUATIONS, THIN AND LARGE INTESTINE
(CLINIC, DIAGNOSTIC, TREATMENT, FORECAST)

VLASTNOSTI KLINICKÉHO KURZU NEURO-ENDOCRINE TUMORŮ GASTROINTESTINAL TRACT

Polikarpova S.B. 1, 2, Komov D.V. 1, Ozherelev A.S. 1
(1 oddělení diagnostiky nádoru RCRC pojmenované po NN Blokhin;
2 Klinika onkologie I MGMU. I.M. Sechenov)

Diskuse. Pevné projevy v rozpravě:

NEUROENDOCRINIC CANCER STOMACHU. MORFOLOGICKÉ CHARAKTERISTIKY, KLINICKÝ AKTUÁL, VÝSLEDKY ZDRAVOTNÍHO OŠETŘENÍ

Vashakmadze, LA, Bělous, TA, Khomyakov V.M., Cheremisov V.V.
(Onkologický ústav Moskvy Herzen)

ZKUŠENOSTI O CHEMOTERAPII V NEURO-ENDOKRINOVÝCH NÁDOBÁCH ABDOMINÁLNÍ CAVITY A ZABROUSHINNAYA SPACE

Markovich A.A., Gorbunova V.A., Oryol N.F., Polozkova S.A.
(RCRC pojmenované po NN Blokhin)

Retrospektivy
ONKOLOGICKÁ SPOLEČNOST MOSKVA

3) GASTRIC EVALUATIONS, THIN AND LARGE INTESTINE
Viz MATERIÁLY PŘEDCHOZÍCH ZASEDÁNÍ NA NEURO-ENDOCRINE TUMORS:

1) № 571 ze dne 10/14/2010
MORFOLOGICKÉ A LABORATOŘNÍ DIAGNOSTIKA

2) № 572 ze dne 11/18/2010
NEFORMACE VNITŘNÍ LOKALIZACE

AUTOR PUBLIKACE AUTOR

Podle zavedené tradice vydává Bulletin Společnosti v předvečer letních prázdnin Pravidla pro vypracování abstraktů sdělení předložených k diskusi na zasedáních Moskevské onkologické společnosti. Tyto informace budou užitečné pro přípravnou vědeckou práci v nadcházející sezóně, stejně jako ve vzdálené budoucnosti.

PRAVIDLA
ZPRÁVY NAVRHOVANÉ PRO ZVEŘEJNĚNÍ
V PRÁCI MOSKVA ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

Zprávy jsou přijímány formou abstrakt, které by měly být zasílány v textovém formátu a nejlépe v elektronické verzi. Abstrakt shrnuje hlavní obsah zprávy. Pozornost je zaměřena na nové informace uvedené ve zprávě. Text by měl poskytnout pochopení základních ustanovení nového, obsaženého v díle. Je nepřijatelné používat běžné fráze a obecná ustanovení. Doporučuje se následující schéma:

1) Osnova, bez opakování názvu, tématu, předmětu, povahy a účelu díla; metodika (pokud je nová nebo nezbytná pro pochopení podstaty a vlastností zprávy).

2) Odráží výsledky práce a upřednostňuje nová ověřená fakta. Je třeba potvrdit výsledky získané pomocí digitálních ukazatelů, které označují meze přesnosti, intervaly spolehlivosti.

3) Předložit závěry, hodnocení, doporučení; přijaté nebo odmítnuté hypotézy; rozsahu možného použití výsledků studie.

Prezentace by měla být velmi stručná, přesná, srozumitelná. Měly by být použity standardní termíny a význam nového by měl být objasněn při první zmínce.

Redakce si vyhrazuje právo omezit a opravit přijaté materiály bez změny jejich hlavního obsahu.

PRÁCE MOSKVA ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

ŘÍZENÍ SPOLEČNOSTI MOSKVA CANCER # 579 (9. června 2011)

NEURO-ENDOCRINE ABDOMINÁLNÍ TUMORY (KLINICKÉ VLASTNOSTI, DIAGNOSTICKÉ POSTUPY, ŘÍZENÍ A PROGNÓZA)

Zpráva: KLINICKÝ KURZ GASTRICKÝCH A INTESTINÁLNÍCH NEURO-ENDOCRINE TUMORS. Od prof. S.Policarpova, Prof. D.Komov, Prof. A. Ojereliev (oddělení diagnostiky NN Blokhin Ruské centrum pro výzkum rakoviny, I.M. Sechenov I-st. Onkologická klinika Lékařské univerzity v Moskvě).

Diskuse:
♦ NEURO-ENDOCRINE TUMORY STOMU. PATOLOGIE, KLINICKÉ CHOVÁNÍ, VÝSLEDKY ZDRAVOTNÍHO OŠETŘENÍ Prof. L.Vashakmadze, Prof. T.Belous, Prof. V.Khomiakov, Dr. V. Ceremisov. Výzkumný ústav Oncology P.A.Hertzena Moskvy.
♦ CHEMOTERAPIE PRO NEURO-ENDOCRINE ABDOMINÁLNÍ TUMORY. Od prof. V.Gorbunova, prof. N.Orel, Dr. A.Markovich, Dr. S.Poloskova (Centrum pro výzkum rakoviny N.N.Blokhin).

ABSTRAKTNÍ PROBLÉMOVÁ PODMÍNKA

Neuroendokrinní tumory (NET) gastrointestinálního traktu (a slinivky břišní) jsou detekovány v 1-3 případech na 100 000 obyvatel ročně. Většina výzkumníků zaznamenala nárůst výskytu za posledních 30 let, s ročním nárůstem o 3%. Zlepšuje se diagnostika NEO, včetně vývoje zobrazovacích metod, zejména CT, MRI, PET.

Neuroendokrinní tumory jsou klasifikovány lokalizací (nejčastěji v žaludku, slinivce břišní, tenkém střevě, apendixu, rekta); stupně diferenciace (vysoké, nízké); funkce (fungující tumory syntetizují peptidy, které určují klinické projevy NEO / karcinoidního syndromu /, zatímco nefunkční tumory nesynchronizují peptidy); biologické rysy (které jsou charakterizovány mitotickým indexem, stejně jako index proliferace Ki-67) a maligní potenciál spojený s velikostí nádoru a vlastnostmi invaze do lymfatických nebo krevních cév.

Genetické studie u pacientů s NEO mohou určit riziko těchto nádorů v rodině; NEO je spojeno s rozvojem řady dědičných onemocnění. V progresi maligního fenotypu mají určité geny, včetně těch, které jsou spojeny s nádorovým supresorem p53, kritický význam...

