Zollingerův-Ellisonův syndrom

Zollinger-Ellisonův syndrom je komplex symptomů charakterizovaný výskytem peptických vředů žaludku a dvanáctníku, doprovázených pravidelným průjmem. Tato choroba byla pojmenována podle lékařů, kteří v roce 1955 objevili vztah mezi tajemstvím pankreatu, vysokou tvorbou žaludeční šťávy a tvorbou peptických vředů. Na rozdíl od klasického klinického obrazu se Zollingerovým-Ellisonovým syndromem je vředová terapie neúčinná. Dále uvažujeme, co způsobuje nemoc a jaký druh léčby vyžaduje.

Gastrinoma - Zollinger-Ellisonův syndrom

V současné době známým faktorem způsobujícím Zollinger-Ellisonův syndrom je tumor produkující gastrin (gastrinom), který je charakterizován klinickou triádou: hypersekrecí kyseliny chlorovodíkové, rekurentních peptických vředů, nádoru pankreatu (popsali ji američtí lékaři R. Zollinger a E. Allison).

Nádor, který způsobuje příznaky Zollingerova-Ellisonova syndromu, je v 15% případů lokalizován v žaludku, v jiných zaznamenaných příkladech - v hlavě nebo ocase pankreatu. V tomto ohledu, zvýšená produkce žaludeční šťávy, kyseliny chlorovodíkové a enzymů, což společně vede k rozvoji peptických vředů, které nejsou přístupné léčbě. Většina pacientů má dvanáctníkové vředy, ale často v žaludku a jejunu, a patologické formace jsou zpravidla mnohonásobné.

Příznaky Zollingerova-Ellisonova syndromu

Externě se symptomy Zollingerova-Ellisonova syndromu podobají běžnému peptickému vředu, to znamená, že v epigastriu je patrná bolest v palpaci, lokální bolest vředů, ale na rozdíl od dvanáctníkového vředu nebo žaludečního vředu není toto onemocnění přístupné konvenční léčbě.

Hlavní příznaky Zollingerova-Ellisonova syndromu jsou bolest v horní části břicha. Pokud jsou vředy lokalizovány v žaludku - pak se nepohodlí zvýší o půl hodiny po jídle, pokud je v dvanáctníku - pak se to projeví na prázdném žaludku a po jídle se zklidní. Jak bylo uvedeno výše, ani prodloužená symptomatická léčba Zollingerova-Ellisonova syndromu (anti-vředová terapie) nemá žádný účinek. Současně může být pozorován zánět sliznice jícnu, v důsledku čehož se jeho lumen zužuje.

Charakteristickým znakem Zollingerova-Ellisonova syndromu je také přetrvávající pálení žáhy a kyselé řití. Přebytek kyseliny chlorovodíkové se dostává do tenkého střeva, zvyšuje pohyblivost a zpomaluje vstřebávání, v důsledku čehož se stolice stává bohatou, vodnatou se spoustou tuku a pacient rychle ztrácí váhu během krátké doby.

V případě maligního průběhu onemocnění se mohou v játrech objevit nádorové formace, což je důvod, proč se tento orgán výrazně zvětšuje.

Diagnóza syndromu

Vzhledem k tomu, že vnější symptomy Zollingerova-Ellisonova syndromu jsou velmi podobné peptickému vředu, úkolem diferenciální diagnostiky je potvrdit nebo vyloučit přítomnost nádoru. X-paprsky a endoskopie odhalí přítomnost vředů, ale ne nádor, který je příčinou. Zollinger-Ellisonův syndrom je indikován zvýšenou hladinou gastrinu v krvi (až 1000 pg / ml oproti 100 pg / ml pro peptický vřed). Dalším charakteristickým znakem je kyselost hlavního tajemství vyšší než 100 mmol / h. V diagnóze stojí za to pozorovat, zda je vřed mnohonásobný, nebo pokud se vředy nacházejí spíše neobvyklé.

Máte-li tyto příznaky, můžete přiřadit studii pomocí ultrazvuku, počítačovou tomografii a zejména selektivní abdominální angiografii, která vizualizuje nádor.

Léčba Zollingerova-Ellisonova syndromu

Gastrinom se Zollingerovým-Ellisonovým syndromem je potenciálně maligní formací a radikální nebo konzervativní léčba může být předepsána k jeho eliminaci. V prvním případě se provede kompletní excize gastrinomu s dalším vyšetřením vnitřních orgánů pro metastázy. Zpravidla jsou v době operace již zcela běžné a pouze u 30% operací to vede k úplnému vyléčení. Jelikož se vředy rychle opakují, je resekce žaludku neúčinná. Konzervativní metody léčby Zollingerova-Ellisonova syndromu zahrnují léky, které potlačují produkci kyseliny chlorovodíkové, které jsou vzhledem k pravděpodobnému opakování vředů užívány ve vysokých dávkách a jsou zpravidla předepisovány po celý život.

Pokud je u Zollingerova-Ellisonova syndromu diagnostikována maligní nefunkční povaha gastrinomu, je předepsána chemoterapie. Ale protože nádor roste poměrně pomalu, prognóza je lepší než u jiných maligních nádorů. Letální výsledek není způsoben samotným nádorem, ale komplikacemi rozsáhlých vředů.

Zollingerův-Ellisonův syndrom (gastrinom pankreatu): co to je, příčiny, diagnostika, léčba

Zollingerův-Ellisonův syndrom je patologický stav způsobený přítomností funkčně aktivního nádoru ostrůvků Langerhansova pankreatu (gastrinomas). Jedná se o vzácné onemocnění, při kterém nádor v nadměrném množství produkuje hormon gastrin. Patologie je skutečnou hrozbou pro lidský život. Když se objeví první známky onemocnění, měli byste okamžitě vyhledat lékaře pro včasnou diagnózu a vhodnou léčbu.

Gastrinom je pankreatický adenom, který produkuje přebytek polypeptidového hormonu gastrin. Pod jeho vlivem se zvyšuje počet parietálních buněk žaludku a zvyšuje se vylučování kyseliny chlorovodíkové, což vede k tvorbě defektů na sliznici gastrointestinálního traktu - peptických a duodenálních vředů. Jsou těžké léčit léky a doprovázeny přetrvávajícím průjmem. Ulcerace atypické lokalizace mají dlouhý průběh a často se opakují.

Gastrinom je ve většině případů lokalizován ve slinivce břišní, o něco méně často v žaludku, dvanáctníku a lymfatických uzlinách umístěných v blízkosti žlázy. Z hlediska morfologie má nádor uzlovou strukturu, tmavě červenou, nažloutlou nebo šedavě zbarvenou barvu, zaoblený tvar a hustou texturu bez čiré kapsle. Velikost gastrinomů se často pohybuje v rozmezí 1 až 3 mm až 1 až 3 cm v průměru. Většina gastrinomu je zhoubný novotvar. Vyznačují se pomalým růstem a metastázami do regionálních lymfatických uzlin a přilehlých orgánů.

Gastrinomy jsou rozděleny na jednotlivé a množné. První z nich jsou vždy lokalizovány ve slinivce břišní, druhé jsou častěji projevy vícenásobné neoplázie s lézemi v jiných endokrinních žlázách těla.

Patologie byla poprvé popsána dvěma vědci v polovině minulého století - Zollingerem a Allisonem. U pacientů zjistili obtížně vyléčitelné vředy v horním GI traktu, vysokou kyselost žaludeční šťávy a nádor inzulínového aparátu pankreatu. Vědci identifikovali úzký patogenetický vztah mezi ulcerací sliznice a hormonálními látkami produkovanými tímto nádorem. Díky práci Zollingera a Ellisona dostal tento syndrom své jméno.

