Hledáme léky na léčbu Hodgkinova lymfomu. Zvedněte na vrchol!

Kluci, jedna laskavá a veselá dívka, náš spolužák, měli neštěstí - diagnózu Hodgkinova lymfomu, stadia IV, varianta smíšených buněk, s poškozením cervikálně supraclavikulárních lymfatických uzlin, l / z mediastina, plicní tkáně, kostní dřeně. Všechny potřebné léky pro léčbu onemocnění v seznamu preferenčních v našem regionu není. Možná, že někdo už nepotřebuje léky z různých důvodů. Odpovězte prosím na všechny, kteří nejsou lhostejní k žádné pomoci, ať už je to dostupnost potřebných léků, nebo jsou lidé, kteří tuto diagnózu překonali a pomohou s radou či podporou.

Také přiložen certifikát diagnózy. Napište prosím na e-mail: [email protected] Odkaz na moji stránku a stránku Nastya Dam e-mailem.

Komentáře pro nevýhody uvnitř.

  • Nejlépe hodnocené
  • První nahoře
  • Aktuální

36 komentářů

Samozřejmě, že to není zvláštní. v tomto, ale zdá se, že jsme léčeni podle kvóty všech pacientů s rakovinou bez ohledu na region. Všechny uvedené léky jsou všechny v lékárnách, konkrétně se dívají, jsou běžné.

1. Všechny uvedené léky jsou zařazeny do seznamu životně důležitých a nejdůležitějších (Usnesení vlády Ruské federace ze dne 28.12.2016 č. 2885-p), resp. Program státních záruk zdravotní péče (pro léčbu pacienta) je POVINNÝ.

2. Seznam nemocí (stavů, které poskytují zdravotní péči, pro které je poskytována bezplatně) - Příloha č. 3 k Termínovému programu Perm Territory, nařízení vlády Permského území ze dne 30.12.2016 č. 1191-p - zahrnuje onkologická a hematologická onemocnění.

= Dej dívku do nemocnice - tam musí všechny tyto léky vstoupit zdarma. O to víc, že ​​vše, co potřebujete, jsou infuze a injekce - nevstoupíte doma, stejně, ať jdete do denní nemocnice nebo nepřetržitě.

Pak říkají, že v nemocnici nejsou žádné drogy: A) apelovat na místní zdravotnictví, B) na územní orgán Roszdravnadzor nebo na oba případy najednou. Můžete dokonce přidat. zapsat do oblasti státního zastupitelství.

Následující. Dívka by měla být dána do nemocnice a na všechno, co si koupíš z lékařských schůzek - aby si nechala kontrolovat hotovost. Žádost o vrácení vyplacených prostředků s přiloženými kontrolami je přímá. lékař nemocnice, kde byla dívka po celou dobu ošetřena. Požadováno k návratu. V krajním případě - vrácení prostřednictvím soudu.

Nové léky pro léčbu lymfomu

Lymfom je jedním z hlavních slibných typů rakoviny, pro které jsou vyvíjeny a testovány nové typy imunoterapie.

Lymfom je obecný název pro skupinu nádorových onemocnění, která se vyvíjejí v některých imunitních buňkách. Existují dva hlavní typy lymfomů - Hodgkinův lymfom (LH) a non-Hodgkinův lymfom (NHL). Přibližně 90% případů lymfomu se vyskytuje v NHL, pouze 10% jsou případy LH.

Typy lymfy

Hodgkinův lymfom má charakteristické rysy, včetně přítomnosti Reed-Sternbergových buněk. Jedná se o velké nádorové buňky s výraznými vnějšími vlastnostmi, pojmenovanými po vědcích, kteří je objevili. Hodgkinův lymfom je forma rakoviny, která je nejvhodnější pro léčbu v Izraeli pomocí chemoterapie a imunoterapie.

Non-Hodgkinův lymfom je různorodá skupina nemocí, z nichž každá je charakterizována přítomností určitého typu buněk. Většina lidí s non-Hodgkinovým lymfomem má v tumoru buňky typu B (asi 85%). Ostatní jsou ovládány T-buňkami nebo K-buňkami (přírodní zabijáci). Některé případy rychle rostoucího non-Hodgkinova lymfomu mohou být uzdraveny co nejdříve. V případech pomalého progresivního NHL léčba pomůže kontrolovat nemoc po mnoho let.

Moderní metody léčby non-Hodgkinova lymfomu v Izraeli

Pacienti s non-Hodgkinovým lymfomem v Izraeli se podrobují léčbě Rituximabem (monoklonální protilátkou) v kombinaci s chemoterapií. Radioterapie se používá méně často a zpravidla v případech lokalizovaného onemocnění.

Jiné typy imunoterapie - monoklonální protilátky určené k ničení rakovinových buněk se používají pro některé typy non-Hodgkinových lymfomů, stejně jako protilátky navázané na radioaktivní atom.

Jako další nástroj se používají nová molekulární léčiva, která se zaměřují na důležité cesty NHL buněk. Pokud se onemocnění po počáteční léčbě nevrátí nebo se nevrátí, může být použita vysokodávková chemoterapie, po níž následuje transplantace kmenových buněk.

Nová léčba Hodgkinova lymfomu

V Hodgkinově lymfomu je první fáze léčby v Izraeli obvykle podávána chemoterapií, radioterapií nebo jejich kombinací v závislosti na stadiu onemocnění a typu převažujících buněk.

Jako možnost další léčby v případě selhání metod první linie se uvažuje o transplantaci kmenových buněk. Cílená terapie monoklonálními protilátkami mAb - léčivo brentuximab vedotin (Adcetris) je schváleno pro použití v Hodgkinově lymfomu u pacientů, kteří nereagovali na jiné léčby. Lék prochází klinickým testováním jako možným prostředkem pro zařazení do první linie terapie.

Léčíme játra

Léčba, symptomy, léky

Léčiva pro lymfom

Lymfom je patologie vyžadující okamžitou léčbu. Pro úlevu nádoru se používá kombinační technika, ve které hraje hlavní roli chemoterapie. Při léčbě lymfomu se používají různé možnosti chemoterapie s použitím některých léků.

Co to je?

Lymfom je tvorba maligního charakteru, který postihuje buňky lymfatické tekutiny. V důsledku postupného poklesu lymfocytů se patologie rychle rozvíjí. Lymfom je charakterizován četnými projevy. Jedním z léčení patologie je chemoterapie.

Chemoterapie je léčba zhoubných nádorů zavedením do organismu silných toxinů a jedů, které jsou účinné proti rakovinným buňkám. Použité prostředky jsou prezentovány ve formě speciálních lékařských přípravků. Tato terapie může být provedena jak před operací, tak i po ní.

Přípravy

Pro chemoterapii používejte pouze účinné léky, které mohou vést ke smrti nádorových buněk nebo snížit intenzitu jejich šíření. Dávkování a kombinace prostředků se volí individuálně v závislosti na stupni maligní léze, věku pacienta, komorbiditách.

Terapie se provádí cyklicky. Každý cyklus je několik týdnů. Celkem se provede až 8 cyklů s intervalem zotavení, trvajícím od 2 do 3 týdnů.

Nejúčinnější léky, které se v současné době používají pro chemoterapii, jsou následující:

Chlorambucil. Odkazuje na alkylační skupinu léčiv. Má cytostatické, protinádorové a imunosupresivní účinky. Ovlivňuje patologické tkáně vázáním nukleoproteinů buněčných jader. Po jeho zavedení se tvoří vysoce aktivní ethylenimoniové radikály. Vzhledem ke zvýšené toxicitě jsou rakovinné buňky inhibovány.

Má selektivní účinek, zejména ve vztahu k lymfoidní tkáni. Po první injekci léku do těla se po 4 dnech pozoruje pozitivní účinek. Chlorambucil může být předepsán pouze 5 týdnů po radioterapii nebo léčbě systémových patologií. Dávkování a schéma jsou zvoleny striktně v individuálním pořadí.

Mabthera. V tomto léku působí rituximab jako hlavní složka. Tato látka má výrazný imunosupresivní účinek a obsahuje protilátky monoklonálního typu, které jsou účinné proti rakovině.