Chirurgický zákrok zůstává jedinou metodou, která umožňuje klinické vyléčení. Literatura potvrzuje proveditelnost paliativních operací za účelem odstranění objemu nádoru.

Cytoredukce vytváří podmínky pro následnou účinnou léčbu léky. Indikace pro chirurgický zákrok jsou však často omezeny na neresekovatelnost nádoru v důsledku jeho značné velikosti, postižení životně důležitých orgánů a mnohočetných metastáz.

Konzervativní léčba se provádí analogy somatostatinu, což umožňuje ovlivnit klinické projevy syndromu NEO / karcinoidu / a ve 30–50% případů stabilizovat růst nádorů. Metody léčby léky jsou účinné pouze u malých nádorů. Schémata používající platinové léky jsou předepisována jako chemoterapie u špatně diferencovaných neuroendokrinních nádorů. I když účinnost chemoterapie dosahuje 60%, často se pozorují časné recidivy.

Mezi projevy progrese procesu patří metastázy do jater. Při výběru způsobu léčby se používá chirurgická resekce, radiofrekvenční ablace a transarteriální embolizace.

V literatuře je třeba poznamenat, že navzdory použití těchto metod léčby „onemocnění zůstává nezvratné“. Informace o účinnosti terapeutických metod jsou často omezeny na údaje o frekvenci stabilizace / regrese nádorů; méně často - indikátory dlouhodobého přežití.

Celková 5letá délka života pacientů s NEOs různých lokalizací odpovídá 60-70%. Nejvyšší hodnoty jsou charakteristické pro rektální NEO (88%), příloha (71%). Nejnižší - u neuroendokrinních nádorů jater a pankreatického neo (18-37%).

(Podle manuálu pro lékaře "Neuroendokrinní tumory" (M.Caplin, L.Kvols; 2010);
viz níže.)

VLASTNOSTI KLINICKÉHO KURZU NEURO-ENDOCRINE TUMORŮ GASTROINTESTINAL TRACT

Polikarpova S.B. 1, 2, Komov D.V. 1, Ozherelev A.S. 1
(1 oddělení diagnostiky nádoru RCRC pojmenované po NN Blokhin;
2 Klinika onkologie I MGMU. I.M. Sechenov)

Předkládá se analýza údajů o 158 pacientech s neuroendokrinními tumory gastrointestinálního traktu pozorovanými v RCRC v letech 1955 až 2003. Systém SEER (Surveillance, Epidemiology a End Results) byl použit pro inscenování analyzovaných pozorování. Nádory byly klasifikovány jako lokalizované, lokálně pokročilé, metastatické. Neoplazmy, které nepřesáhly postižený orgán, byly považovány za lokalizované NEOs; lokálně pokročilé - novotvary, klíčící serózní membrána a / nebo regionální lymfatické uzliny; metastatické - nádory se vzdálenými metastázami diagnostikovanými při volbě metody léčby.

Klinické projevy NEO byly často identifikovány až do nástupu komplikací nebo rozvoje karcinoidního syndromu (návaly horka, průjem, srdeční fibróza, asfyxie, dušnost, atd.), Což ve většině případů ztěžovalo diagnostiku primárního nádoru a metastáz. Nejčastěji byly klinické příznaky abdominálních a retroperitoneálních neurovaskulárních novotvarů charakterizovány abdominální bolestí; nevolnost, zvracení, průjem; gastrointestinální krvácení; střevní obstrukce. V 90. letech - 2000s. V diagnostice NEO byly aktivně použity markery (serotonin, chromatografin, 5-HIAA) a potenciál pro malignitu (proliferační index Ki-67).

Nejvyšší výskyt lokalizovaných nádorů byl nalezen v apendixu (80%) a konečníku (75%), rozšířeném - ve střevech (43,5%) a malých (30,5%) střevech. Při výběru metody léčby byl každý třetí pacient (29%) diagnostikován se vzdálenými metastázami. V lokalizované formě onemocnění radikální operace často poskytuje možnost klinického vyléčení. Vzhledem k významné pravděpodobnosti metastázování tenkých střev s touto lokalizací nádorů je indikována adjuvantní chemoterapie z hlediska kombinované léčby.

1. Neuroendokrinní tumory žaludku tvořily 50 (31,6%) pozorování. Oni jsou stejně obyčejní u mužů a žen; častěji (25 případů) - ve věku 50-60 let. Léze těla a antra žaludku byla diagnostikována ve 28 (56%) případech. Novotvary byly charakterizovány invazivním, exofytickým 35 (70%) růstem, 15 (30%) z nich překročilo průměr 5 cm. Průměrná velikost 14 nádorů s vysokým potenciálem pro malignitu byla 8,2 ± 1,2 cm (od 1 do 15 cm) a 19 s nízkým potenciálem - 2,5 ± 0,6 cm (od 0,3 do 10 cm) - s p = 0,051. Vzorek multicentrického růstu byl pozorován u 6 (12%) pacientů. Lokalizovaná forma onemocnění byla diagnostikována u 31 (62%), lokálně pokročilých - u 12 (24%), u 7 (14%) pacientů.

Onemocnění se projevilo bolestí v epigastrické oblasti (41; 82%), úbytkem hmotnosti (9; 18%), anémií (4; 8%). Výskyt karcinoidního syndromu byl 10%; v našich 5 případech se tento syndrom rozvinul jak na počátku, tak s progresí onemocnění a nezávisel na potenciální malignitě nádoru.

S gastrickou NET je možná endoskopická polypektomie; u nádorů o velikosti 1 - 5 cm se provádí subtotální resekce více než 5 cm - gastrektomie.

Metastázy NEO žaludku byly lokalizovány v játrech a retroperitoneálních lymfatických uzlinách (v 15 a 3 případech). Primární vícenásobné tumory u 3 pacientů byly detekovány v žaludku (synchronní rakovina), endometriu, tlustém střevě, z hyperplastického polypu. U lokalizovaných nádorů byly později zjištěny vzdálené metastázy pouze u 4 (12,9%) pacientů s lokálně pokročilými - 8 (66,7%) pacientů.

Podle vícerozměrné analýzy je nepříznivá prognóza určena přítomností 2-3 symptomů onemocnění, klíčivostí serózní membrány, lokální prevalencí nebo rozšířením procesu.

Celkové a pětileté přežití bez relapsu bylo 75,5 ± 7,9 a 37,4 ± 8,7%.