Zollingerův-Ellisonův syndrom se také nazývá ulcerogenní syndrom ulcerózní diatézy. Jedná se o poměrně vzácnou gastrointestinální patologii, která se vyvíjí převážně u mužů ve věku 20-50 let. Diagnóza patologie spočívá v identifikaci gastrinémie, provádění provokativních testů, endoskopii, transhepatické angiografii, rentgenovém záření, ultrazvuku, tomografii. Pacienti se Zollinger-Ellisonovým syndromem podstoupí chirurgickou a protidrogovou léčbu: odstraňují gastrinom, provádějí antiproliferativní a symptomatickou léčbu. Jsou to předepsané léky, které snižují kyselost žaludeční šťávy, stejně jako chemoterapii. Zollinger-Ellisonův syndrom je velmi nebezpečná choroba. Pozdní diagnóza a nedostatečná terapie vedou k úmrtí pacientů.

Důvody

Bezprostřední příčinou onemocnění je nádor pankreatu. Ve velmi vzácných případech může být lokalizován v žaludku nebo v různých částech střeva. Nádor produkující gastrin se někdy stává projevem mnohočetné adenomatózy.

Příčiny a mechanismus tvorby gastrinomů nejsou v současné době plně pochopeny. Tam je genetická teorie výskytu nádoru, podle kterého nemoc je zděděná od matky k dítěti. Genové mutace způsobují nekontrolovaný růst patologicky změněných buněk.

G-buňky normálně produkují gastrin, který podporuje hypersekreci kyseliny chlorovodíkové, jejíž přebytek způsobuje okyselení obsahu žaludku a potlačuje produkci gastrinu. Kyselina chlorovodíková na principu zpětné vazby se stává inhibitorem sekrece hormonů. Při Zollingerově-Ellisonově syndromu není tento proces řízen, což vede k přetrvávající hypergastrinémii. Hypergastrinémie je také projevem nádoru štítné žlázy, lipomu ledvin, karcinoidu, leofyomu jícnu. Produkce velkého množství gastrinu stimuluje vylučování žaludeční kyseliny. Zvýšená kyselost je příčinou tvorby žaludečních vředů, které nejsou přístupné léčbě vředů.

Riziková skupina pro Zollinger-Ellisonův syndrom zahrnuje:

  • zkušených kuřáků
  • starších lidí
  • pacientů s diabetem nebo chronickou pankreatitidou,
  • osoby s nadváhou
  • nedodržování potravinového režimu,
  • s dědičnou predispozicí k této patologii.

Video: o koncepci Zollingerova-Ellisonova syndromu

Klinický obraz

Zollinger-Ellisonův syndrom v počátečních stadiích se prakticky neprojevuje. Jediným příznakem onemocnění je přetrvávající průjem způsobený hypersekrecí kyseliny chlorovodíkové.

  1. Syndrom bolesti Vzhledem k tomu, že se tvoří vředy, objevují se silné bolesti na zcela netypických místech, která jsou léčivem špatně zastavena. Bolest v horní části břicha je velmi perzistentní a intenzivní. To nastane po jídle, na prázdném žaludku nebo nějakém čase po jídle. Bolest v hypochondrii často vyzařuje dozadu.
  2. Dyspepsie. Pacienti mají pálení žáhy, kyselé říhání, pálení na hrudi, ztrátu chuti k jídlu, nevolnost, zvracení obsahu žaludku ve výšce syndromu bolesti.
  3. Rozrušená stolička. Průjem je způsoben požitím přebytečné kyseliny chlorovodíkové ve střevě, což zvyšuje jeho motoriku a oslabuje funkce sání. Židle je bohatá, napůl tvarovaná, vodnatá, s fragmenty nestrávených potravin a mastných inkluzí. Steatorrhea je častým příznakem syndromu způsobeného inaktivací lipázy. Průjem je trvalý nebo periodický. Vyskytuje se u 50% pacientů a ve 20% je to jediný znak onemocnění.
  4. Maligní gastrinémie se projevuje výrazným snížením tělesné hmotnosti až do vyčerpání těla, krvácením z gastrointestinálního traktu, porušením rovnováhy acidobazická rovnováha a rovnováha vody s elektrolytem.
  5. U mnoha pacientů se vyvinou příznaky ezofagitidy.
  6. Je možné zvětšit játra.

S lokalizací nádoru v hlavě pankreatu se onemocnění projevuje svěděním kůže, bolestivými pocity v pravém hypochondriu, mastnou stolicí, meteorismem. Známky poškození ocasu nebo těla orgánu jsou: splenomegalie, pokles indexu tělesné hmotnosti, bolest na levé straně pod žebry.

Vředy v Zollingerově-Ellisonově syndromu mají své vlastní charakteristiky. Jsou poměrně velké, mnohočetné a obtížně reagují na léčbu vředů.

Časté komplikace patologie jsou:

  • perforace vředů a peritonitidy,
  • krvácení z trávicího traktu,
  • pájení vředů se sousedními orgány,
  • ztuhnutí těla
  • recidiva vředů po operaci,
  • vyčerpání těla
  • srdeční dysfunkce
  • metastázy gastrinomas.

Diagnostika

Gastroenterologové analyzují historii onemocnění, stížnosti pacienta, historii života, rodinnou anamnézu. Zvláštní pozornost by měla být věnována refrakterní povaze vředů proti vředové terapii, jejich multiplicitě, častým recidivám, nevysvětlitelnému průjmu, hyperkalcémii, absenci infekce Helicobacter pylori a spojení s užíváním NSAID. Pak lékař provede objektivní vyšetření, během kterého odhalí bledost kůže nebo její žloutnutí. Během palpace vykazují výraznou bolest v epigastrickém regionu.

Vzhledem k tomu, že příznaky nemoci jsou nespecifické a podobné jiným onemocněním gastrointestinálního traktu, je nutné podstoupit speciální vyšetření pro správnou diagnózu. Přístrojové a laboratorní diagnostické metody umožňují potvrdit nebo vyvrátit údajnou diagnózu.

Klinickým materiálem pro laboratorní diagnostiku onemocnění je krev pacienta a žaludeční šťáva. Koncentrace hormonu gastrin v krvi je určena v žaludeční šťávě - úroveň kyselosti. S touto patologií se zvýší oba indikátory. Pro diferenciaci Zollingerova-Ellisonova syndromu a žaludečního vředu je nutné stanovit přítomnost škodlivé bakterie Helicobacter pylori v lidském těle. K tomu proveďte krevní test, výkaly, respirační test, cytologii. Obsahy fekálií se zkoumají z hlediska programových ukazatelů.

Přístrojové metody pro diagnostiku patologie zahrnují: esophagogastroduodenoscopy, X-ray žaludku, CT a MRI, selektivní angiografie. Tyto výzkumné metody umožňují potvrdit přítomnost pankreatického tumoru, určit jeho velikost a přesnou lokalizaci. Pro detekci metastáz se provádí radiografie hrudních orgánů, endoskopická ultrasonografie, scintigrafie s radioaktivním izotopem značeným analogem somatostatinu a snímání radioizotopových kostí.

CT CT

Léčba

Osoby se Zollingerovým-Ellisonovým syndromem jsou léčeny v gastroenterologickém nebo chirurgickém oddělení nemocnice. V přítomnosti maligního tumoru jsou pacienti hospitalizováni v onkologické lékárně.