Protilátky se přímo váží na lymfocytární antigen, různé stupně zralosti. Po navázání je vstup látek do extracelulárního prostoru omezen, což snižuje intenzitu komplikací charakteristických pro tento typ léčby.

Zvláště účinný lék pro nádory s nízkou rakovinou, chemicky rezistentní a recidivující nádory. Nejčastěji je Mabthera předepisován pro lymfom folikulárního typu. Pro přípravu roztoku smíchejte až 4 mg činidla s dextrózou nebo chloridem sodným.

Fludarabin je antimetabolit odolný vůči deaminaci adenosin deaminázy. Po podání je fludarabin metabolizován po dobu 2 minut na trifosfát v aktivní formě, která blokuje syntézu DNA a proteinu.

Přispívá k aktivaci fragmentace DNA. V podstatě se tento nástroj používá v lymfomech s nízkým indexem malignity. Lék je určen pro pomalou infuzi nebo intravenózní podání po dobu 5 dnů, každých 28 dní.

Cyklofosfamid, kde aktivní složkou je cyklofosfamid. Má vliv na nukleoproteiny buněčných jader a působí na řetězec DNA v důsledku tvorby radikálů na vysoké úrovni. Má výrazný inhibiční účinek na již vytvořené rakovinné buňky a na ty vznikající.

Používá se k léčbě nehodgkinského lymfomu 3. stupně. Klinické působení se začíná projevovat 3 týdny po podání. Lék nemůže být okamžitě předepsán po radioterapii a léčbě systémových patologií.

Mitoxantron má výrazný protinádorový účinek, kterého je dosaženo blokováním topoizomerázových a replikačních procesů. Hlavní indikací pro jeho použití je lymfom rezistentní na hormony s různým stupněm vývoje, a to i ve 4. stádiu.

Léčivo se podává 1 krát za měsíc v dávce 30 mg. Při opakované chemoterapii je dávka snížena na 12 mg. Má dlouhou retenční dobu, která trvá asi 48 hodin.

Vinkristin. Protinádorový lék na bázi alkaloidu, který je rostlinného původu. Hlavní látka byla izolována z brčlí růžové. Lék je schopen zastavit mitotické dělení rakovinných buněk ve stadiích metafáz. Léčivá látka je schopna 90% kontaktu s postiženými tkáněmi.

Tento nástroj se používá pro ne-Hodgkinův lymfom, zavedením počtu injekcí jednou týdně a dávkování stanoví lékař. Mezi injekcemi musí být interval nejméně jeden týden. Droga nevyžaduje pomalé zavádění.

Doxorubicin je antibiotikum s protinádorovým a armokologickým účinkem. Aktivně potlačuje syntézu RNA a DNA. Nástroj vede k rozdělení abnormálních buněk v důsledku tvorby radikálů volného typu. Také dochází k porušení většiny funkcí buněk.

Má nízkou selektivní účinnost a vysokou aktivitu proti rakovině. Má výrazný karcinogenní a teratogenní účinek. Dávkování je předepsáno individuálně. Předmět obsahuje 1 úvod. Přestávka mezi jednotlivými kurzy by měla být nejméně 3 týdny.

Etoposid je rostlinný produkt, který aktivně potlačuje růst a šíření rakovinných buněk. Jmenován komplikovanými lymfomy v posledních fázích vývoje. Lék je určen pro pomalé podávání v dávkách do 100 mg po dobu 5 dnů nebo každý druhý den.

Interval mezi jednotlivými cykly je 4 týdny nebo až do obnovení parametrů periferní krve.

Cisplatina je alkylační a protinádorové cytostatické zařízení zaměřené na potlačení biosyntézy nukleové kyseliny, v důsledku čehož dochází k úmrtí nádorových buněk.

Lék je předepsán pro regresi primárních nádorů, stejně jako metastáz. Při dlouhodobém užívání může cisplatina způsobit sekundární léze. Lék se předepisuje jednou za 7 dní, po dobu 3 týdnů. Léčba zahrnuje 4 cykly v intervalech 3 týdnů.

Cytarabin - označuje skupinu antimetabolitů. Je to antagonista metabolitů strukturního typu pyrimidinové řady. Terapeutický účinek je způsoben inhibicí nukleové kyseliny.

Má směrový účinek, působí protirakovinově, zejména ve tkáních a tekutinách lymfatického systému. Léčebný režim tohoto léčiva je zvolen v závislosti na klinickém obrazu patologie a věku pacienta.

Kromě protirakovinných léků lze s nimi předepisovat i hormonální léky. Nejčastěji se používá pro tento Dexamethason nebo Prednisolone.

Metody

Metody chemoterapie pro léčbu lymfomu jsou vybrány na základě klinického obrazu, kde je zvláštní pozornost věnována stupni postižení okolních tkání, věkové kategorii pacienta, přítomnosti dalších patologií obecného typu, které komplikují terapii.

Se všemi údaji může být lékaři nabídnuta terapie intratekální nebo intravenózní metodou.

Intratekální

Tato technika je zavedení léků do tekutiny míchy a okolní hlavy. K tomu použijte nástroje s cytotoxickým a protirakovinným účinkem. Po získání léku v tekutině se šíří po celém těle a zasahuje postižené buňky.

Indikace pro intratekální metodu jsou:

  • lymfomy se šíří do nervového systému;
  • leukémie;
  • nádory v oblasti subarachnoidního prostoru.

Tento postup vám umožní dodávat účinné látky v místech nepřístupných pro průtok krve.

Celý postup je poněkud podobný punkci páteře a je následující:

  1. V závislosti na situaci je pacientovi podávána celková nebo lokální anestézie a pak pokračuje v zavádění léčiva.
  2. Pro injekce se používá speciální prodloužená tenká jehla, která se vloží do páteřního kanálu.
  3. Provádí se lumbální punkce.
  4. Poté se přípravek podá.
  5. Pokud má pacient provést několik injekcí s malým odstupem, je nainstalován speciální katétr. Tím se pacient zbaví pravidelných nových vpichů. Katétr se vyjme až po úplném průběhu chemoterapie.

Tímto způsobem je interval mezi jednotlivými kurzy 2 týdny.

Intravenózní

Intravenózní terapie zahrnuje zavedení prostředků pro chemoterapii, přímo do krevního oběhu, pomocí kapiček nebo injekcí.

Tento postup je naprosto bezbolestný. Čas bude záviset na léku. Některé léky vyžadují krátké podání během 30 minut, zatímco jiné musí být podávány od 60 minut do 24 hodin.

Zavedení léků intravenózní metodou se provádí pomocí speciálních zařízení:

  1. Kanyla je malá podlouhlá elastická trubka, která je instalována v žíle, na předloktí nebo na hřbetě dlaně. Zařízení je poháněno žílou s kovovým kolíkem, který je pak odstraněn. Kanyla je fixována do žíly až do konce léčby.
  2. Port je kovový nebo plastový disk miniaturní velikosti, který je umístěn pod kůží. Připojuje se k hlavní žíle v hrudní oblasti katétrem. Pro dodání léku se katétr vloží do portu a fixuje se tam po celou dobu terapie.

Výhodou použití těchto nástrojů je minimalizace poranění kůže a jiných tkání. Ale i když často dochází k infekci v oblasti zavádění zařízení, vzhledem k nedostatečné kvalitě hygieny.

Komplikace

Při léčbě lymfomu jedovatými léky se toxický účinek netýká pouze oblasti postižené rakovinou, ale i celého těla. Výsledkem je, že chemoterapie je vždy zatížena komplikacemi okamžitého a zpožděného typu, mezi které patří:

  1. Porušení struktury sliznice zažívacího traktu. Působení toxinů může vést ke vzniku stomatitidy, vředů krku, žaludku a porušení jeho sekrece.
  2. Léky vedou ke smrti vlasových folikulů, v důsledku čehož začíná vypadávání vlasů až po plešatosti.
  3. Trvalý výskyt modřin, hematomů, krvácení, jako toxiny vedou k dočasné dysfunkci jater a křehkosti cév.
  4. Nevolnost nebo zvracení - pochází z nadbytku toxinů v těle.
  5. Poruchy plodných funkcí, které se mohou zotavit po dlouhou dobu.
  6. Teplota se může periodicky zvyšovat.