2. Neuroendokrinní tumory tenkého střeva představovaly 36 (22,8%) případů. Nádory byly lokalizovány v dvanáctníkovém vředu (6; 16,7%), ve střevech tenkého střeva (12; 33,3%) a ve střevech ilea (14; 38,9%), v mezenterii tenkého střeva (4; 11,1%). Velikost tumoru v 47% případů odpovídala 1-2 cm, ve 52,8% případů byly zaznamenány invazivní exofytické tumory. Lokalizovaná forma onemocnění byla diagnostikována u 9 (25%), lokálně pokročilých - u 16 (44%), rozšířeného procesu - u 11 (30,5%) pacientů. Byly pozorovány převažující (p = 0,03) tumory s vysokým potenciálem malignity (26; 72,2%).

Ve většině pozorování (u mužů i žen) odpovídal věk 41-60 let. Nejcharakterističtější symptom - bolest v mesogastriu - byl pozorován u 30 (83,3%) pacientů. Karcinoidní syndrom se vyvinul ve 14% případů - hlavně v případech nádorů s vysokým potenciálem pro malignitu. U nádorů s vysokým potenciálem malignity byl také pozorován komplikovaný průběh onemocnění.

Lokalizovaná choroba byla zpravidla asymptomatická (nebo s bolestí v mezogastrické oblasti). S rozvojem nádorového procesu byla stanovena tvorba nádorů v mesogasteru palpací a byla vyvinuta anémie. Průběh onemocnění byl v některých případech komplikován střevním krvácením, střevní obstrukcí a střevní perforací; proces šíření byl kombinován s astenií a kachexií.

Když byly tumory lokalizovány v dvanáctníku, byly provedeny pankreatoduodenální resekce; pro NEO ileum a ileum - resekce těchto orgánů.

NEO metastázy byly lokalizovány v játrech (16; 61,5%), retroperitoneálních lymfatických uzlinách (10; 38,5%), mezenterických lymfatických uzlinách tenkého střeva (3; 11,5%), v nadledvinách a v pobřišnici. U lokalizovaného i lokálně pokročilého onemocnění se u každého druhého pacienta vyvinuly vzdálené metastázy. To ukazuje na maligní průběh NEO tenkého střeva, což je potvrzeno absencí statisticky významných rozdílů v celkové míře přežití bez přežití. Celkově a 5 leté přežití bez relapsů u NET tenkého střeva bylo 60,3 ± 11,6 resp. 26,3 ± 8,3%.

3. Neuroendokrinní tumory tlustého střeva byly diagnostikovány v 47 (29,8%) případech. Nádory byly lokalizovány v pravé polovině tlustého střeva u 16 (34,0%) pacientů (13 z nich v slepém střevě); zbývající NET byly zjištěny u 7 (14,9%) pacientů v sigmoidním tračníku au 24 (51,1%) - přímo.

Průměrná velikost NEO s vysokým potenciálem pro malignitu byla 5,5 ± 1,3 cm (od 1 do 12 cm), s nízkou - 2,3 ± 1,2 cm (od 0,4 do 8 cm); p = 0,06. Většina nádorů (34; 77,3%) byla charakterizována vzorem exofytického růstu. Lokalizované formy NEO tlustého střeva představovaly 34,5%, lokálně převládající - 21,7% a metastatické - 43,5% případů. Frekvence těchto forem v rektálním NEO byla 75,0; 16,7; 8,3%.

Výskyt vysoce potenciálních zhoubných nádorů byl 53,2%, nízký - 40,4%. V 76,5% případů nádoru s vysokým potenciálem pro malignitu, všechny vrstvy a tukové tkáně vyklíčily, zatímco 46,2% nádorů s nízkým potenciálem pro malignitu nepřesáhlo hranice submukózní vrstvy. Primární mnohočetné tumory byly pozorovány u 6,8% pacientů (ovariální karcinom, anální kanál, kožní melanom).

NEO byly stejně běžné u mužů a žen; Věk pacientů odpovídal 41-60 let, ale u žen převažovaly nádory tlustého střeva (61%) a u mužů převažovaly přímé nádory (58,3%). Frekvence klinických projevů byla následující: bolest (63,8%), ztráta hmotnosti a krev ve výkalech (21,3% každý), zácpa (12,8%) a střevní obstrukce (4,3%). Asymptomatický průběh onemocnění byl pozorován u 12,8% pacientů a kombinace 2-3 symptomů u 53,2%. Rozdíly v klinických projevech nádorů s vysokým a nízkým potenciálem pro malignitu nejsou statisticky významné (p = 0,053). V závislosti na prevalenci nádorového procesu také neexistují žádné specifické symptomy. Asymptomatický průběh onemocnění byl pozorován pouze v lokalizovaném procesu a tato komplikace, jako je intestinální obstrukce, byla pozorována pouze v lokálně pokročilých a diseminovaných formách. Karcinoidní syndrom vznikl ve 24% případů - pouze u nádorů s vysokým potenciálem pro malignitu.

U nádorů tlustého střeva do velikosti 1,0 cm je možná endoskopická polypektomie; u větších novotvarů je indikována hemiklektomie nebo resekce konečníku.

Klinický průběh NEO kolonu byl charakterizován těžkými metastázami. Frekvence vzdálených metastáz s lokalizovanými tumory byla 22-37%, s lokálně běžnými - 50-80% pacientů. NET metastázy byly detekovány v játrech, retroperitoneálních lymfatických uzlinách, omentu a vaječnících (v 80; 20; 12% pozorování), stejně jako v plicích a periferních lymfatických uzlinách (8% případů).

Podle vícerozměrné analýzy je nepříznivá prognóza určena velikostí nádoru větší než 1 cm, klíčivostí serózní membrány, lokální prevalencí nebo šířením procesu.

Celková doba přežití bez relapsu byla celkově 68,6 ± 11,4 a 35,5 ± 10,6% s lokalizací NEO v tlustém stavu; 86,1 ± 9,4 a 65,3 ± 12,2% - pokud jsou lokalizovány v konečníku.

4. Neuroendokrinní nádory slepého střeva byly diagnostikovány u 25 (15,8%) pacientů. V 60% případů byly nádory diagnostikovány u mladých žen (do 40 let). Nové růsty byly charakterizovány invazivním růstem bez ohledu na potenciál malignity.

V rámci submukózní vrstvy nebylo umístěno více než 6,3% pozorování. V ostatních případech se šíření nádoru mimo dodatek. Průměrná velikost nádorů slepého střeva byla 1,4 ± 0,1 (0,8-2,5) cm, lokalizovaná forma onemocnění byla diagnostikována v 80%, lokálně pokročilá - v 16% byla rozšířena - ve 4% případů. Nádory s nízkým potenciálem pro malignitu (p = 0,01) převažovaly (88%).