Pacienti s gastrinomem musí dodržovat určitý režim a dietu. Dietní jídla jsou organizována v závislosti na stavu pacienta. Cílem dietní terapie je snížení podráždění gastrointestinálního traktu, snížení zánětu, urychlení hojení vředů. Jíst by mělo být zlomkové až šestkrát denně. Jídlo by mělo být vařené, vařené, pečené a konzumované v omšelé formě.

Konzervativní terapie je zaměřena na rychlé hojení vředů, snížení kyselosti žaludeční šťávy, prevenci relapsu. Pacientům se obvykle předepisují následující léky: Omeprazol, Ranitidin, Famotidin, Platyfillin, Pirenzepin, Gastrotsepin, Octreotid. Všechny tyto léky patří do různých farmakologických skupin, ale mají jeden účinek - proti vředům a antiproliferační. Vzhledem k tomu, že riziko recidivy vředů je velmi vysoké, tyto léky jsou předepsány na celý život ve vysokých dávkách.

Chirurgická léčba spočívá v odstranění potenciálně zhoubného nádoru. Ideálně by měl být nádor zcela odstraněn, což poskytne nejpříznivější prognózu. Po chirurgickém zákroku je materiál poslán do histologie, čímž se objasní dobrá kvalita nádoru. Pokud je formace umístěna takovým způsobem, že ji nelze dosáhnout, je možné odstranění části nebo celého orgánu. Pacienti ukázali odstranění žaludku. V tomto případě se nádor neodstraní. Gastrin neovlivňuje orgán a symptomy onemocnění se již neobjevují.

podélná duodentotomie, odstranění gastrinomu

  1. Enucleation - odstranění gastrinomu bez řezů jeho skořápky.
  2. Pankreatoduodenální resekce - odstranění části slinivky a dvanáctníku.
  3. Distální resekce pankreatu.
  4. Subtotální resekce pankreatu.
  5. Selektivní embolizace gastrolinomu.
  6. Resekce žaludku.
  7. Celková gastrektomie.
  8. Laparoskopie je běžným jevem, který nevyžaduje úplné otevření břišní dutiny, nezanechává jizvy, snižuje riziko krvácení a komplikací.
  9. V přítomnosti metastáz v játrech se provádí resekce.

Po operaci je pacientovi předepsán vitamin B12 a speciální doplňky vápníku.

Pacienti často vyhledávají lékařskou pomoc, pokud již existují metastázy ve vnitřních orgánech. V takových případech lze dosáhnout úplného vyléčení po operaci pouze u 30% pacientů.

Chemoterapie je široce používána v přítomnosti zhoubného novotvaru. Inhibuje růst nádoru. Ani takové zacházení však není zárukou příznivého výsledku. Pacientům je předepsána kombinace léků - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicin.

Prognóza a prevence

Prognóza patologie závisí na histologii novotvaru, jeho umístění a přítomnosti metastáz. Ve většině případů je prognóza poměrně příznivá. To je způsobeno pomalým růstem nádoru a přítomností obrovského množství léků, které snižují sekreci žaludku, na moderním farmaceutickém trhu.

Prognóza 5letého přežití závisí na počátečním zdravotním stavu pacienta, aplikovaném způsobu léčby, přítomnosti metastáz ve vnitřních orgánech. Smrtelný výsledek nastává s výskytem závažných ulcerózních lézí.

Aby se zabránilo rozvoji patologie, odborníci doporučují dodržovat následující pravidla:

  • jíst správně
  • pravidelně navštěvovat gastroenterologa,
  • jednou ročně podstoupit endoskopické vyšetření gastrointestinálního traktu,
  • bojovat proti špatným návykům
  • předcházet stresovým situacím a konfliktním situacím.

Zollinger - Ellisonův syndrom

Zollinger-Ellisonův syndrom je komplex symptomů způsobený přítomností gastrin-produkujících nádorů pankreatu nebo dvanáctníku, hyperhypersekrecí kyseliny chlorovodíkové v žaludku a jeho ulcerogenním účinkem na sliznici gastrointestinálního traktu. Onemocnění se projevuje příznaky vředů: bolest, průjem, pálení žáhy, říhání a gastrointestinální krvácení. Diagnóza Zollingerova-Ellisonova syndromu je založena na stanovení hladiny bazálního gastrinu, dat endoskopických a rentgenových studií, ultrazvuku, CT, selektivní angiografie. Léčba Zollingerova-Ellisonova syndromu může zahrnovat odstranění gastrinomu, kompletní gastrektomii, vagotomii, užívání H2-blokátorů, m-cholinolytik, inhibitorů protonové pumpy, chemoterapii.

Zollinger - Ellisonův syndrom

Zollinger-Ellisonův syndrom je způsoben rozvojem hormonálně aktivního tumoru pankreatu nebo dvanáctníku, který produkuje nadměrné množství gastrinu, což vede ke zvýšené produkci kyseliny v žaludku a rozvoji peptických a duodenálních ulcerací.

Gastrin-produkující tumory (gastrinomy) patří k adenomům endokrinně podobných buněk APUD systému a jsou reprezentovány jedním nebo více uzly tmavě červené barvy s kulatým (oválným) tvarem, hustou konzistencí, malou velikostí (obvykle od 0,2 do 2 cm). V Zollingerově-Ellisonově syndromu jsou gastrinomy převážně lokalizovány v těle nebo ocase pankreatu, asi třetina v dvanáctníku nebo peripankreatických lymfatických uzlinách (vzácně v žaludku, slezině, játrech). Dvě třetiny gastrinomu jsou maligní nádory, rostou pomalu, metastázují především v regionálních a supraclavikulárních lymfatických uzlinách, játrech, slezině, mediastinu, pobřišnici a kůži.

Pro Zollinger-Ellisonův syndrom je přítomnost mnohočetných vředů atypické lokalizace horní části gastrointestinálního traktu (například v distální části dvanácterníku, v jejunu), s dlouhým průběhem a častými recidivami. Zollinger-Ellisonův syndrom je v gastroenterologii vzácnou patologií (asi 4 případy na 1 milion lidí), vyskytuje se hlavně u mužů ve věku 20 až 50 let.

Důvody

Hlavní příčinou Zollingerova-Ellisonova syndromu je přetrvávající, nekontrolovaná hypergastrinémie způsobená přítomností gastrin-produkujících nádorů slinivky nebo dvanáctníku. Téměř čtvrtina pacientů se Zollingerovým-Ellisonovým syndromem vykazuje mnohočetnou endokrinní adenomatózu typu I s poškozením nejen slinivky břišní, ale také hypofýzy, štítné žlázy a příštítných tělísek a nadledvinek.

Někdy může být Zollinger-Ellisonův syndrom spojován s hyperplazií G-buněk produkujících gastrin antra. Normálně je sekrece gastrinu G-buňkami regulována mechanismem negativní zpětné vazby (inhibitor je uvolnění kyseliny chlorovodíkové). Produkce gastrinového tumoru v Zollingerově-Ellisonově syndromu není vůbec regulována, což vede k nekontrolované hypergastrinémii.

Příznaky Zollingerova-Ellisonova syndromu

V Zollingerově-Ellisonově syndromu může být zjištěn těžký žaludeční vřed a dvanáctníkový vřed atypickou lokalizací, tolerantní k léčbě vředů. Klinickými příznaky Zollingerova-Ellisonova syndromu jsou přetrvávající, intenzivní bolest v horní části břicha, hojná, poloprofilová nebo vodnatá stolice, která obsahuje velké množství tuku (průjem a steatorrhea), prodloužené pálení žáhy a říhání, ezofagitida, striktura jícnu. Průjem je způsoben acidifikací obsahu lačníku, zvýšenou peristaltikou, rozvojem zánětu a zhoršenou absorpcí.