Recenze

Soudě podle recenzí, chemoterapie lymfomu je účinná metoda, ale s vážnými vedlejšími účinky. Mnoho lidí si všímá nejen dlouhodobé léčby, ale také stejného dlouhého období rehabilitace.

V tomto komentáři vám nabízíme možnost zanechat zpětnou vazbu o chemoterapii pro tuto patologii.

A v tomto videu lékař mluví o správné výživě pro pacienty, kteří se podrobují léčbě:

Pokud zjistíte chybu, vyberte fragment textu a stiskněte klávesy Ctrl + Enter.

Léčba non-Hodgkinova lymfomu

Aby se zajistilo, že pacientova reakce na léčbu a možnost relapsu, lékaři často používají Mezinárodní prognostický index (IPP). Index se skládá z pěti faktorů:

  • Věk pacienta
  • Fáze non-Hodgkinova lymfomu
  • Hladina enzymu - laktátdehydrogenáza (LDH) v krvi, která indikuje množství nádoru v těle
  • Počet míst nádoru mimo lymfatický systém
  • Zdraví pacientů

V současné době je léčba dostupná pro všechny typy non-Hodgkinových lymfomů.

Není vždy možné úplně vyléčit nemoc, ale v případě pomalu progresivního non-Hodgkinova lymfomu je obvykle možné dosáhnout remise nebo alespoň významně snížit hmotnost lymfomu. V některých případech trvá remise mnoho let.

Principy léčby pomalu progresivního lymfomu

Ačkoli léčba je často možná dosáhnout remise, mnoho pomalu progresivních non-Hodgkin lymfomy se opakují v průběhu doby (od 1.5 k 4 rokům). Některé pomalu se vyvíjející ne-Hodgkinovy ​​lymfomy se opakují v jiné formě (jako jsou agresivní lymfomy). Je proto velmi důležité, aby pacienti, kteří jsou léčeni na pomalu progresivní non-Hodgkinův lymfom, byli pravidelně kontrolováni a vyšetřováni, jak doporučil lékař, i když se cítí zcela zdraví.

Pacienti, u nichž byla diagnostikována pomalu se rozvíjející ne-Hodgkinův lymfom v raném stádiu, kdy je postižena jedna nebo dvě skupiny lymfatických uzlin (i když se jedná o vzácný případ), použijte radiační terapii postižených lymfatických uzlin. V tomto případě radioterapie často poskytuje hojení.

Pacienti, kteří jsou diagnostikováni v pozdním stádiu, ale nemají symptomy, často nepotřebují okamžitou léčbu, jsou doporučováni taktikou „pozorování a čekání“.

U pacientů s příznaky v době diagnózy je obvykle nutná okamžitá léčba. Nejčastěji používaným typem léčby je chemoterapie, často v kombinaci s použitím monoklonálních protilátek. Někdy, pro léčbu velkých mas lymfomu, chemoterapie je kombinována s radiační terapií. Další použitou léčbou je léčba pouze monoklonálními protilátkami nebo vysokodávková chemoterapie následovaná transplantací kostní dřeně.

Je těžké předpovědět, jak bude pacient reagovat na léčbu, ale u asi 75% pacientů s pomalu progresivním non-Hodgkinovým lymfomem v pozdním stádiu je dosaženo remise. Bohužel, většina z těchto pacientů opět relaps. Doba mezi léčbou a relapsem se může lišit, ale obvykle se pohybuje v rozmezí od 1,5 do 4 let.

Pacienti, kteří nereagují na léčbu a pacienti, u kterých se vyvinul recidivující lymfom, jsou vybráni jinými terapiemi nebo kombinací různých terapií.

V případě recidivy onemocnění závisí léčba na různých podmínkách. Někteří starší pacienti, pokud nemají žádné příznaky, se doporučuje sledovat pozorování a čekat “. Většina pacientů však předepisuje kombinovanou chemoterapii, nejčastěji s monoklonálními protilátkami.

Pokud se v agresivní formě opakuje pomalu progresivní non-Hodgkinův lymfom, je v kombinaci s transplantací kmenových buněk použita vysokodávková chemoterapie. Pokud není možné použít vysokodávkovou chemoterapii, bude s největší pravděpodobností použita paliativní chemoterapie.

Principy léčby agresivního lymfomu


Ačkoli název non-Hodgkin лимф agresivní lymfom zní děsivě, tyto lymfomy často velmi dobře reagují na léčbu. I když standardní léčba první linie nebyla úspěšná, dobrých výsledků lze dosáhnout s vysokodávkovou chemoterapií a transplantací kmenových buněk. Pravděpodobnost úplného vyléčení agresivního non-Hodgkinova lymfomu je vyšší než u pomalu progresivního non-Hodgkinova lymfomu.

Úplný lék na agresivní non-Hodgkinův lymfom je možný ve 40% - 50% případů. Dokonce iu pacientů, kteří nemohou být zcela vyléčeni, se často dosahuje remise (doba, kdy není pozorována aktivita onemocnění).

Pacienti s diagnózou non-Hodgkinova agresivního lymfomu v rané fázi jsou obvykle léčeni kombinační chemoterapií, která zahrnuje několik chemoterapeutických léčiv a monoklonálních protilátek.

Radiační terapie je často předepisována buď po chemoterapii, nebo současně s ní. Aplikuje se na určitou skupinu postižených lymfatických uzlin.

I když není možné předvídat odpověď pacienta předem, při léčbě agresivní formy non-Hodgkinova lymfomu v raném stádiu je remise dosažena v 80% nebo více případech.

U pacientů, jejichž agresivní non-Hodgkinův lymfom je diagnostikován v pozdním stádiu, je léčba podobná včasné léčbě.

Pacienti s non-Hodgkinovým lymfomem, kteří nereagují na léčbu nebo u kterých se onemocnění opakuje, vyžadují další léčbu vysokodávkovou chemoterapií a transplantací periferních kmenových buněk. Tak může být kontrola onemocnění dosažena u přibližně 30% - 50% pacientů.

Pokud léčba lymfomu nebyla úspěšná nebo není možná, je cílem léčby snížení symptomů, tj. Paliativní léčba.

Hlavní léčba lymfomu

  • Chemoterapie
  • Monoklonální protilátky
  • Radiační terapie
  • Sledování a čekání
  • Transplantace
  • Provoz
  • Symptomatická léčba

1. Chemoterapie

Chemoterapie byla po mnoho let hlavní léčbou non-Hodgkinova lymfomu.

Většina buněk těla tráví většinu svého života v klidu a jen násobí, když je nutné nahradit poškozené buňky. Naproti tomu maligní buňky se kontinuálně množí. Chemoterapeutické léky jsou navrženy tak, aby tento rozdíl využily a zničily nádorové buňky během jejich reprodukce.

Některé léky interagují s receptory na povrchu buněk, zatímco jiné narušují normální funkci DNA, čímž přerušují buněčnou proliferaci. Často se používá kombinace chemoterapeutických činidel, která ovlivňují různé stupně procesu dělení; toto zvyšuje možnost, že většina nádorových buněk bude zničena.

To však také vysvětluje, proč léky způsobují vedlejší účinky. Vzhledem k tomu, že chemoterapie je „systémová“ léčba, která zahrnuje celé tělo, léky mají také toxický účinek na normální buňky v těle, které se často dělí. Jedná se o buňky kůže, střevní sliznice a vlasy.

Existuje mnoho léků používaných pro chemoterapii. Volba chemoterapeutického programu pro pacienta trpícího non-Hodgkinovým lymfomem závisí na mnoha faktorech:

  • Typ non-Hodgkinova lymfomu - je to pomalu progresivní nebo agresivní a jeho stadia
  • Byl v poslední době diagnostikován lymfom, bude to první léčba, nebo se bude opakovat?
  • Jaké jsou symptomy lymfomu způsobující pacienta
  • Z pacientova věku a dalších možných nemocí

V některých programech chemoterapie je zahrnut pouze jeden lék, v jiných se používá kombinace dvou nebo tří léčiv.