Nemoc se projevila převážně (v 92% případů) s bolestmi v pravém iliakálním regionu, který simuloval kliniku akutní apendicitidy. Pouze 2 z 25 pacientů zůstali asymptomatičtí. Projevy karcinoidního syndromu nejsou pozorovány. Ve všech případech byla provedena apendektomie (léčba byla prováděna v chirurgických nemocnicích pohotovostních klinik). Detekce tumoru většího než 2 cm ve velikosti a / nebo lokalizace NEO v základu rozšířeného procesu, stejně jako porážka mezenterie apendixu, vedla ve 3 případech k provedení druhé operace v objemu hemikolektomie.

Klinický průběh onemocnění po chirurgické léčbě zůstal relativně příznivý. Celkové a pětileté přežití bez relapsu bylo 100,0 ± 13,7 a 92,0 ± 5,4%.

Diskuse. Pevné projevy v rozpravě:

ZKUŠENOSTI O CHEMOTERAPII V NEURO-ENDOKRINOVÝCH NÁDOBÁCH ABDOMINÁLNÍ CAVITY A ZABROUSHINNAYA SPACE

Markovich A.A., Gorbunova V.A., Oryol N.F., Polozkova S.A.
(RCRC pojmenované po NN Blokhin)

U diseminovaných neuroendokrinních nádorů břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru v RCRC je studována účinnost chemoterapie podle schématu XELOX (Xeloda + Oxaliplatina) a chemoterapie pomocí aranózy.

V režimu XELOX bylo léčeno 29 pacientů. V této skupině morfologicky potvrzená diagnóza žaludeční NET (2), slinivky břišní (9), střeva (11), jater bez identifikovaného primárního fokusu (7). Klinické projevy karcinoidního syndromu se zvýšením hladiny chromograninu A, serotoninu, 5-HIAA, byly pozorovány u 20 (69%) pacientů. Současná léčba analogy somatostatinu byla prováděna u 15 (51,7%) pacientů. Bylo provedeno celkem 137 kurzů chemoterapie.

Stabilizace byla dosažena v 25 (86,2%) postupu, ve 4 (13,8%) případech. Snížení projevů karcinoidního syndromu, potvrzené stanovením hladin chromograninu A, serotoninu, 5-HIAA, bylo zaznamenáno u 13 (65%) z 20 pacientů pozorovaných v souvislosti se syndromem karcinoidů.

Průměrná doba sledování byla 29 měsíců. Medián přežití bez známek progrese odpovídal 14 měsícům.

Použití aranózy bylo hodnoceno u 23 pacientů. V této skupině byla morfologicky potvrzena diagnóza pankreatické NET (13), tenké (5), slepé (3) a přímé (1) střeva, jater (1). Současná léčba analogy somatostatinu byla prováděna u 18 (78,3%) pacientů. Částečný efekt byl dosažen v 1, stabilizaci procesu - v 19 (82,6%), progresi - u 2 (8,7%) pacientů; stále v 1 případě, efekt není odhadnut.

Výsledky výzkumu naznačují, že režimy užívající přípravek Xeloda, oxaliplatinu, aranózu lze použít při chemoterapii u pacientů s diseminovanými neuroendokrinními nádory břišní dutiny a retroperitoneálním prostoru.

Neuroendokrinní nádory: průvodce pro lékaře.
Překlad z angličtiny / ed. M. Caplin, L.Kvols.
- M.: Praktická medicína, 2010. - 224 s.

Příručka prezentuje současný stav problému neuroendokrinních nádorů.

Podrobně je zkoumána historie problematiky, epidemiologie a klasifikace NEO.

Samostatné kapitoly jsou věnovány genetice a diagnóze této skupiny onemocnění.

Jsou uvedena doporučení pro konzervativní a chirurgickou léčbu, algoritmy a perspektivy léčby, údaje o kvalitě života pacientů.

Příručka je určena pro onkology, endokrinology, specialisty na diagnostiku.

Originální anglické vydání je podporováno vzdělávacím grantem Ipsen.

Neuroendokrinní tumory

Neuroendokrinní tumory jsou heterogenní skupinou epiteliálních novotvarů pocházejících z buněk systému APUD. U většiny pacientů s neuroendokrinními nádory se rozvine karcinoidní syndrom, včetně návalu horka, bolesti břicha, průjmu, respiračních poruch, poškození srdečních chlopní a teleangiektázie. Možné jsou také hypoglykémie, hlad, poruchy vědomí, křeče, peptické vředy, úbytek hmotnosti, diabetes, dermatitida, trombóza a tromboembolismus. Diagnóza je stanovena na základě symptomů, laboratorních dat a instrumentálních studií. Léčba - chirurgie, chemoterapie, symptomatická léčba.

Neuroendokrinní tumory

Neuroendokrinní tumory (NETs) jsou skupinou nádorů různého stupně malignity pocházející z buněk difúzního neuroendokrinního systému, schopného produkovat peptidové hormony a biogenní aminy. Neuroendokrinní tumory patří mezi vzácná onemocnění rakoviny. Obvykle ovlivňují zažívací a respirační systémy, ale mohou být detekovány v jiných orgánech. Vyskytují se sporadicky nebo jsou výsledkem jednoho z několika dědičných syndromů, doprovázených rozvojem mnoha neuroendokrinních nádorů v různých orgánech.

Statistická incidence je 2-3 osoby na 100 tis. Populace, ale odborníci ukazují, že během pitvy se neuroendokrinní tumory vyskytují u 8-9 lidí na 100 tis. Populace, což naznačuje nízkou úroveň celoživotní diagnózy. Muži obvykle trpí častěji než ženy. Léčbu provádějí odborníci v oboru onkologie, gastroenterologie, pulmonologie, endokrinologie a dalších oblastí medicíny (v závislosti na umístění novotvaru).

Klasifikace neuroendokrinních nádorů

Vzhledem k charakteristice embryogeneze existují tři skupiny neuroendokrinních nádorů:

  • Nové výrůstky pocházejí z horní části primárního embryonálního střeva, což vede k vzniku plic, průdušek, jícnu, žaludku a horní části dvanáctníku.
  • Neuroendokrinní tumory pocházející ze střední části primárního embryonálního střeva, které je prekurzorem dolní části duodena, jejunum a horního tlustého střeva, včetně slepého střeva, slepého střeva, ilea a vzestupného tlustého střeva.
  • Neuroendokrinní tumory pocházející ze spodní části primárního embryonálního střeva, které vedou ke vzniku spodních částí tlustého střeva a konečníku.