Maligní charakter Zollingerova-Ellisonova syndromu může znamenat významné snížení tělesné hmotnosti. Při Zollingerově-Ellisonově syndromu existuje tendence vyvíjet destruktivní procesy a komplikace (perforace a gastrointestinální krvácení).

Diagnostika

Problémy časné diagnózy Zollingerova-Ellisonova syndromu jsou spojeny s přítomností symptomů podobných běžnému peptickému vředu. Palpace odhalila silnou bolest v epigastriu, lokální bolest vředu (pozitivní příznak Mendela).

Diferenciální diagnostická hodnota v Zollingerově-Ellisonově syndromu má studii hladiny bazálního gastrinu v séru a indikátorů sekrece žaludku s provedením funkčních testů se standardizovaným dietním zatížením nebo intravenózním podáním sekretinu, glukagonu, vápenatých solí. Pro Zollingerův-Ellisonův syndrom, na rozdíl od obvyklého peptického vředu, je charakteristické významné zvýšení hladiny gastrinu v krvi (až 1000 pg / ml nebo více) a rychlost toku volné kyseliny chlorovodíkové (4-10 krát). Specifický pro Zollingerův-Ellisonův syndrom je test se sekretinem, jehož zavedení vede ke zvýšení hladiny gastrinu u většiny pacientů (s normálními dvanáctníkovými vředy, jeho koncentrace klesá). Podobný účinek je způsoben zátěžovým testem glukagonu a glukonátu vápenatého.

Diagnóza Zollingerova-Ellisonova syndromu je doplněna instrumentálními vyšetřovacími metodami. Podezření na Zollingerův - Ellisonův syndrom může být způsobeno přítomností vícečetných ulcerózních lézí a neobvyklým umístěním vředů, které jsou odhaleny rentgenem žaludku a FGDS. Ultrasonografie břišní dutiny a CT umožňuje vizualizaci nádoru pankreatu a v případě maligního gastrinomu je také možné významné zvětšení jater a přítomnost tvorby nádorů. Nejvíce informativní, ale technicky obtížnější metodou pro diagnostiku Zollingerova-Ellisonova syndromu je selektivní abdominální angiografie se stanovením hladiny gastrinu v žilách pankreatu.

Zollingerův - Ellisonův syndrom je diferencován s obtížnou cikatrizací a často se opakujícími vředy horního GI traktu, celiakií, nádory tenkého střeva, s hypergastrinémií s hypertyreózou, gastritidou, stenózou pyloru, anémií s deficitem B12.

Léčba Zollingerova-Ellisonova syndromu

Radikální metodou pro léčbu Zollingerova-Ellisonova syndromu je úplné odstranění gastrinomu provedením diafanoskopie vláknité optiky dvanáctníku a laterální duodenotomie pomocí důkladné revize sliznice. Často, v době operace, jsou gastrinomové metastázy detekovány v různých orgánech, takže úplné vyléčení po takové operaci je možné pouze u 30% pacientů.

Účinnost resekce žaludku s proximální selektivní vagotomií nebo pyloroplastikou v Zollingerově-Ellisonově syndromu je nízká vzhledem k tomu, že vředy se mohou velmi rychle opakovat. Dříve široce používaná celková gastrektomie je v současné době indikována pouze v nepřítomnosti výsledku konzervativní léčby a komplikovaného průběhu ulceračního procesu.

Léky, které snižují uvolňování kyseliny chlorovodíkové, se používají jako konzervativní lékařská praxe v Zollingerově-Ellisonově syndromu: blokátory histaminových H2 receptorů (ranitidin, famotidin), někdy v kombinaci se selektivními m-cholinolytiky (platifilin, pirenzepin), inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol) ). Léky mohou být předepsány pro život kvůli vysokému riziku recidivy vředů, jejich dávky jsou vyšší než při léčbě běžného peptického vředu a závisí na úrovni bazální sekrece kyseliny chlorovodíkové. Pro maligní a nefunkční gastrinomy se používá chemoterapie (kombinace streptozocinu, fluorouracilu a doxorubicinu).

Předpověď

Prognóza Zollingerova - Ellisonova syndromu je o něco lepší než u jiných maligních nádorů a je spojena s jeho poměrně pomalým růstem: 5 leté přežití i v přítomnosti metastáz v játrech je po radikálních operacích 50-80%, 70-80%. Smrt může být způsobena nejen samotným nádorem, ale komplikacemi závažných ulcerózních lézí.

Zollinger - Ellisonův syndrom

Zollinger-Ellisonův syndrom je stav způsobený gastrin vylučujícím nádorem, který může být umístěn v pankreatu, žaludku nebo dvanáctníku. Novotvar aktivuje sekreci kyseliny chlorovodíkové, která způsobuje dva hlavní symptomy syndromu - přetrvávající průjem a peptické vředy žaludku a dvanáctníku, které nejsou přístupné standardní léčbě.

Formuláře

Zollinger-Ellisonův syndrom je komplex symptomů, který doprovází gastrinoidy (nádor, který produkuje gastrin). Podle lokalizace existují tři typy nádorů:

  • gastrinom pankreatu (nádor může být v oblasti hlavy, těla nebo ocasu);
  • gastrinom žaludku;
  • gastrinomu duodena.

V některých případech je reprezentován buňkami orgánu, ze kterého je tvořen, ale často je znovuzrozen do maligního tumoru a ztrácí diferenciaci svých buněk.

Důvody

Zollingerův-Ellisonův syndrom se objevuje v důsledku vývoje tumoru produkujícího gastrin. V 85% případů se novotvar vyvíjí v oblasti ocasu nebo hlavy slinivky, u 15% pacientů v oblasti žaludku. U některých pacientů se syndromem není detekován nádor, ale hyperplazie G-buněk sliznice antra. U čtvrtiny pacientů není tento syndrom spojen s nádorem, ale s projevem vícenásobné endokrinní adenomatózy, u které je léze zaznamenána nejen ve slinivce břišní, ale také v příštítných tělísek, hypofýze, nadledvinách.

Podle různých zdrojů, v 60–90% případů, je charakter nádoru maligní, ale jeho růst je pomalý, metastázy působí v lymfatických uzlinách, játrech, slezině, mediastinu. Velikost nádorů je obvykle označena v rozsahu 0,2–2 cm, ve výjimečných případech je dosaženo ukazatele 5 cm nebo více.

Zollinger-Ellisonův syndrom - vzácná patologie: diagnostikovat 1-4 případy na milion. Dosud nejsou dobře známy její příčiny a patogeneze. Vzhledem k tomu, že se tento syndrom zaměňuje s peptickým vředem v časných stadiích, je pravděpodobné, že až 1% pacientů s dvanáctníkovými vředy má ve skutečnosti Zollinger-Ellisonův syndrom. Předpokládá se, že dědičný faktor hraje určitou roli, patologie se přenáší mateřskou linií.

Příznaky

První příznaky se podobají běžnému peptickému vředu žaludku a dvanáctníku. Jedná se o bolesti v horní části břicha, ke kterým dochází bezprostředně po jídle nebo nalačno, nebo několik hodin po jídle. Proto musí být diagnóza vždy objasněna. Pokud je léčba předepsána vředem, nebude fungovat.