Vedlejší účinky chemoterapie

Často se lidé velmi obávají vedlejších účinků způsobených chemoterapií. Je však důležité mít na paměti, že:

  • Ne všichni pacienti mají vedlejší účinky.
  • Různé léky mohou způsobit různé vedlejší účinky, které se nesčítají.
  • Nežádoucí účinky mohou být mírné a odejít na vlastní pěst.
  • Mnoho vedlejších účinků může být zabráněno nebo významně sníženo.

Mnoho vedlejších účinků je způsobeno účinky chemoterapie na normální buňky těla. Vzhledem k tomu, že chemoterapie ovlivňuje růst a dělení buněk, zejména dělení rychle rostoucích buněk, nejčastěji postihuje místa, kde dochází ke změně normálních buněk, nejčastěji:

  • Sliznice trávicího systému, tj. Sliznice úst, jícnu, žaludku a střev. Vystavení těmto buňkám může způsobit ulceraci v ústech nebo zánět hrdla, průjem nebo zácpu.
  • Kůže a vlasy. Expozice těmto buňkám může způsobit zvýšenou ztrátu vlasů nebo alopéci; obvykle se vyvíjí postupně 2 až 3 týdny po zahájení chemoterapie. Po skončení chemoterapie rostou vlasy obvykle tak silné jako před léčbou. Většina pacientů po 6 měsících má opět normální množství vlasů. Někdy jsou znovu zarostlé vlasy měkčí a více kudrnaté, než tomu bylo dříve, a někdy se jejich barva liší od původní barvy před terapií. Ne všechny léky na chemoterapii způsobují vypadávání vlasů.
  • Kostní dřeň. Krevní buňky jsou tvořeny v kostní dřeni, takže jejich vystavení může způsobit snížení počtu krevních buněk, které způsobují, že pacienti zvyšují krvácení nebo modřiny a činí je náchylnější k infekcím. Pacienti během chemoterapie musí informovat zdravotnický personál o neobvyklém krvácení nebo podlitinách nebo o jakýchkoli příznacích infekce a / nebo horečce. V průběhu chemoterapie se pravidelně provádějí krevní testy ke sledování počtu krevních buněk. Pokud je počet krevních buněk značně snížen, může být nutné odložit další průběh chemoterapie nebo snížit dávku tak, aby se kostní dřeň mohla zotavit.
  • Časté vedlejší účinky chemoterapie jsou také nevolnost a zvracení. Vzhledem k tomu, že tyto vedlejší účinky do značné míry závisí na použitém chemoterapeutickém léčivu a na každém pacientovi, není vždy možné předvídat, zda budou a jak budou vyjádřeny. U některých lidí se tyto vedlejší účinky vůbec nevyvíjejí. Vedlejší účinky se obvykle objevují v časovém úseku od několika minut do několika hodin po zahájení chemoterapie. Mohou trvat několik hodin nebo pár dní - jejich délka je individuální. Nyní jsou k dispozici nové léky, které účinně eliminují nevolnost.
  • Častým vedlejším účinkem chemoterapie je ztráta chuti k jídlu, která je často pozorována současně se změnou chuti jídla. Mnoho lidí v průběhu chemoterapie pociťuje celkovou slabost a ospalost, některé se stávají více dráždivými než obvykle.
  • Další vedlejší účinky způsobují tvrdohlavě vytvořené strusky v důsledku smrti nádorových buněk. Jednou z nich je kyselina močová. Za normálních podmínek je kyselina močová rozpuštěna v moči a vylučována z těla. Stejně jako u pacientů léčených chemoterapií, mnohem více buněk umírá než za normálních podmínek a produkuje se mnohem více kyseliny močové, než jsou ledviny schopny odstranit. V tomto případě se kyselina močová může hromadit v krvi a krystalizovat v ledvinách (vznikají ledvinové kameny). Pokud to není ošetřeno, důsledky mohou být docela závažné; možné je i selhání ledvin. Zvýšené množství kyseliny močové také ovlivňuje klouby a způsobuje artritidu.

Tyto nežádoucí účinky jsou obvykle krátkodobé a vymizí při přerušení léčby.

Některá chemoterapeutika ovlivňují plodnost. Například u žen může být menstruace nepravidelná a mizí a u mužů se může snížit počet spermií. Ačkoli tento vedlejší účinek může být všudypřítomný, některé léčby mohou způsobit trvalou neplodnost. Pokud existuje taková možnost, musí o tom pacient před zahájením léčby mluvit se svým lékařem. V některých případech je třeba, aby muži diskutovali o možnosti darovat své spermie spermatu.

Trvalý, dlouhodobý účinek na srdce nebo smyslové nervy je také možný a v budoucnu se zvyšuje riziko vzniku další rakoviny. Vždy je však nutné zhodnotit poměr možných rizik a přínosů léčby a zvýšení průměrné délky života. Pacient a lékař musí tyto otázky před zahájením léčby vážně projednat.

Jak postupovat s chemoterapií

V současné době je možné udělat mnoho, aby se předešlo možným vedlejším účinkům nebo aby se usnadnily jejich přenášení.

Tipy:

  • Vředy v ústech nebo v krku: opláchnutí úst teplým roztokem sody často pomáhá. Aby se zabránilo rozvoji infekce, měli byste po každém jídle důkladně vyčistit zuby měkkým zubním kartáčkem a měkkou zubní pastou. Pokud používáte protézy, vyjměte je, kdykoli je to možné - to vám umožní cítit se mnohem pohodlněji.
  • Nevolnost a zvracení: moderní antiemetika jsou velmi účinná. Mohou být podávány intravenózně s chemoterapeutiky nebo užívány jako tablety. Antiemetická léčiva jsou účinnější při prevenci nevolnosti než při její léčbě. Proto je nejlepší je užívat pravidelně, jak je předepsáno, a to i v případě, že se nevyskytuje nevolnost a zvracení. Jsou dostupná různá antiemetika a každý pacient pomáhá jednomu z nich lépe než ostatní. To znamená, že pokud se zdá, že některé léky nepomáhají, je možné, že ostatní pomohou.
  • Ztráta chuti k jídlu může způsobit nevolnost, ale možná se to děje, protože někdy během chemoterapie dochází ke změnám chuti potravin. Pomáhá častějším jídlům a malým porcím. Doporučuje se vyhnout se vaření (zápach může způsobit nevolnost); jíst spíše chladné nebo studené potraviny místo horkých potravin a vyhnout se potravinám se silnou chutí. Je velmi důležité brát dostatek tekutiny, i když není chuť k jídlu.
  • Únava a ospalost: pokud se cítíte tak, musíte si vzít dovolenou a přizpůsobit svůj denní režim. Někteří lidé pokračují ve svém normálním rytmu života.

V současné době se chemoterapeutika často kombinují s monoklonálními protilátkami.

2. Monoklonální protilátky

Na rozdíl od chemoterapie a radiační terapie, jejíž mechanismus účinku není tak specifický, je úkolem monoklonálních protilátek záměrně ničit pouze ne-Hodgkinovy ​​lymfomové buňky bez poškození jiných typů buněk.

Monoklonální protilátky - relativně nový typ léků a jejich tvorba - jeden z nejlepších úspěchů v léčbě non-Hodgkinova lymfomu v posledních letech. Monoklonální protilátky jsou účinnou léčbou některých nejčastěji se vyskytujících typů ne-Hodgkinových lymfomů. Obvykle se používají v kombinaci s chemoterapií, i když v některých případech sami.

U mnoha pacientů zlepšují monoklonální protilátky účinnost jiných typů léčby (obvykle chemoterapie). V případě pomalu progresivního ne-Hodgkinova lymfomu může jejich použití prodloužit dobu trvání remise v důsledku léčby. V případě agresivního non-Hodgkinova lymfomu bylo prokázáno, že přidání monoklonálních protilátek zvyšuje možnost vyléčení pacienta a prodlužuje délku života ve srovnání se standardní chemoterapií v čisté formě.

Je významné, že vedlejší účinky spojené se zavedením monoklonálních protilátek se obvykle vyvíjejí pouze během podávání léků a snižují se zavedením následujících dávek. Použití monoklonálních protilátek v kombinaci s chemoterapií významně nezvyšuje počet nebo závažnost vedlejších účinků způsobených chemoterapií. Vedlejší účinky jsou vzácně pozorovány déle než pár minut nebo hodin a jsou obvykle klinicky bezvýznamné.