S ohledem na lokalizaci jsou izolovány bronchopulmonální neuroendokrinní tumory a novotvary trávicího systému. NEO průdušek a plic tvoří asi 3% všech onkologických onemocnění dýchacího ústrojí a asi 25% celkového počtu neuroendokrinních nádorů. NEO trávicího systému tvoří asi 2% všech onkologických procesů této lokalizace a více než 60% celkového počtu neuroendokrinních nádorů. Léze trávicího systému jsou zase rozděleny na endokrinní karcinomy (zastaralý název je karcinoidy) a další neoplasmy (inzulinomy, vipomy, glukagony, somatostatinomy, gastrinomy). Endokrinní karcinomy jsou nejčastější v slepém střevě a tenkém střevě a další novotvary v pankreatu.

V některých případech jsou neuroendokrinní tumory tvořeny z buněk odvozených z endodermu, neuroektodermu a embryonálního nervového hřebenu a jsou lokalizovány v předním laloku hypofýzy, štítné žláze, příštítných tělísek, nadledvinách, prostatě, mléčné žláze, ledvinách, kůži nebo vaječnících. Neuroendokrinní tumory umístěné mimo respirační systém a gastrointestinální trakt představují přibližně 15% celkového počtu nádorů této skupiny.

Podle klasifikace WHO jsou všechny neuroendokrinní tumory trávicího systému bez ohledu na jejich typ a umístění rozděleny do tří kategorií:

  • Vysoce diferencované tumory s benigním průběhem nebo neurčitým stupněm malignity.
  • Vysoce diferencované neuroendokrinní tumory s nízkým potenciálem pro malignitu.
  • Nízko diferencované novotvary s vysokým potenciálem pro malignitu.

Na rozdíl od gastrointestinálních novotvarů si neuroendokrinní nádory dýchací soustavy zachovaly starý název karcinoidu. Podle klasifikace WHO existují čtyři kategorie těchto neoplasií:

  • Nízké potenciální maligní karcinoidy.
  • Středně maligní karcinoidy.
  • Velkobuněčné neuroendokrinní karcinomy.
  • Malý karcinom plic.

Spolu s výše uvedenými „generalizovanými“ klasifikacemi existují klasifikace WHO pro neuroendokrinní tumory různé lokalizace, vytvořené s ohledem na průměr primárního nádoru, hloubku klíčení základních tkání, stupeň postižení nervů, lymfatických a krevních cév, přítomnost nebo nepřítomnost metastáz a některé další faktory ovlivňující průběh. a prognózu onemocnění.

Příznaky neuroendokrinních nádorů

Neuroendokrinní nádory trávicího traktu

Neuroendokrinní nádory gastrointestinálního traktu (endokrinní karcinomy, karcinoidní tumory gastrointestinálního traktu) jsou nejčastěji detekovány v oblasti slepého střeva. Druhé místo v prevalenci je obsazeno neoplazie tenkého střeva. Neuroendokrinní tumory tlustého střeva a konečníku tvoří 1-2% z celkového počtu nádorových procesů v této anatomické zóně. Novotvary žaludku a dvanáctníku jsou poměrně vzácné. U 10% pacientů je detekována genetická predispozice k výskytu více neuroendokrinních nádorů.

Všechny endokrinní karcinomy vylučují peptidy a biogenní aminy, nicméně seznam biologicky aktivních sloučenin a úroveň aktivity sekrečních buněk nádorů se mohou významně lišit, což způsobuje možné rozdíly v klinickém obrazu onemocnění. Nejcharakterističtějším znakem neuroendokrinních nádorů gastrointestinálního traktu je karcinoidní syndrom, který se obvykle vyskytuje po výskytu metastáz v játrech, doprovázených návaly horka, průjmem a bolestí břicha. Vzácně, s tímto syndromem, jsou léze srdečních chlopní, respiračních poruch a teleangiektázie.

Přílivy jsou pozorovány u 90% pacientů s neuroendokrinními tumory. Hlavním důvodem vzniku záchvatů je uvolnění velkého množství serotoninu, prostaglandinů a tachykininů do krve. Odlivy vznikají spontánně, na pozadí užívání alkoholu, emocionálního stresu nebo fyzické námahy a trvají od několika minut do několika hodin. Během návalů horka u pacientů s neuroendokrinními tumory se objevuje návaly horních a horních částí těla v kombinaci s hypotenzí (vzácně, hypertenzí), tachykardií a závratí.

Průjem se může vyskytnout jako pozadí útoků a v jejich nepřítomnosti a je detekován u 75% pacientů s neuroendokrinními tumory. Porucha srdečních chlopní se vyvíjí postupně, vyskytuje se u 45% pacientů. Patologie je způsobena fibrózou srdce, vyplývající z prodloužené expozice serotoninu. U 5% pacientů s karcinoidním syndromem je pozorován pellagra, který se projevuje slabostí, poruchami spánku, zvýšenou agresivitou, neuritidou, dermatitidou, glositidou, fotodermatózou, kardiomyopatií a kognitivními poruchami.

U 5% pacientů s neuroendokrinními tumory je zaznamenán atypický průběh karcinoidního syndromu způsobený uvolňováním histaminu a 5-hydroxytryptofanu do krevního oběhu. Obvykle je tato varianta detekována v neuro-gastrických a horních dvanáctníkových vředech. Atypický karcinoidní syndrom u neuroendokrinních nádorů se projevuje bolestmi hlavy, návaly horka, bronchospasmem a slzením. Během návalů horka je detekováno krátké proplachování obličeje a horní poloviny těla doprovázené horečkou, pocením a svěděním kůže. Na konci přílivu v oblasti zarudnutí vznikají četná teleangiektasie.

Nebezpečnou komplikací neuroendokrinních nádorů je karcinoidní krize. Obvykle se taková krize vyvíjí na pozadí chirurgického zákroku, invazivního zákroku (například biopsie) nebo silného stresu, ale může k němu dojít i bez viditelných vnějších příčin. Tento stav je doprovázen prudkým poklesem krevního tlaku, těžkou tachykardií a těžkým zánětem. Představuje nebezpečí pro život, vyžaduje neodkladná lékařská opatření.

Jiné neuroendokrinní tumory

Inzulinomy jsou neuroendokrinní tumory, v 99% případů vyskytujících se v pankreatických tkáních, v 1% případů v dvanáctníku. Zpravidla postupují neškodně, obvykle jsou jednotliví, zřídka jsou mnohonásobní. Ženy trpí více než muži. U 5% pacientů se neuroendokrinní tumory vyvíjejí na pozadí genetických poruch. Zjevná hypoglykémie, hlad, zrakové postižení, zmatenost, hyperhidróza a třes končetin. Záchvaty jsou možné.