Specifické rysy Zollingerova-Ellisonova syndromu zahrnují:

  • průjem (vodnatá nebo polotvrdá stolice se skvrnami tuku a nestrávenými fragmenty potravin), způsobený acidifikací obsahu lačníku, zánětu, zhoršené funkce absorpce a zvýšené peristaltiky;
  • pálení v hrudní kosti, popraskání, pálení žáhy, často mylně považované za refluxní onemocnění jícnu;
  • nevolnost, zvracení;
  • gastrointestinální krvácení;
  • ztráta tělesné hmotnosti (pozorovaná jako výsledek průjmu a jako znak maligní povahy nádoru).

Komplikace

V Zollingerově-Ellisonově syndromu jsou zaznamenány různé destruktivní procesy a komplikace gastrointestinálního traktu:

  • perforace vředů s rozvojem peritonitidy;
  • striktury (zúžení lumenu) dolního jícnu;
  • gastrointestinální krvácení z vředů;
  • významný úbytek hmotnosti a plýtvání;
  • porucha srdeční funkce spojená s nedostatkem draslíku;
  • gastrinomové metastázy v játrech, lymfatických uzlinách a dalších orgánech;
  • žloutenka způsobená kompresí žlučovodu nádorem.

Vředy v syndromu nereagují na standardní léčbu vředů a jsou náchylné k komplikacím, které mohou ohrozit život pacienta. Situaci lze vyřešit pouze odstraněním příčiny syndromu - chirurgického odstranění nádoru.

Diagnostika

V raném stádiu jsou příznaky Zollingerova-Ellisonova syndromu netypické, onemocnění je obtížné diagnostikovat. Symptomy se podobají běžnému peptickému vředu. Palpaci lze tedy pozorovat pozitivně na Mendelovu syndrom - silnou bolest v epigastriu a lokální bolest v místě vředu.

V diferenciální diagnóze hraje roli ve studiu bazálního gastrinu v séru, který se provádí radioimunitní metodou. Také se provádí analýza sekrece žaludku - jedná se o řadu funkčních testů s nutriční zátěží nebo intravenózním podáváním sekretinu, glukagonu, vápenatých solí. Při Zollingerově-Ellisonově syndromu se hladina gastrinu zvýší na 1000 pg / ml nebo více, tj. 5–30krát vyšší než je obvyklé, a rychlost průtoku volné kyseliny chlorovodíkové se zvyšuje 4-10krát, což není obvyklé u běžného peptického vředu. Je však třeba mít na paměti, že tento stav může nastat také u B12-chudé anémie, chronického selhání ledvin, stenózy pyloru, stejně jako u pacientů, kteří podstoupili rozsáhlou resekci tenkého střeva nebo vagotomie.

Při Zollingerově-Ellisonově syndromu způsobuje intravenózní podání glukonátu vápenatého zvýšení hladiny gastrinu o 50%, zatímco u peptického vředu jsou změny zanedbatelné. Test se standardizovanou potravou (30 g bílkovin, 20 g tuku a 25 g sacharidů) neovlivňuje počáteční koncentraci gastrinu, i když se jeho hladina s vředem výrazně zvyšuje.

Metody instrumentálního výzkumu také poskytují konkrétní obraz. Gastronomická radiografie a endoskopické vyšetření jícnu, žaludku a dvanáctníku mohou odhalit mnohotvárnost vředů nebo jejich atypické umístění. Někdy rentgen ukazuje ztluštění sliznice žaludku, ale to není považováno za specifický symptom syndromu.

CT a ultrazvuk břišních orgánů umožňuje vizualizaci nádoru pankreatu, zvětšení jater a přítomnost metastáz v něm, pokud je nádor maligní. Metoda je však účinná pouze v 50–60% případů, protože nádor malé velikosti je velmi snadný.

V diagnostice Zollingerova-Ellisonova syndromu může být rozhodující selektivní abdominální angiografie se stanovením hladiny gastrinu v žilách pankreatu. Odhaluje patologii s přesností 80%. Metoda je však technicky složitá a vyžaduje mnoho zkušeností.

Kromě popsaných metod je možná diferenciální diagnostika s rekurentními vředy gastrointestinálního traktu, celiakií, nádory tenkého střeva, hypergastrinémií způsobenou gastritidou, hypotyreózou.

Léčba

Léčba Zollingerova-Ellisonova syndromu je zaměřena na odstranění příčiny onemocnění. V závislosti na typu nádoru může být předepsána konzervativní nebo operativní léčba.

Konzervativní metody zahrnují léčiva, která inhibují sekreci kyseliny chlorovodíkové. Jedná se o blokátory histaminových H2 receptorů, které jsou někdy kombinovány se selektivními M-cholinolytiky a inhibitory protonové pumpy. Vzhledem k riziku relapsu jsou takové léky předepisovány na celý život a v dávkách vyšších než v případě onemocnění vředů peptického typu, ale v souladu s úrovní vylučování kyseliny chlorovodíkové.

Chirurgická léčba syndromu je indikována v nepřítomnosti výsledku konzervativní terapie, stejně jako v maligní povaze nádoru. Úplné odstranění gastrinomu je možné pouze v 10% případů, protože nádor rychle metastázuje. Dříve se v takových situacích použila celková gastrektomie (odstranění celého žaludku), nyní jsou indikace pro takovou radikální operaci omezené.

Obecně je prognóza Zollingerova-Ellisonova syndromu lepší než u jiných maligních nádorů. I v přítomnosti jaterních metastáz lékaři přidělují pacientovi 5 let v 50–80% případů a po radikální terapii v 70–80%. Největším nebezpečím v tomto případě není ani samotný nádor, jako komplikace těžkých ulcerózních lézí.

Tento článek je určen pouze pro vzdělávací účely a není vědeckým materiálem ani odbornou lékařskou radou.

DIAGNOSTIKA A LÉČBA ZALLINGERŮ - ELLISON SYNDROME

O článku

Autor: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO "První Moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po IM Sechenovovi" Ministerstva zdravotnictví Ruska)

Pro citaci: Okhlobystin A.V. DIAGNOSTIKA A LÉČBA ZOLLINGEROVÝCH - ELLISONOVÝCH SYNDROMŮ / RMJ. 1998. №7. 4

Zollinger-Ellisonův syndrom (SZE) je klinickým projevem hypergastrinémie způsobené gastrin produkujícími nádory pankreatu nebo dvanáctníku. Toto onemocnění by mělo být vyloučeno u pacientů s obtížným třením, často opakovanými vředy, zejména po chirurgické léčbě peptického vředu u pacientů s ezofagitidou, průjmem a úbytkem hmotnosti. SZE může být součástí mnohočetné endokrinní adenomatózy typu 1. Úplné odstranění gastrinomu je nemožné u 70 - 70% pacientů, což vyžaduje, aby prováděli masivní kontinuální antisekreční terapii pod kontrolou endoskopie a úroveň sekrece žaludku.

Zollinger-Ellisonův syndrom (ZES) je způsoben gastrin produkujícím nádorem slinivky nebo dvanáctníku. Toto onemocnění by mělo být často opakující se, zejména pokud jde o pacienty s ezofagitidou, průjmem, úbytkem hmotnosti. Nelze jej zcela odstranit z těla sekrece žaludku.