3. Radiační terapie

Radiační terapie se používá, pokud nemoc postihla jednu nebo dvě oblasti těla. U některých pacientů se pro následnou léčbu používá vysokodávková chemoterapie.

Je třeba mít na paměti, že radiační terapie významně a negativně ovlivňuje kostní dřeň, proto může být po ozáření nutné ji obnovit. To je možné při transplantaci kmenových buněk. U některých pacientů, kteří trpí pomalu progresivním ne-Hodgkinovým lymfomem, nemusí být na počátku žádné symptomy a nemusí být nutná okamžitá léčba; to se nazývá taktika pozorování a čekání.

Před schválením léčebného plánu je nejlepší počkat, dokud nebudou známy všechny výsledky vyšetření. Může se zdát, že léčba je zbytečně odložena, ale mírné zpoždění odůvodňuje víru, že je možné aplikovat nejsprávnější a nejvhodnější léčbu.

Chemoterapie pro non-Hodgkinovy ​​lymfomy

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy (NHL) (synonymum: maligní lymfomy, lymfosarkomy) jsou různorodou skupinou maligních nádorů, lišící se morfologickou strukturou nádorové tkáně, imunitním typem, klinickými projevy, odpovědí na léčbu a prognózou.

Vyvíjejí se z jednoho místa tumoru a šíří se hematogenní a / nebo lymfocytární metastázou.

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy trpí lidmi jakéhokoliv věku - od raného dětství až po extrémní stáří.

Průměrná délka života pacientů se velmi liší v závislosti na klinických a imunomorfologických variantách lymfomů: 5leté přežití pacientů s prognosticky příznivými variantami lymfomů přesahuje 80%, s nepříznivými - nedosahuje 30%. Výskyt lymfomů v posledních letech má tendenci k trvalému růstu.

Šíření non-Hodgkinových lymfomů probíhá různými způsoby v závislosti na umístění primární léze. Pro stanovení prevalence procesu se používá klasifikace Ann-Arbor navržená v roce 1971 pro Hodgkinův lymfom a upravená pro NHL. Je nejpřijatelnější pro lymfomy s primární lézí lymfatických uzlin. U lymfomů některých jiných lokalizací byl změněn.

Stanovení prevalence procesu není založeno na principech klasifikace Ann Arbor pro non-Hodgkinovy ​​lymfomy gastrointestinálního traktu (GIT), Burkittova lymfomu atd., gastroskopie, počítačová tomografie (CT) hrudníku, CT a ultrazvuk (US) orgánů a lymfatických uzlin břišní dutiny, retroperitoneální prostor, inguinální vak Ve zdravých oblastech je nutná studie aspirátu a trepanátu kostní dřeně a, je-li indikována, jaterní punkce, vyšetření lymfatických uzlin galliem a kostí s techneciem.

Klasifikace non-Hodgkinových lymfomů

Definice imunomorfologické varianty NHL je založena na kritériích aktualizované klasifikace WHO z roku 2008.

Průběh onemocnění závisí na klinických a molekulárně biologických vlastnostech nádoru.

Lymfomy jsou rozděleny na indolentní (pomalu tekoucí) a na různé stupně agresivní, podobné povaze a koncepty na předchozí lymfomy nízkého, středního a vysokého stupně malignity; morfologicky indolentní - většinou MW buňky, malé buňky a agresivní - velké, velké buňky (tabulka 10.6). Životnost neléčených pacientů s dlouhodobými lymfomy se počítá v letech (medián 7-10 let), agresivních měsících a sudých týdnech (medián 1,5-2 roky).

Tabulka 10.6. Rozdělení non-Hodgkinových lymfomů v závislosti na prognóze

Pro stanovení prognózy u pacientů s NHL byl vyvinut speciální mezinárodní prognostický index (MPI). Bylo identifikováno pět nepříznivých prognostických faktorů: věk (starší 60 let), stadium (III-IV), celkový stav pacienta (2-4 body na stupnici ECOG), počet zón extranodálního poškození (více než 1), zvýšené hladiny laktát dehydrogenázy v séru (LDH) krev. Podle počtu těchto ukazatelů byly sestaveny skupiny nízkého (0-1 faktor), střední / nízké (2 faktory), střední / vysoké (3 faktory) a vysoké (4-5 faktory) úrovně rizika pro včasnou progresi a selhání léčby.

Tento jediný prognostický index však nemohl odrážet všechny rysy široké škály imunomorfologických a klinických variant non-Hodgkinových lymfomů. Později byl MPI aktualizován pro starší pacienty (přizpůsobené věku), byly vyvinuty prognostické stupnice pro folikulární lymfom (FLIPI), pro lymfomy plášťové zóny byly identifikovány prognostické faktory pro jednotlivé varianty onemocnění (varlata, kůže, žaludek, mykózy plísní atd.).

Podle souhrnu prognostických znaků lze podle stávajících modelů předpovědět nejen prognózu nemoci, ale i výsledek léčby. Kromě pěti ukazatelů uvedených v mezinárodním prognostickém indexu je důležitým prognostickým faktorem imunomorfologická varianta lymfomu, počet nádorových lézí, symptomy intoxikace (B-symptomy), velká velikost jednotlivých nádorových formací (objemná), léze kostní dřeně, předchozí léčba a její výsledky.

Všechny typy protinádorové terapie se používají k léčbě lymfomů.

Protinádorová léčba

Chirurgická léčba byla považována za prokázanou pouze u jednotlivých primárních gastrointestinálních nádorů. Byl vysloven názor na proveditelnost chirurgických zákroků ve stadiu I onemocnění (po radikální operaci žije téměř 60% pacientů bez relapsu po dobu 5 let a více). Toto ustanovení se v současné době reviduje.

Chirurgický zákrok je prvním stupněm léčby pouze v nepřítomnosti předoperačního stanovení histogeneze zjištěného tumoru gastrointestinálního traktu.

Léčba imunomorfologicky stanoveného primárního NHL gastrointestinálního traktu, z něhož jsou 2/3 umístěny v žaludku, začíná neoadjuvantní terapií (chemoterapeutický režim je zvolen v souladu s imunomorfologickou diagnózou lymfomu).

Dynamické vyšetření (postupně po každém 2 cyklu) určuje léčebnou taktiku jako celek: s rostoucím účinkem léčba léky pokračuje do maximálního účinku; při výskytu příznaků progrese je diskutována možnost provedení chirurgického zákroku s rozhodnutím o další terapii v závislosti na objemu provedené operace. S rozvojem klinických projevů NHL vyžadujících chirurgický zákrok (krvácení, perforace dutého orgánu, střevní obstrukce) je nutné provést operaci, případně paliativní povahu.

Pokusy o odstranění lymfomů periferních lymfatických uzlin, mediastina, kůže, mandlí a dalších orgánů a tkání jsou neexperimentální, protože i bez operace mohou být úspěšně léčeni chemoterapií a radioterapií.

Výjimkou je splenická forma lymfomu marginální zóny, jejíž četnost je 20% všech ne-Hodgkinových lymfomů marginální zóny a 3% všech NHL. Objevující se převážně ve věku nad 50 let je nádor charakterizován splenomegalií a poškozením kostní dřeně bez postižení periferních lymfatických uzlin. Nádorová léze sleziny je vždy detekována bez ohledu na její velikost (i když se zjistí pouze léze kostní dřeně).

Existují zřetelné diagnostické potíže, ale pokud je tato varianta NHL potvrzena (včetně t (11; 14)), splenektomie je jednou z hlavních metod léčby a 50% pacientů má jedinou léčbu. Výsledkem splenektomie je eliminace cytopenie, zlepšení kvality života a snížení infiltrace nádoru kostní dřeně (až do normalizace). Nástup remise je dlouhý. Podle indikací může být monoterapie alkylačními látkami + rituximabem doplňkem ke splenektomii. Imunoterapie (rituximab) je diskutována jako alternativa ke splenektomii, zejména u těžké cytopenie, a použití intenzivních polychemoterapeutických režimů (PCT).