Gastrinomy jsou neuroendokrinní tumory, v 70% případů lokalizovaných v dvanáctníku, v 25% ve slinivce břišní, v jiných případech v žaludku nebo tenkém střevě. Obvykle postupuje maligně. Běžnější u mužů. U 25% pacientů je detekována genetická predispozice. V době diagnózy má 75–80% pacientů s neuroendokrinními tumory metastázy v játrech a 12% má kostní metastázy. Hlavním projevem jsou jednoduché nebo vícenásobné peptické vředy. Často dochází k těžkému průjmu. Příčinou smrti může být krvácení, perforace nebo dysfunkce orgánů postižených vzdálenými metastázami.

Vipoma - neuroendokrinní tumory, které se obvykle vyskytují v pankreatu, přinejmenším - v plicích, nadledvinách, tenkém střevě nebo mediastinu. Pankreatické neuroendokrinní tumory jsou zpravidla maligní, ne-pankreatické - benigní. Dědičná predispozice je detekována u 6% pacientů. Hlavním příznakem neuroendokrinního nádoru je život ohrožující, oslabující chronický průjem, který způsobuje zhoršenou rovnováhu vody a elektrolytů s rozvojem záchvatů a kardiovaskulárních poruch. Mezi další projevy onemocnění patří hyperémie horní poloviny těla a hyperglykémie.

Glukagonomy jsou neuroendokrinní tumory, které jsou vždy lokalizovány ve slinivce břišní. V 80% případů jsou maligní, obvykle se metastazují do jater, méně často do lymfatických uzlin, vaječníků a páteře. Možné šíření peritonea. Průměrná velikost neuroendokrinního tumoru v době diagnózy je 5-10 cm, u 80% pacientů s primární léčbou jsou detekovány metastázy v játrech. Glukagonomy se projevují úbytkem hmotnosti, cukrovkou, poruchami stolice, stomatitidou a dermatitidou. Jsou možné trombózy, tromboembolie a duševní poruchy.

Diagnostika a léčba neuroendokrinních nádorů

Diagnóza je stanovena na základě klinických příznaků, výsledků laboratorních a instrumentálních studií. U endokrinních karcinomů jsou stanoveny hladiny serotoninu v krvi a 5-HIAA v moči. Když izoláty provádějí krevní test na glukózu, inzulín, proinzulin a C-peptid. U glukagonu se provádí krevní test na glukogen, na vipomy, na vazoaktivní intestinální peptid, na gastrinomy, na gastrin. Kromě toho plán vyšetření pro pacienty s podezřením na neuroendokrinní nádor zahrnuje ultrazvukové vyšetření břišních orgánů, CT a MRI abdominálních orgánů, PET, scintigrafie a endoskopie. Pokud existuje podezření na zhoubný nádor, provede se biopsie.

Radikální metodou léčby neuroendokrinního tumoru je jeho chirurgická excize ve zdravé tkáni. Vzhledem k četnosti nádorů, obtížím při určování polohy malých uzlin a vysoké četnosti metastáz není úplné odstranění neuroendokrinních nádorů u významné části pacientů možné. Pro snížení klinických projevů onemocnění je předepsána symptomatická léčba pomocí oktreotidu a dalších analogů somatostatinu. S rychlým růstem maligních nádorů je indikována chemoterapie.

Prognóza neuroendokrinních nádorů

Prognóza závisí na typu, stupni malignity a prevalenci neoplazie. Průměrné pětileté přežití pacientů s endokrinním karcinomem je 50%. U pacientů s karcinoidním syndromem toto číslo klesá na 30-47%. Když gastrinom bez metastáz do pěti let od diagnózy, přežije 51% pacientů. V přítomnosti metastáz je pětileté přežití pacientů s takovým neuroendokrinním nádorem sníženo na 30%. Prognóza pro glukagonom je nepříznivá, nicméně průměrná míra přežití nebyla přesně stanovena z důvodu vzácného výskytu tohoto typu neuroendokrinního tumoru.

Lékařské léčebné společnosti
neuroendokrinní tumory

Moderní přístupy k léčení generalizovaných forem neuroendokrinních nádorů. Symptomatická léčba syndromů u neuroendokrinních neoplasií

Neuroendokrinní tumory jsou heterogenní skupinou nemocí, která vyžaduje diferencovaný přístup k jejich léčbě.

Neuroendokrinní tumory (NETs) jsou heterogenní skupinou novotvarů pocházejících z endokrinního epitelu ektodermu [4], který je zastoupen v různých orgánech a tkáních člověka (plíce, hypofýza, slinivka, játra atd.). U tohoto typu nádorů hraje důležitou roli v klinickém obraze nejen přítomnost nádoru jako hmoty, ale také jeho vliv na různé tělesné systémy vylučováním biologicky aktivních látek - aminů a polypeptidů s funkcí hormonů. V současné době hrají imunohistochemické charakteristiky (neuron-specifická enolasa, chromogranin A, synaptophysin) a detekce specifických sekrečních produktů v buňkách vedoucí úlohu při stanovení neuroendokrinního původu nádoru. Vzhledem k rozdílné funkční aktivitě těchto nádorů (mohou být funkčně aktivní a neaktivní) se v přirozené historii svého růstu rozlišují následující skupiny NEO a možnosti jejich léčby podle nejnovější morfofunkční klasifikace WHO [8].

1. Vysoce diferencovaná NEO (benigní nebo nízká. Stupeň malignity).

2. Špatně diferencované (malé buňky) karcinomy.

3. Smíšené exokrinní-endokrinní karcinomy.

První skupina je charakterizována nízkým proliferativním potenciálem, schopností vylučovat různé biologicky aktivní látky a nízkou citlivostí na chemoterapii. Tato skupina může zahrnovat:

- karcinoidy (K) různého původu (vývoj embryogeneticky u derivátů předního, středního a zadního střeva),

- nádory chromafinových buněk (feochromocytom),

- medulárního karcinomu štítné žlázy.

Druhou skupinu představují vysoce maligní nádory s vysokým proliferativním potenciálem, které jsou citlivé na chemoterapii a radiační terapii. Tato skupina může být přičítána malignímu karcinomu plic (MLR).

Třetí skupina je charakterizována přítomností buněk exokrinní a endokrinní sekreční funkce. Zahrnuje různé tumory pankreatu (LE); výjimkou jsou karcinoidy. Citlivost chemoterapie na tento typ tumoru je mírná [8].

Vzhledem k systémovému účinku nádoru na organismus, při léčbě NEO, je třeba věnovat zvláštní pozornost léčbě symptomů onemocnění, protože jedním z hlavních cílů léčby jakéhokoliv diseminovaného nádoru je prodloužení trvání kvalitního života.

Vzhledem k extrémní podobnosti terapeutických přístupů k léčbě NEO v každé z těchto skupin je vhodné zvážit terapii nejčastěji se vyskytujících zástupců tohoto typu neoplázie, jakož i symptomatickou terapii řady paraneoplastických syndromů a vzdálených projevů NEO.