A.V. Okhlobystin, katedra interního lékařství Propedeutika 1 Leut. MMA fakulty. I.M. Sechenov (vedoucí - akademik RAMS Prof. VT Ivashkin)

A. V.Ohlobystin, katedra interní propedeutiky, (vedoucí - prof. V.I. Ivashkin, akademik Ruské akademie lékařských věd), 1. terapeutická fakulta, I.M. Sechenov Moskevská lékařská akademie

V roce 1955, R.M. Zollinger a E.H. Ellison popsal syndrom, který se projevuje těžkou hypergastrinémií, žaludeční hypersekrecí a peptickými vředy horního gastrointestinálního traktu. Hypergastrinémie s tímto onemocněním je spojena s přítomností hormonálně aktivního tumoru - gastrinomu.
Podle statistik je prevalence Zollingerova-Ellisonova syndromu (SZE) od 0,1 do 4 na 1 milion populace, ale skutečný výskyt onemocnění je mnohem vyšší, což je spojeno s významnou diagnózou. Je známo, že správná diagnóza je stanovena pacientem v průměru 5-7 let od okamžiku nástupu prvních příznaků. Pacienti s SZE tvoří až 1% všech pacientů s dvanáctníkovými vředy [1, 2].

Normálně je regulace sekrece gastrinu způsobena mechanismem negativní zpětné vazby: uvolňování kyseliny chlorovodíkové inhibuje práci G-buněk antra, které vylučují gastrin. Kyselina chlorovodíková však neovlivňuje tvorbu gastrinu nádorem, což vede k nekontrolované hypergastrinémii.
Výskyt gastrointestinálních vředů u SZE není spojen s infekcí Helicobacte r pylori. Výskyt této infekce u pacientů s gastrinomem je 23% (10% s aktivní infekcí), což je významně nižší ve srovnání s běžnou populací a pacienty s peptickou vředovou chorobou [3].
Gastrinomy jsou adudy APUD-buněk (Kulchitskyho buňky). Nádory obvykle tvoří a vylučují nejen gastrin, ale také jiné hormony: pankreatický polypeptid, somatostatin, adrenokortikotropní hormon, glukagon, inzulín, vazoaktivní intestinální peptid (VIP), ale nejčastěji se účinek těchto látek klinicky neprojevuje. Nádory mohou být jednoduché nebo častěji mnohonásobné v rozsahu od 2 do 20 mm. U převážné většiny pacientů (asi 80%) se nádory nacházejí v tzv. "Trojúhelníkovém gastrinomu", který tvoří slinivku břišní (tělo a ocas), dvanáctník a křižovatku cystického a běžného jaterního kanálu [4, 5]. Tradičně se SZE popisuje jako endokrinní nádor pankreatu, ale asi třetina gastrinu se nachází ve stěně dvanáctníkových nebo peripankreatických lymfatických uzlin. Kromě toho mohou být nádory lokalizovány v bráně sleziny a stěně žaludku [2].
Tabulka 1. Provoativní testy k identifikaci SZE [2, 10, 21]

Gastrinomy ve 2/3 případech mohou být maligní, ale jejich histologická heterogenita často ztěžuje rozlišení mezi maligním a benigním nádorem [5]. U světelného mikroskopu mohou být nádory podobné karcinoidu, zejména pokud se vyvíjejí z tenkého střeva nebo žaludku. Maligní gastrinomy obvykle rostou pomalu. Metastázy se vyskytují v regionálních lymfatických uzlinách, játrech, peritoneu, slezině, kostech, kůži, mediastinu.
Schéma 1. Diagnóza mnohočetné endokrinní adenomatózy 1. typu [2].

Přibližně 80% pacientů s SZE má izolované (sporadické) gastrinomy. U 20% pacientů jsou gastrinomy součástí mnohočetné endokrinní adenomatózy typu 1 (Vermereův syndrom, MEN-1) [5]. U většiny těchto pacientů je kromě gastrinomu pozorována hyperplazie parathormonu a hladiny kalcia v séru. Kromě toho se může mnohočetná endokrinní adenomatóza projevovat nádory nebo hyperplazií buněk pankreatických ostrůvků (b-buněčný adenom, glukagonom, VIPom), kůra nadledvinek, hypofýza a štítná žláza (obr. 1). V 47% případů je nádor maligní, nejčastěji metastazuje do jater.

Nejdůležitějším symptomem gastrinomu, který je pozorován u 90 - 95% pacientů, je výskyt vředů gastrointestinálního traktu. U asi 75% pacientů se vředy vyskytují v proximálním dvanáctníku a žaludku. Vředy mohou být lokalizovány v distálním duodenu, jejunum (až 25% případů). Vředy jsou obvykle jednoduché, ale mohou být násobné, zejména s post-bulbarovou lokalizací. Klinické příznaky vředů, které se vyskytují během gastrinomu, se podobají projevům běžného peptického vředu, ale pro SZE je charakteristická přetrvávající bolest břicha, která je špatně přístupná konvenční vředové terapii. Vředy se často opakují, vznikají komplikace: krvácení, perforace, stenóza. Komplikace vředů jsou závažné a jsou hlavní příčinou úmrtí pacientů. Přibližně u poloviny pacientů se rozvine esophagitis [1, 2, 4].
Schéma 2. Situace, ve kterých by měla být vyloučena přítomnost SZE [2].

Charakteristickým příznakem tohoto onemocnění je průjem, který se vyskytuje u 30 - 65% pacientů. U 25–40% pacientů je průjem prvním příznakem a v 7–18% je to jediný. Těžká hypersekrece kyseliny chlorovodíkové vede k poškození sliznice jejuna, což způsobuje zvýšenou pohyblivost tenkého střeva, zvýšenou sekreci draslíkových iontů a zpomalení absorpce sodíku a vody. Při nízkých hodnotách pH jsou inaktivovány pankreatické enzymy (zejména lipázy) a žlučové soli jsou sráženy se zhoršenou tvorbou micel. V důsledku toho se snižuje vstřebávání tuků a monoglyceridů, dochází k úbytku steatorrhea a úbytku hmotnosti.
Schéma 3. Taktika řízení pacientů se SZE [2] t

Metastázy do regionálních lymfatických uzlin se vyvíjejí u 1/3 pacientů se SZE. Metastomy gastrinomu do jater jsou detekovány u 10–20% pacientů již při počáteční léčbě a později dochází k metastázování kostí. Přítomnost metastáz v játrech obvykle určuje špatnou prognózu pro pacienta, ale Ellison také popsal několik pacientů s metastázami v játrech, kteří žili 15 až 20 let po celkové gastrektomii. U pacientů po úspěšné resekci nádoru nebo v případě, že nádor nebyl nalezen během operace, je míra přežití 10 let 60–100%. S neresekovatelným nádorem je 5 let přežití 40%. Přežití pacientů s mnohočetnou endokrinní adenomatózou typu 1 je obvykle vyšší než u pacientů s izolovaným SZE. To souvisí se živějšími klinickými příznaky, které vedou k dřívější diagnóze a zahájení antisekreční léčby [5].