Radiační terapie je účinnou léčbou lymfomů. Lokální recidivy v ozářené oblasti jsou vzácné. Nicméně radiační léčba lymfomů ve formě nezávislé metody léčby se používá jen zřídka. Radiační léčba se používá hlavně v kombinaci s chemoterapií (XT) jako poslední fáze léčby.

Ve formě samostatného terapeutického přístupu může být radiační terapie použita pro I (méně často - II) stadia folikulárních lymfomů (I-II cytologický typ), I stadia negativního MALT lymfomu žaludku. V jiných imunomorfologických variantách ne-Hodgkinových lymfomů, bez ohledu na rozsah procesu, se radiační terapie aplikuje až po ukončení indukčního cyklu chemoterapie nebo imunochemoterapie.

Kombinovaná chemoradiační léčba by měla vždy začínat XT. Stupeň intenzity kombinované léčby a volba chemoterapie závisí na stadiu, imunomorfologické variantě lymfomu a době nástupu úplné remise. V určitých klinických situacích (časné stádia indolentních lymfomů v kombinaci s rychlým nástupem úplné remise) může být počet indukčních cyklů před ozářením snížen na 3-4. Pouze oblasti bývalé léze jsou ozářeny. S agresivním NHL by měla být radiační léčba prováděna na konci celého indukčního cyklu lékové terapie (6-8 cyklů), bez ohledu na dobu nástupu plného účinku. Snížení množství XT v těchto případech zvyšuje riziko recidivy.

Starší a oslabení pacienti s kontraindikacemi k chemoterapii mohou diskutovat o problematice paliativní radiační terapie v postižených oblastech (celková ohnisková dávka (SOD) 30-36 Gy), ale výsledky léčby budou jistě horší.

Chemoterapie je univerzální metodou léčby, používá se pro všechny imunomorfologické varianty, stadia a lokalizace NHL. Nádorové uzliny v lymfomech jsou citlivé na téměř všechny existující protinádorové léky. Celková účinnost monochemoterapie s každým lékem se velmi liší, ale četnost úplných remisí je nízká (10-30%).

Při použití chemoterapie se remise vyvíjejí častěji a jsou delší. Jasné zlepšení v lékové terapii bylo v posledních letech pozorováno při použití cílených léků v kombinaci s cytotoxickým XT: rituximab (Mabthera) v téměř všech variantách B-buněčných non-Hodgkinových lymfomů, bortezomibu (Velcade) v lymfomech plášťové zóny, alemtuzumab (Campas) v NHL T-buňkách původu.

Terapeutická taktika pro NHL je založena na imunomorfologické variantě lymfomu, prevalenci procesu (stadia), lokalizaci primárního fokusu (klinická verze onemocnění v souladu s klasifikací WHO 2008), prognóze a stadiu vývoje onemocnění (první linie, léčba relapsu nebo refrakterních forem). Základem úspěšné léčby je dosažení účinku při léčbě první linie.

Monochemoterapie u non-Hodgkinových lymfomů se používá jen zřídka, protože byla prokázána možnost zvýšení účinku chemoterapie v téměř všech variantách NHL. Monoterapie alkylačními látkami může být použita u starších pacientů s folikulárním lymfomem (cytologický typ I-II), nodálním lymfomu marginální zóny, kdy jsou klinické projevy mírné a doprovodná patologie je kontraindikací pro intenzivnější expozici.

Polychemoterapie

Polychemoterapie se nejčastěji provádí formou krátkých (1-2 týdnů) cyklů s intervalem 2-3 týdnů. Léčba pokračuje až do úplné remise nebo do doby, než se protinádorový účinek zvýší z cyklu na cyklus. Léčba není zrušena a nepřenáší pacienta na jiné metody PCT bezprostředně po prvním cyklu, pokud byl neúspěšný, s výjimkou případu, kdy nemoc postupuje.

Pro stanovení citlivosti nádorové tkáně na každý specifický typ chemoterapie je nutné provést alespoň 2 cykly léčby. Pokud 2 cykly nevedly k pozitivnímu výsledku, je metoda ošetření nahrazena jinou. Když se nádorové uzliny rychle snižují a během přestávky mezi cykly se opět zvyšují, můžeme hovořit o nádorové rezistenci a změnit způsob léčby.

Principy léčby agresivních lymfoidních nádorů se liší od dlouhodobých indolentních nádorů. Průměrná délka života pacientů s agresivními typy lymfomů je přímo závislá na výsledcích léčby, závažnosti účinku. Tito pacienti od samého počátku vždy potřebují aktivní léčbu, aby se dosáhlo maximálního terapeutického účinku během první linie léčby - dosažení úplné remise.

U pacientů s indolentními lymfomy je závislost délky života na výsledcích léčby méně patrná. Tato okolnost byla základem například pro navrhování upuštění od léčby až do nástupu závažných klinických symptomů folikulárních lymfomů (typ I-II) a v budoucnu bez zvláštní potřeby nezvyšovat probíhající terapii pro nezbytné dosažení úplné remise. Pokud se však spoléháte na zotavení a dobrou kvalitu života, měli byste se snažit dosáhnout úplné remise u jakéhokoli typu lymfomu.

Vzhledem k rozdílnému výskytu velkého počtu imunomorfologických variant lymfomů v praxi je redukována na léčbu několika typů nádorů, protože frekvence difuzního velkého B-buněčného lymfomu je více než 30%, folikulární lymfomy - 22-25%, lymfomy marginální zóny - 7-8% periferní T-buňka - 7%. Další možnosti jsou méně časté.

Nádory agresivní a vysoce agresivní obvykle rostou rychle a rychle se vyvíjejí, takže pro ně od samého počátku (indukce první remise) vyžaduje intenzivní, rychle působící léčbu - PCT. Je třeba mít na paměti, že cílem léčby jakékoliv imunomorfologické varianty NHL je dosažení maximálního účinku. Nicméně, s agresivními lymfomy (difuzní velké B-buňky, anaplastický T / O fenotyp ALK-negativní, Burkittův lymfom, atd.), Se za účinnou léčbu považuje pouze dosažení úplné remise; dosažení částečné remise znamená neúčinnou terapii.

S podobností léčebných taktik pro agresivní a indolentní lymfomy má terapie každé varianty své vlastní charakteristiky.

Difuzní velký B-buněčný lymfom

U primárních pacientů s difuzním velkým B-buněčným lymfomem se doporučuje použití 6-8 cyklů imunochemoterapie (R-CHOP-21, R-CHOP-14, R-EPOCH-21, R-EPOCH-14) v první linii léčby. Na základě údajů o účinnosti a toxicitě je nyní vhodné u pacientů mladších 60 let používat schémata s etoposidem (R-EPOCH); s příznivou prognózou, schématem R-EPOCH-21 a s nepříznivou prognózou (přítomnost více než 3 nepříznivých prognostických faktorů, velkých nádorových hmot - průměr více než 10 cm, testikulárního lymfomu) -R-CHOP-14, SNOP-14, R-EPOCH -14.

Schéma R-EPOCH je u starších pacientů vysoce toxické. Snížení trvání intervalu má pozitivní vliv na výsledky. Snížení intervalu na 10 dní u režimů R-CHOP-14, R-EPOCH-14 vyžaduje léčbu s povinným profylaktickým použitím CSF-filgrastimu bezprostředně po 1. průběhu (neupogen, neulasim, leucostim) ve standardní dávce 6-11. každého cyklu. Dokončena léčba radioterapií (30-36 Gy).

Indikace pro radiační terapii (lokální radiační konsolidace) jsou oblasti velkých nádorových hmot (> 10 cm, objemné), extranodální zóny a reziduální tumory větší než 2 cm Pro oblasti s velkými nádorovými hmotami se dávka radiační terapie zvyšuje na 30-40 Gy a provádí se bez ohledu na stadium onemocnění.

V počátečních stádiích (I-II) a příznivé prognóze je možná úprava terapeutické taktiky: provedení 3-4 cyklů R-CHOP-21 s následnou radiační terapií (30-36 Gy).

Pokud se vyskytnou nepříznivé prognostické faktory a zejména u mladých pacientů, doporučuje se vysokodávková chemoterapie jako konsolidace první úplné remise.