S ohledem na obecně indolentní průběh tohoto nádoru (i když v některých případech je možné a poměrně agresivní jeho chování) zůstává operační přístup v současné době hlavním i při běžných formách NEO. Všichni pacienti, kteří mohou odstranit nádor, je nutné provést operaci [7, 8]. V tomto případě umožňují cytoreduktivní intervence spolu s kontrolou symptomů a zlepšením kvality života prodloužit dobu trvání remise a zlepšit prognózu [8].

Samostatně je nutné se zabývat léčbou jaterních lézí v karcinoidech. To je způsobeno vysokou četností metastatických lézí tohoto orgánu a prudkým zhoršením prognózy u této skupiny pacientů.

Embolizace a chemoembolizace metastáz, radiofrekvenční ablace a kryodestrukce, a to jak v kombinaci se systémovou terapií, tak i bez ní, ukázaly svou užitečnost v některých studiích. Podle údajů sestavených GA Kaltsas [8] umožňují lokální metody ovlivnění jaterních metastáz karcinoidní regresi ve 35-80% případů, zatímco kontrola symptomů je dosažena u 50-100% pacientů, a to i v případech, kdy je nádor úplně. není smazán.

Vzdálená radioterapie, vzhledem k nízké proliferativní aktivitě neoplasií této skupiny, se ukázala jako neúčinná [8].

Spolu s lokálními metodami ovlivňování nádoru zůstává absolutní prioritou při léčbě diseminovaného karcinoidu systémová terapie. Během posledních 20 let byla aktivně studována účinnost cytostatik a jejich kombinací. Výsledky těchto studií jsou uvedeny v tabulce. 1.

Cytostatická aktivita při léčbě neuroendokrinních nádorů [1, 6–9, 12] t

Zkratky: A - doxorubicin, E - etoposid, Stz - streptozotocin, P - cisplatina G - gemcitabin.

Jak je vidět z tabulky, účinnost monoterapie se pohybuje v rozmezí 0-30%. Polychemoterapie však neprokázala žádné výhody. Je třeba poznamenat, že nedostatek citlivosti na chemoterapii je charakteristický pro většinu NEO s vysokým stupněm diferenciace. Při léčbě určitých nádorů této skupiny může polychemoterapie dosáhnout uspokojivých výsledků. Například režimy na bázi platiny jsou standardem pro léčbu neuroendokrinního karcinomu plicních buněk [8].

Se zavedením somatostatinových analogů a interferonů do klinické praxe začala v léčbě karcinoidu nová éra. Aktivita těchto léků je uvedena v tabulce. 2. V randomizovaných studiích bylo prokázáno, že bioterapie může zvýšit jak přežívající pacienty, tak jejich kvalitu života, protože umožňuje kontrolovat symptomy onemocnění u téměř všech pacientů [8].

Poměrně vysoká klinická účinnost bioterapie ve srovnání s chemoterapií je vysvětlena duálním mechanismem účinku: na jedné straně blokuje aktivitu látek produkovaných nádorem, což umožňuje kontrolovat symptomy nemoci, na druhé straně aktivaci apoptózy (analogy somatostatinu) a zvýšené aktivity bcl-2 (deriváty interferonu ), který poskytuje tumorostatický účinek [7].

Výhoda kombinace somatostatinu a interferonu-alfa oproti monoterapii s těmito léky byla studována v mnoha studiích. V prvních studiích o kombinaci těchto léčiv byly získány slibné výsledky. V následných randomizovaných studiích však nebyly potvrzeny. Je zajímavé poznamenat, že navzdory absenci rozdílů v míře přežití, kontrole nad symptomy onemocnění a protinádorové účinnosti, ve studii L. Kolby a kol. [10] ukazuje snížené riziko progrese tumoru při použití kombinace interferonu a somatostatinu. Vzhledem k mnohem méně příznivému profilu toxicity interferonu, potřebě častějšího podávání léčiva (týdně pro pegylovaný interferon a jednou měsíčně pro prodloužené formy analogů somatostatinu) a nepřítomnosti zkřížené rezistence mezi těmito léčivy zůstává interferon lékem pro léčbu karcinoidů druhé linie.

V případě karcinoidu je tedy standardem léčby použití somatostatinu 200-400 mg / den nebo jeho analogů, například autogel geltreotidu 120 mg měsíčně, somatostatin-LAR 30-60 mg každé 3-4 týdny. Pro interferon je optimální dávka 3–9 milionů IU denně nebo každý druhý den, nebo (v případě pegylovaných forem) 90–100 mcg týdně [8].

Nízká protinádorová aktivita všech výše uvedených přípravků stimulovala hledání způsobů, jak zvýšit jeho účinnost. Ani kombinovaná chemoterapie, ani imunoterapie, ani chemoimunoterapie nezlepšily výsledky léčby [7]. Zvýšení dávek bioterapeutických činidel, i když to umožnilo zlepšit kontrolu symptomů, nebylo realizováno při zvyšování míry přežití nebo četnosti regresí nádorů [8].

Slibné výsledky poskytuje systémová radiační terapie dobře diferencovaných NEO. Použití radiojódu v nádorech štítné žlázy vedlo k vytvoření několika léčiv, jejichž mechanismus účinku je založen na zachycení látky značené radioaktivním izotopem nádorem. Účinnost těchto léků je uvedena v tabulce. 3

V současné době se ukázalo, že aktivní inhibitory signální transdukce jsou účinné při léčbě karcinoidu. Ve studiích prezentovaných v ASCO v roce 2005 M. Kulke et al. [11] a I. Duran et al. [5] ukázaly protinádorovou aktivitu SU11248-polyvalentního inhibitoru EGFR, c-kit a PDGF a temirolimu, inhibitoru mTOR. Slibná je také studie somatostatinu konjugovaného s doxorubicinem, ale klinické studie tohoto léku nejsou k dispozici [8].

Vzhledem k vysoce diferencovaným nádorům má medulární karcinom štítné žlázy stejné charakteristiky jako ostatní členové této skupiny. Chirurgická metoda je základní nejen pro primární nádor, ale také pro lokální recidivu onemocnění. Stejně jako u karcinoidů se účinnost monoterapie pohybuje v rozmezí od 0 do 30%. Výhodou je léčba doxorubicinem. Chemoterapie nevede ke zvýšení přežití, ale umožňuje jednotlivým pacientům dlouhodobé remise. Systémová radioterapie s použitím metaiodobenzylguanidinu (tabulka 3) je mnohem účinnější, což umožňuje dosáhnout klinicky významných výsledků (regrese nebo stabilizace nádoru, kontrola symptomů) u většiny léčených pacientů [8].