SZE by měla být podezřelá u všech pacientů s těžkou ezofagitidou (závažnost 3-4 Sawari-Miller), zvláště u těch, kteří trpí duodenálními vředy nebo průjmem neznámého původu (Obrázek 2). Přítomnost SZE je nepravděpodobná v případě žaludečních vředů: takové vředy jsou pozorovány u méně než 5% pacientů s gastrinomy.
Pro diagnózu je velmi důležitá aspirační studie sekrece žaludku: u pacientů s SZE je bazální produkce kyseliny chlorovodíkové po dobu 1 hodiny (BAO) 15 meq / h nebo více. Někdy BAO překročí 100 meq / h. Po operaci žaludečních nebo dvanáctníkových vředů je diagnostická hladina BAO> 5 meq / h. Hodnota BAO vyšší než 15 meq / h se vyskytuje pouze u 10% pacientů trpících peptickým vředem, zatímco u SZE - u 70% pacientů. Dalším znakem je, že v SZE je bazální produkce kyseliny chlorovodíkové 60% nebo více maxima (MAO). Je však třeba mít na paměti, že u pacientů s peptickým vředem a zdravými jedinci lze pozorovat jak vysokou tvorbu kyseliny, tak i malou mezeru mezi bazální a maximální produkcí kyseliny chlorovodíkové.
V případě SZE je hladina sérového gastrinu zvýšena: u 70% pacientů překračuje 100 pg / ml při stanovení radioizotopové metody nalačno a může dosáhnout 450 000 pg / ml. Zvýšení hladiny sérového gastrinu však může být pozorováno u takových onemocnění, jako je perniciózní anémie, chronická atrofická gastritida, feochromocetomy, selhání ledvin, po rozsáhlé resekci tenkého střeva. Příležitostně (v méně než 1% případů) v případě dvanáctníkového vředu se může vyskytnout hypergastrinémie v důsledku hyperfunkce a / nebo hyperplazie G-buněk antra. V tomto případě se při provádění biopsie zjistí zvýšení obsahu gastrinu v sliznici antra. Hladina gastrinu vyšší než 250 pg / ml je považována za diagnostickou pro SZE, bezpodmínečnou - více než 1000 g / ml.
V případech, kdy je pozorována vysoká sekrece žaludku, ale hladina sérového gastrinu je v rozmezí od 100 do 1000 pg / ml, musí být diagnóza gastrinomu potvrzena provokativními testy. Testy prováděné se sekretinem, vápníkem nebo standardní snídaní. Při provádění testu se sekretinem se Kabi-sekretin podává intravenózně v dávce 2 jednotky / kg / h; Hladina gastrinu se měří dvakrát před injekcí a po ní každých 5 minut po dobu 30 minut (další možnost: 2, 5, 10, 15 a 20 minut po injekci). Vzorek s vápníkem se provádí následujícím způsobem: 10% roztok glukonátu vápenatého se podává intravenózně po dobu 3 hodin v dávce 5 mg Ca / kg / h; Gastrin je stanoven před zavedením vápníku a každých 30 minut po dobu 4 hodin Vzorek s vápníkem je pro pacienta nebezpečnější ve srovnání s testem se zavedením sekretinu, proto se nedoporučuje provádět jako primární test. Při provádění testů se standardní snídaní se aktivita gastrinu stanoví nalačno a každých 15 minut po jídle.
SZE je charakterizován prudkým zvýšením obsahu gastrinu po podání roztoku vápníku, paradoxním vzestupem po injekci sekretinu a po testovací snídani nedochází ke zvýšení gastrinu o více než 50% (Tabulka 1). Největší diagnostickou hodnotou je test s sekretinem. Je pozitivní u 87% pacientů s SZE. Indikací pro test vápníku je negativní test na sekretin (13% pacientů s SZE). Bohužel test s vápníkem umožňuje dodatečně odhalit pouze 4% pacientů s gastrinomy. U 9% pacientů s SZE jsou tedy oba provokativní testy negativní.
Aby bylo možné zvolit správnou léčebnou taktiku, je velmi důležité určit, zda je izolován gastrinom nebo existuje v rámci mnohočetné endokrinní adenomatózy typu 1 (viz schéma 1). Ve druhém případě je většina pacientů zatížena rodinnou anamnézou, dochází k první hyperparatyreóze a teprve poté k gastrinomu. Jsou však popsáni pacienti, u kterých se příznaky hyperparatyreózy objevily roky po nástupu rozšířeného klinického obrazu SZE. Diagnostika spektra hormonů, rentgenu tureckého sedla, výpočetní tomografie hypofýzy pomůže stanovit diagnózu.
Neméně obtížné než laboratorní diagnostika gastrinomu je stanovení jeho lokalizace. To je způsobeno malou velikostí gastrinu. Nádor menší než 1 mm může být maligní a metastazovat do regionálních lymfatických uzlin, jater [6]. Obvykle je obtížné detekovat nádor s velikostí menší než 1 cm Algoritmus pro zkoumání pacienta pro detekci lokalizace gastrinomu zahrnuje:
• ultrazvukové vyšetření břišních orgánů;
• počítačová tomografie břišní dutiny;
• angiografie jater / slinivky břišní.
Kromě toho endoskopický ultrazvuk, transiluminace při diagnostické laparotomii a intraoperační ultrazvuk mohou detekovat 80% nádorů o velikosti 1 cm nebo více, které jsou umístěny v trojúhelníku s gastrinem. Skenování kostry umožňuje identifikovat kostní metastázy.