Dosažení částečné remise a progrese onemocnění slouží jako indikace pro léčbu režimy druhé linie. Terapie neefektivně léčených pacientů je podobná jako u relapsů a refrakterních forem onemocnění. V těchto klinických situacích je diskutována možnost vysoké dávky XT s následnou transplantací autologních kmenových buněk (méně často s alogenní transplantací) a liší se v závislosti na účinnosti režimu druhé linie.

Při plánování vysoké dávky XT, DHAP, ESHAP, GDP, GemOx, ICE, MINE se používají mini-BEAM schémata k dosažení plné nebo částečné remise; rituximab může být přidán do kterékoliv z kombinací. Pokud není plánována vysokodávková chemoterapie (pacient není kandidát), používají se následující režimy druhé linie: CEPP, PERS, EPOCH + rituximab a paliativní radiační terapie.

Vzhledem k nedostatku globálních zkušeností v individualizaci léčby různých morfimunologických variant non-Hodgkinových lymfomů je základem pro léčbu jiných variant agresivních nádorů taktika managementu u pacientů s difuzním velkým B-buněčným lymfomem.

Lymfom plášťové oblasti

Zahrnutí antracyklinů do systému je poměrně účinné. Přidání rituximabu k některému z režimů chemoterapie je oprávněné a zlepšuje výkon. Dokončení léčby může být lokální radiační terapie do počátečních oblastí léze v dávce 30-36 Gy. Léčba starších pacientů je benignější: použití R + CHOP, modifikovaného režimu Hyper-CVAD s následnou udržovací léčbou rituximabem v mono režimu.

Optimistické použití kladribinu v kombinaci s rituximabem. Primárním cílem terapie NHL proti plášťovým buňkám je dosažení úplné remise. Pro léčbu relapsů a refrakterních forem onemocnění (terapie druhé linie) by měl být použit kladribin, bortezomib, PCT (FC, FCMR, FMR, PERS atd.).

Byly získány předběžné, neprůkazné údaje o proveditelnosti podpůrné monoterapie rituximabem v první linii i při dosažení účinku ve druhé linii. Za účelem konsolidace účinku je také možné provádět vysoké dávky XT s podporou autologní nebo alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSC).

Nejvíce prodloužená a intenzivní léčba Burkittova lymfomu. Tendence k časnému hematogennímu šíření a potřeba dosáhnout úplné remise u primárních pacientů vyžadují intenzivní péči. Tradičně po mnoho let bylo efektivně použito nejméně 6 bloků alternativních cyklů (A / B, A / B, A / B) - protokol BFM-90 (tabulka 10.7).

Tabulka 10.7. Protokol BFM-90

Intratekální prevence poškození centrálního nervového systému (CNS) v 1. a 5. den každého bloku. Přísně povinná prevence syndromu lýzy nádorů (SLO). Hlavním typem prevence poškození CNS je intratekální podání metotrexátu a cytarabinu.

Radiační terapie (kraniální a kraniospinální ozařování) není adekvátním preventivním opatřením a nemá výhody oproti intratekálnímu XT - zaznamenává se velký počet časných relapsů v centrálním nervovém systému a zvýšení vzdálených toxických účinků.

V dnešní době se modifikované, ale ne méně intenzivní režimy, a definice možností léčby v závislosti na prognóze. Při Burkittově lymfomu je normální riziko LDH, přítomnost jednoho extrabdominálního tumoru menší než 10 cm a radikální resekce břišního tumoru nízká.

U pacientů s nízkým rizikem se doporučuje léčba jedním z následujících programů: R-CODOX-M, R-Hyper CVAD / R-MA, R + EPOCH. Pokud není možné provádět intenzivnější režimy a jsou doporučena rizika s vysokým rizikem R-CODOX-M / R-1VAC nebo nízkoriziková schémata. Léčba musí být doprovázena profylaxí SLO a povinným intratekálním podáním methotrexátu.

S vysokým rizikem časné progrese je možná vysokodávková chemoterapie jako konsolidace dosažené úplné remise. Při absenci úplné remise je prognóza špatná, prakticky neexistuje účinná léčba druhé linie, je diskutováno použití vysoké dávky XT s autologní nebo alogenní transplantací HSC a paliativní radioterapií.

Primární mediastinální (B-buněčný) lymfom

Primární mediastinální (B-lymfocytární) lymfom je klinicky charakterizován rozsáhlými lézemi převážně lymfatických uzlin mediastina, má poměrně příznivou prognózu, ale vyžaduje použití vícesložkové polychemoterapie, aby bylo dosaženo úplné regrese nádorových ložisek. Nejúčinnější využití systému MASOR-B; počet indukčních cyklů 6-8, následovaný radioterapií na mediastinum (SOD 32-36 Gy). Studuje se vliv na účinnost terapie pro přidání rituximabu do PCT režimů.

XT indolentní lymfomy jsou prováděny na zcela odlišných principech.

Jedna ze společných variant indolentních lymfomů je folikulární, což je heterogenní skupina nádorů s jinou prognózou. Nejpříznivější prognóza pro cytologický typ folikulárních lymfomů I-II. Terapeutická taktika u primárních pacientů s touto patologií závisí na závažnosti klinických projevů onemocnění. Taktika „pozorovat a čekat“ je možná v nepřítomnosti klinických indikací pro zahájení terapie (pacient nemá žádné stížnosti, mírnou lymfadenopatii, žádné příznaky intoxikace a závažnou infiltraci nádoru kostní dřeně). Prohlášení o klinicky vyjádřených projevech onemocnění slouží jako indikace k zahájení léčby.

Na rozdíl od agresivních lymfomů, jejichž léčba začíná vždy polychemoterapií, může být monochemoterapie po určitou dobu úspěšně prováděna pro indukci remise folikulárních lymfomů cytologického typu. S mírným zvýšením lymfatických uzlin, mírnou lymfoidní infiltrací kostní dřeně bez anémie a trombocytopenie a v nepřítomnosti symptomů onemocnění je použití monochemoterapie (nejčastěji chlorambucil, fludarabin) nebo monoterapie rituximabem oprávněné - 4-8 týdenních dávek při 375 mg / m2.

U starších a oslabených pacientů se souběžnou patologií je ve stadiu 1 cytologického typu folikulárního lymfomu možný pouze lokální radiační terapie do postižených oblastí.

V běžném procesu se PCT používá jako první linie terapie s povinným zahrnutím rituximabu - R-COP, R-CVP, R-E, R-FND, R-CHOP. Zvýšení účinnosti při polychemoterapii s rituximabem v současné době není pochyb. V těchto klinických situacích se také osvědčily režimy Fludarabinu. Je třeba mít na paměti, že při použití fludarabinu se může vyvinout hemolytická anémie a zvyšuje se riziko infekčních komplikací, zejména u starších pacientů a při současných chronických infekcích.

Vývoj hemolytické anémie vyžaduje dočasné zrušení fludarabinu a podání kortikosteroidů (prednison v dávce 1 mg / kg perorálně, následované úpravou dávky v závislosti na dynamice hladiny hemoglobinu). PCT s antracykliny (R-CHOP-21) v první linii léčby cytologického folikulárního lymfomu typu I-II se používá v případech, kdy existuje velká nádorová masa a závažné klinické symptomy (například komprese a / nebo dysfunkce vitálních orgánů nádorovými konglomeráty, rychlý vzestup dříve malých nádorů, přítomnost nepříznivých prognostických faktorů) a cytologický typ folikulárního lymfomu typu III. Počet indukčních cyklů 6-8.

Po dosažení úplné nebo částečné remise je indikována udržovací léčba rituximabem po dobu 2 let: 375 mg / m2 rituximabu ve formě intravenózní infuze každé 2 měsíce. Proveditelnost udržovací léčby rituximabem byla přesvědčivě prokázána: použití moderních terapeutických přístupů poprvé prokázalo zvýšení celkové míry přežití pacientů s folikulárním lymfomem.

V nepřítomnosti účinku (refrakterní formy), vývoje relapsu onemocnění nebo prohlášení o transformaci folikulárního lymfomu na difúzní velký buněčný nádor je vhodné léčit jednu ze schémat druhé linie (R-FCM, R-CHOP, schémata používaná pro difuzní velkobuněčný lymfom). Je možné diskutovat o použití vysokodávkové chemoterapie s podporou autologní HSC transplantace nebo alogenní transplantace kostní dřeně u malého počtu pacientů. Opakované remise se vyskytují méně často, jejich trvání je menší.