Tento typ NEO má určité podobnosti s nádory nervové tkáně, jako je neuroblastom, a proto existují rozdíly v léčbě zástupců této skupiny. Velmi důležitým aspektem terapie je symptomatická léčba souvisejících symptomů. Všechny ostatní terapie by měly být kombinovány s užíváním podobných léků [8].

Chirurgická léčba je nezbytná i v procesu šíření. Cytoreduktivní operace umožňují nejen lepší kontrolu nad symptomy onemocnění, ale v některých případech zvyšují účinnost následné systémové léčby.

Podobnost nádoru s neuroblastomem vedla k pokusu aplikovat chemoterapii, jako je CVD (cyklofosfamid, vinkristin a dacarbazan). V recenzi předložené G. A. Kaltas a kol. [8], výsledky několika studií hodnotících účinnost této kombinace. Ačkoli počet pozorování je extrémně zanedbatelný, lze hovořit o mírné protinádorové aktivitě (asi 50%) a vysoké hodnotě léčby pro kontrolu symptomů onemocnění.

Systémová radiační terapie (tabulka 3) s použitím léčiva metaiodobenzylguanidin (131 1-M1BG) také zaujímá významné místo v léčbě [8].

Tento typ zahrnuje vysoce agresivní, intenzivně proliferující tumory. Projevy samotného nádoru se v klinickém obraze objevují nahoře, i když dlouhodobé symptomy se vyskytují také poměrně často. Důležitou charakteristikou těchto nádorů je časná metastáza, vysoká frekvence poškození mozku. Většina těchto onemocnění je vysoce citlivá na chemoterapii. Nejvýznamnějším zástupcem této skupiny nádorů je karcinom plicních buněk malých buněk. Základní principy terapie mohou být rozšířeny na další lokalizace nízko diferencovaných a nediferencovaných NEO, včetně těch s nejasnou primární lokalizací fokusu [8, 12].

Četné klinické studie provedené po zavedení platinových léků do praxe umožnily vybrat kombinovanou terapii založenou na těchto léčivech jako standard léčby. Metaanalýza, která shrnula 18leté zkušenosti s použitím těchto kombinací [3], ukázala nejen vysokou úroveň objektivních odpovědí, ale také jasné výhody v přežití pacientů. Studie nových cytostatik a jejich kombinací se standardní chemoterapií v současné době nevykazuje významné výhody oproti stávající léčbě. V současné době probíhá aktivní vyhledávání nových léčebných režimů. Vysoké naděje jsou spojeny s použitím léku, jako je irinotekan.

Stejně jako u mnoha jiných nádorů, u karcinomu malých buněk, byla studována cesta zintenzivnění léčby pacientů. Ve studiích, které sestavil Tjan - Heijnen et al. v roce 2002 a poté Ardizzoni et al. v roce 2003 byly zváženy následující aspekty intenzifikace terapie: 1) zvýšení intenzity dávky - zkrácení doby trvání cyklů mezi cykly; 2) zvýšení dávky léků - terapie vysokými dávkami s podporou kmenových buněk a 3) zvýšení počtu cyklů; 4) kombinace těchto přístupů. Bylo prokázáno, že počet cyklů chemoterapie je rozhodující pro zvýšení míry přežití (6 je lepší než 3; přežití je zvýšeno o 3 měsíce). Studie ke zvýšení intenzity dávky byly kontroverzní. Vzhledem k toxicitě režimů s vysokými dávkami a absenci významného rozdílu v dlouhodobých výsledcích léčby se tato chemoterapie nedoporučuje pro léčbu těchto onemocnění [6]. V současné době je tento přístup čistě experimentální a jeho budoucí vyhlídky jsou nejasné.

Samostatným úkolem je léčba metastatického poškození mozku v malé buňce NEO. Anatomické a fyziologické rysy mozku, jako je omezené množství prostoru uvnitř lebky, přítomnost hematoencefalické bariéry a četných funkčně a životně důležitých oblastí, způsobují prudké zhoršení prognózy pacientů a upřednostňují léčbu těchto lézí. V případě jednotlivých odnímatelných lézí je vhodný a žádoucí chirurgický přístup. V případě vícenásobných lézí mozku je možná neúplná cytoredukce, následovaná radioterapií nebo chemoterapií [6]. Ačkoli metastatické léze významně zvyšují permeabilitu hematoencefalické bariéry pro cytostatika [13], je podle našeho názoru vhodnější používat léky, které jimi pronikají (lomustin, temozolomid, tenioposid). Je třeba zdůraznit význam profylaktického ozáření mozku s plnou regresí tumoru, neboť podle výsledků metaanalýzy několika randomizovaných studií tento přístup prodlužuje život pacientů [15].

Vzdálená radioterapie zaujímá významné místo v léčbě nízko diferencovaných a nediferencovaných NEO, na rozdíl od vysoce diferencovaných. V diseminovaném procesu může být prováděn jak v oblasti zbytkového nádoru, tak v metastázách, zejména v mozku. Kombinace chemoterapie a radiační terapie se stala velmi rozšířenou, když se po několika cyklech léčby léky koná ozařování, po kterém se obnovuje chemoterapie.

Pankreatické neo

Stejně jako u jiných NEO hrají lokální metody důležitou roli v léčbě tohoto typu nádoru, protože cytoreduktivní operace a chemoembolizace umožňují dosáhnout uspokojivých výsledků léčby [8]. Chemoterapie umožňuje většině pacientů kontrolovat symptomy onemocnění, přičemž polovina z nich regresuje nádor (Tabulka 1). Režimy s nejvyšší prioritou jsou kombinace streptozotocinu nebo jakéhokoli derivátu nitrosomočoviny s doxorubicinem nebo fluoropyrimidiny. Bioterapie používající analogy somatostatinu je také účinná v této skupině pacientů a je obecně používána jako standard léčby [8] spolu s použitím symptomatické léčby, která bude popsána níže.

Paraneoplastické syndromy - komplexy symptomů, které se vyskytují pod vlivem nádoru z mnoha důvodů [2]:

- produkci biologicky aktivních látek nádorem (podle tohoto znaku se NEOs dělí na hormonálně aktivní a neaktivní),

- snížení množství existujících látek, což vede k výskytu patologických příznaků,

- reakce pacienta na přítomnost nádorového procesu.

V záložce. 4 ukazuje některé z těchto příznaků [2, 8] spojených s NET a jejich léčbu. Hlavní léčbou všech těchto stavů je léčba primárního nádoru, která vám umožní úspěšně kontrolovat symptomy onemocnění.