Léčba pacientů s SZE

S izolovanými gastrinomy zavedené lokalizace se provádí resekce tumoru. To je možné u 20% pacientů s izolovanými gastrinomy. Hlavní indikace pro chirurgickou léčbu jsou následující: zavedené umístění nádoru, absence mnohočetné endokrinní adenomatózy typu 1, metastázy. Nicméně i u těchto pacientů po resekci nádoru je remise v průběhu 5 let pozorována u méně než 30% případů [7, 8]. Proto je u většiny pacientů s SZE nutná symptomatická léčba: zmírnění symptomů onemocnění a dosažení zjizvení dvanáctníkových a jíunálních vředů pomocí antisekreční terapie.
U pacientů po částečné resekci žaludku nebo vagotomie je pozorován závažnější průběh SZE. Podle Zollingera je nejhorší operací SZE částečná resekce žaludku. Po těchto operacích je nutné provádět ještě aktivnější antisekreční terapii.
Hlavní složkou konzervativní léčby pacientů s SES je výkonná kontinuální antisekreční terapie při stálé regulaci pomocí endoskopie a studie sekrece žaludku. K tomu použijte dvě skupiny léků: blokátory H 2 -receptory histaminu a inhibitory protonové pumpy. Před příchodem těchto léků bylo jediným způsobem, jak potlačit sekreci žaludku, provést celkovou gastrektomii [4, 9].
Blokátory H 2 -Receptory by měly být předepsány v dávce 2 až 5krát vyšší než v případě dvanáctníkového vředu [1, 10]. Ranitidin se používá zejména v dávce 1,5 až 9 g / den. Léky je třeba užívat častěji: každé 4 až 6 hodin [13]. Podle doporučení National Institutes of Health (USA) je úkolem N 2-blokátory je snížení BAO na méně než 10 meq / h. Bohužel, s pomocí H2-blokátory, a to i ve vysokých dávkách, je obtížné dosáhnout tohoto ukazatele (což nemusí být dostatečné k jizvení vředů a odeznění ezofagitidy). Ve většině případů je navíc nutné roční zvýšení dávky [11, 12]. Proto jsou v současné době blokátory N2 -Receptory se používají pouze pro intravenózní podání během chirurgických zákroků, v pooperačním období a kdy není možné užívat perorální léčiva [2].
Inhibitory protonové pumpy (omeprazol a lansoprazol), které blokují poslední fázi vylučování kyseliny chlorovodíkové, mají silnější a prodloužený antisekreční účinek ve srovnání s H t 2 -blokátory. Při použití těchto léčiv lze BAO snadno snížit na úroveň 10 meq / h a obvykle je možné dosáhnout úrovně ne více než 2 meq / h. Použití inhibitorů protonové pumpy nevyžaduje zvýšení denní dávky v průběhu času, navíc dávka může být často poněkud snížena [13].
Omeprazol a lansoprazol mají přibližně stejnou účinnost [14]. Lansoprazol však má větší počet vazebných míst v parietálních buňkách, což vysvětluje jeho poněkud vyšší aktivitu za experimentálních podmínek [15, 16]. Klinické studie používající 24hodinovou pH metrii ukázaly, že omeprazol (v dávce 20-160 mg / den) a lansoprazol (v dávce 30-165 mg / den) u pacientů s SZE mají během dne podobný profil pH a průměrnou hodnotu pH. (1,8 - 6,4 jednotek a 2,1 - 6,4 jednotek) [17, 18]. Navzdory dostupným publikacím, že denní dávka inhibitorů protonové pumpy může být podávána v jednom kroku, rozdělení na dvě dávky zvyšuje účinnost léčby [2].
Pacienti s SZE vyžadují pečlivý výběr a monitorování terapie. Cílem terapie u neoperovaných pacientů s nekomplikovaným SZE je snížení BAO pod 5 meq / h. Pacienti s ezofagitidou nebo po operaci žaludku (s výjimkou totální gastrektomie) potřebují výraznější potlačení produkce žaludeční kyseliny (až do BAO nižší než 1 meq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. Počáteční dávka omeprazolu nebo lansoprazolu je 60 mg / den [19]. Poté je léčivo „titrováno“: denní dávka každých 1 až 2 týdny se zvyšuje o 20 až 30 mg pod kontrolou studie sekrece žaludku, dokud není dosaženo požadované hladiny BAO. Studie sekrece žaludku se provádí asi 1 hodinu před užitím další dávky léku. Pro posouzení adekvátní frekvence příjmu je žádoucí provést 24hodinový pH metr [21]. V budoucnu bylo po 3 měsících provedeno následné vyšetření, včetně EGD a snímání žaludku. Absence rekurentních vředů během tohoto období může indikovat potenciálně resekovatelný nádor. Dynamické pozorování pacientů (klinická studie, endoskopická gatsroduodenoskopie, intubace žaludku) se provádí 2-4 krát v průběhu prvního roku, poté dvakrát za rok. Pokud je BAO nula a MAO je pod 5 meq / h, je možné opatrné snížení dávky, ale pokud je MAO rovna nebo vyšší než 5 meq / h, dávka léku by měla zůstat nezměněna [2].
Neschopnost dodržet předepsaný léčebný režim nebo pravidelné následné vyšetření je indikací pro celkovou gastrektomii. Pacienti s SZE takovou operaci obvykle snášejí dobře, ale v budoucnu potřebují intramuskulární podání vitamínu B12, železa, vápníku [21].
I při pečlivém klinickém pozorování je průběh SZE nepředvídatelný a obtížně kontrolovatelný pomocí antisekrečních léků. Existují případy perforace vředů a krvácení po celkové gastrektomii u pacientů s produkcí kyseliny nižší než 1 meq / h [2]. Takové situace mohou zabránit systematické endoskopii.
S gastrinomem s metastázami, kromě antisekreční terapie nebo celkové gastrektomie, snižuje podávání streptozocinu a 5-fluorouracilu velikost nádoru a snižuje hladinu sérového gastrinu [21].
Přítomnost mnohočetné endokrinní adenomatózy typu 1 vyžaduje především odstranění příštítných tělísek. U některých pacientů po této operaci je hladina gastrinu a sekrece žaludku normalizována [2, 10, 21].
U většiny pacientů se SZE tedy nelze provést chirurgickou léčbu. Tito pacienti potřebují průběžnou léčbu inhibitory protonové pumpy pod kontrolou endoskopie a studií sekrece žaludku.

1. Průvodce gastroenterologií: ve třech svazcích / Editoval generál F.I. Komárová a A.L. Grebeneva. V.1 Nemoci jícnu a žaludku / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin a další - M.: Medicine, 1995. - str. 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Zollingerův-Ellisonův syndrom: patogeneze, diagnostika a léčba. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44–8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Studie o vzájemném vztahu mezi Zollingerovým - Ellisonovým syndromem, Helicobacter pylori a terapií inhibitorem protonové pumpy. Gastroent. 1997; 112 (1): 84–91.
4. Hirschowitz B.I. Patobiologie a léčba hypergastrinu a Zollingerova-Ellisonova syndromu. Yale J. Biol. Med. 1992; 65: 659–76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Zollingerův-Ellisonův syndrom: Klinická prezentace, patologie, diagnostika a léčba. In: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Peptická vředová choroba a jiné poruchy související s kyselinou. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117–212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., et al. Duodenální mikrogastrinomy spojené se Zollingerovým - Ellisonovým syndromem. Hepato-Gastroent. 1996; 43 (12): 1465–9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., et al. Současný přístup k řízení nádorového procesu u pacientů s gastrinomem. World J Surg 1986; 10: 703–10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Kurativní resekce u pacientů se Zollingerovým - Ellisonovým syndromem: Výsledky 10leté prospektivní studie. Am Surg 1992; 21 5: 8–18.
9. Farley, D. R., van Heerden, J., Grant C.S., et al. Zollingerův - Ellisonův syndrom: kolektivní chirurgická zkušenost. Ann Surg 1991; 215: 561–9.
10. Vnitřní nemoci. V 10 knihách. Kniha 7: Per. z angličtiny / Ed. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf a kol., M.: Meditsina, 1996. - C. 720: nemocný.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Zollinger-Ellisonův syndrom. V: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Žaludek. London: Churchill Living stone, 1991: 341–74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., et al. Prospektivní studie účinnosti a bezpečnosti lansoprazolu při Zollingerově-Ellisonově syndromu. Dig Dis Sci 1993; 38: 245–56.
13. Metz, D. C., Pisegna, J. R., Fishbeyn, V.A., et al. V současné době používané dávky omeprazolu zollinger - Ellisonův syndrom jsou příliš vysoké. Gastroenterology 1992; 103: 1498-1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., et al. Prospektivní studie dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti lansoprazolu u pacientů se Zollingerovým-Ellisonovým syndromem. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. inhibitor protonové pumpy AG 1749 v izolovaných psích parietálních buňkách. J Pharmacol Exp Ther. 1990; 252: 1289–95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Hodnoty pH žaludku po 15 mg a 30 mg lansoprazolu a 20 mg omeprazolu. Gastroenterology 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Srovnávací účinnost lansoprazolu a omeprazolu na 24-hodinovém intragastrickém měření pH v 9 případech zollinger - Ellisonova syndromu. Gastroenterology 1992; 102: A151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., et al. Lékařský management pacientů se Zollingerovým-Ellisonovým syndromem, kteří měli předchozí žaludeční operaci: Prospektivní studie. Gastroenterologie 1988; 94: 294–9.
19. Hirschowitz B.I. Klinický průběh nemirurgicky léčeného Zollingerova-Ellisonova syndromu. In: Mignon M, Jensen RT, eds. Endokrinní nádory pankreatu, sv. 23. Basilej, Švýcarsko: S. Karger AG, 1995: 360-71. Hranice v gastrointestinálním výzkumu série.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., et al. Refluxní ezofagitida u pacientů se Zollingerovým - Ellisonovým syndromem. Gastroenterology 1990; 98: 341–6.
21. Berkow R. ed. -In-náčelník, Fletcher A.J.: Merck manuál diagnostiky a terapie. Výzkumné laboratoře společnosti Merck. 16. vydání. Rahway, NJ, 1992.

Eliminace infekce Helicobacter pylori snížením frekvence recidivy vředů.