Terapie jiných variant indolentních lymfomů (nodální a extranodální lymfomy marginální zóny) se provádí podle programů léčby folikulárních lymfomů.

Periferní lymfomy T-buněk

Největší terapeutické komplikace jsou způsobeny lymfomy periferních T-buněk (nespecifikované, angioimmunoblastické, anaplastické velkobuněčné, T-lymfomy spojené s enteropatií, NK-lymfom). Standardní terapeutická taktika dosud nebyla vyvinuta. Vzhledem k nepříznivější prognóze lymfomů T-buněčné povahy ve srovnání s B-buňkami je léčba prováděna podle agresivních lymfomových programů: 6-8 cyklů XT + radiační terapie v lokálních stadiích onemocnění v dávce 30-40 Gy.

V první linii terapie mohou být použity režimy CHOP, EPOCH, Hyper-CVAD / MA. Intenzifikace terapie první linie anaplastického velkobuněčného lymfomu v nepřítomnosti exprese ALK proteinu, tzv. Anaplastického ALK-negativního lymfomu, je oprávněná, protože Tato možnost se vyznačuje nepříznivější prognózou. Cílem léčby je dosažení úplné remise.

Pokud existují nepříznivé prognostické faktory (vysoké riziko podle DIM), je ukázána konsolidace první úplné remise vysoké dávky XT. Dosažení částečné remise je považováno za neefektivní léčbu. S částečnou remisí, progresí onemocnění a rozvojem relapsu se doporučuje druhá linie léčby, pokud pacient může být kandidátem na léčbu vysokými dávkami, ale léčba je nezbytná v jednom z cytoreduktivních režimů druhé linie (DHAP, ESHAP, GDP, GemOx, ICE, mini-BEAM, MINE) následované hodnocením účinku.

Po dosažení úplné nebo částečné remise se provede vysokodávková chemoterapie, po níž následuje autologní transplantace HSC nebo alogenní transplantace kostní dřeně. Pokud u pacienta není plánována vysoká dávka XT, je léčba omezena na použití alem-tuzumabu (Campas), bortezomibu (Velcade), gemcitabinu (gemzar) v kombinaci s paliativní radiační terapií.

Je třeba mít na paměti vlastnosti léčby jednotlivých klinických variant non-Hodgkinových lymfomů.

V primárním NHL varlata je radikální linií terapie první linie terapie. BEP ve své nezávislé formě je však považován za nedostatečný terapeutický účinek: převážný počet pacientů bez dalších léčebných opatření se během prvních 2 let rozvine relapsem onemocnění.

Vzhledem k výrazné tendenci k hematogennímu šíření a bilaterální lézi varlat začíná léčba XT - 3 režimy antracyklinů (CHOP, R-CHOP-21, R-CHOP-14, R-CHOEP) s povinnou prevencí poškození CNS (intratekální podání). 12 mg / m2 metotrexátu, 20 mg / m2 cytarabinu, 20 mg / m2 prednizonu na konci každého cyklu chemoterapie).

Když je remise dosažena po 3 kurzech, je zapotřebí dalších 3 kurzů XT, po kterých následuje povinná radioterapie: ve stadiu I - 25-30 Gy na šourek, ve stadiu II - 30-35 Gy na šourek a malé pánevní lymfatické uzliny a para-aortální oblasti. Při částečné remisi po 3 indukčních cyklech XT se celkový počet kursů zvyšuje na 6–8 s povinnou následnou radioterapií šourku a regionálních lymfatických uzlin zvýšením SOD na 35–45 Gy. Adekvátní lékařská taktika umožňuje dosažení trvalých pozitivních výsledků: 4-letá míra přežití bez onemocnění o 93%.

S příznivou prognózou obecně má poškození různých částí kosterního systému rozdílný dopad na osud pacientů: poškození páteře a pánevních kostí je nepříznivé (10leté přežití 24 a 36%), s postižením kostry obličeje 60% pacientů přežije toto období a vývoj izolovaných nádorů nejpříznivější telata (U-rok přežití 80%).

Pacienti s lokálním poškozením kostí by měli dostávat polychemoterapii (schémata obsahující antracykliny), následované ozářením celé kosti v dávce 35 Gy. Neexistuje indikace k prevenci poškození centrálního nervového systému. Adekvátní kombinační léčba vykazuje přetrvávající přežití bez relapsů ve více než 70% případů.

V primárním lymfomu CNS je chirurgická léčba nejméně slibná; vzhledem k multifokálnosti nádoru (nová rána se objevují v raném stadiu, dochází k rychlé progresi), medián přežití je 4-6 měsíců.

Samotné použití radiační terapie nelze také považovat za účinné: u všech pacientů dochází v prvních 12 měsících k recidivám a toto období se vyskytuje u méně než 20% pacientů.

Výhody použití kombinované chemoradiační léčby, která je lepší než výsledky chemoterapie, jsou nyní rozpoznány. Rozsáhlé zkušenosti s používáním různých typů radiační terapie ve světě ukazují, že pro dosažení nejlepšího výkonu v kombinaci s maximální bezpečností by radiační složka léčby měla být posledním stupněm chemoradioterapie a měla by být prováděna s uvedením úplné remise. U starších pacientů (> 60 let) by měla být celková dávka radiační terapie snížena.

Použití systémového XT je ztěžováno složitostí pronikání protirakovinných látek přes hematoencefalickou bariéru (BBB). Proto, když je detekována léze mozkové substance, měla by být systémová XT cytostatika podávána ve vysokých jednorázových dávkách: 2-3 g / m2 metotrexátu nebo 3 g / m2 cytarabinu nebo 2 g / m2 cyklofosfamidu. Účinnost použití velkých dávek methotrexátu (> 3 g / m2) je způsobena jeho třífázovou plazmatickou clearance s dobrou penetrací BBB.

Podávání by mělo být ve formě dlouhodobých (> 3 h) IV infuzí se standardní profylaxí vápníku folinátem (Leucovorin) a opakovaným podáváním každé 2-3 týdny. Použití systémového PCT je horší než při použití vysokých dávek methotrexátu. Současně přidávání vysokých dávek cytarabinu (2 g / m2) nebo jiných cytostatik do velkých dávek methotrexátu zvyšuje účinek.

Kombinace methotrexátu (1,5 g / m2) s cyklofosfamidem (15-30 mg / kg) je vysoká s 2-týdenním použitím prokarbazinu (100-150 mg / den) a dexamethasonu (24 mg / den): úplné remise jsou více než v 80% případů. Je diskutována proveditelnost přidání etoposidu a přípravků nitrosomočoviny (lomustin, karmustin) k methotrexátu. Světové zkušenosti s použitím temozolomidu (Temodal) se akumulují.

Výsledky jsou nepříznivě ovlivněny věkem (výsledky jsou horší pro osoby starší 65 let), závažný celkový stav pacienta (2-3 body ECOG), výrazný neurologický deficit vyžadující použití antikonvulziv, snížení clearance kreatininu.

Hematogenní (metastatické) leptomeningální postižení centrálního nervového systému se vyvíjí ve všech variantách NHL (častěji, v případě agresivních). Poškození výstelky mozku je potvrzeno provedením lumbální punkce s vysokým obsahem nádorových buněk v mozkomíšním moku.

Za účelem léčby se současně podá metastrexát 12,5 mg / m2, cytarabin 20 mg / m2 a dexamethason 4 mg / m2 nebo prednison 25-30 mg / m2 současně v páteřním kanálu s intervalem 4 dnů. Léčba pokračuje, dokud tři po sobě jdoucí analýzy mozkomíšního moku nevykazují více než 5 ul (normální cytosa).

V procesu chemoterapie existují komplikace a vedlejší účinky způsobené léky, které jsou součástí poly-a monochemoterapie.

Léčebné režimy jsou uvedeny v tabulce. 10.8.

Tabulka 10.8. Léčebné režimy ne-Hodgkinových lymfomů