Je trofoblastické onemocnění rakovinou nebo ne? Je normální těhotenství možné po léčbě?

Trofoblastická onemocnění - kolektivní koncept pro identifikaci různých forem patologických změn v trofoblastu. Tato onemocnění postihují ženy v reprodukčním věku. Patří mezi ně cystická smyk, choriokarcinom, trofoblastický nádor placentárního místa. Různé formy patologie kombinují jejich původ z placenty.

Gestační trofoblastická choroba patří k velmi vzácným onemocněním, četnost jejího výskytu nepřesahuje 1-2,5% všech gynekologických patologií. Patologický stav se vyvíjí v pozadí nebo po těhotenství. Když k tomu dojde, abnormální buněčné dělení a proliferace klků placenta previa.

Patogeneze

Koncept trofoblastických nádorů je považován za jediný patogenetický proces. V moderní medicíně existuje několik teorií, které odkazují na patogenezi trofoblastické nemoci. Podle jednoho z nich mohou mutace ve vejci začít v důsledku virových onemocnění, jako je například chřipka. Existují i ​​další vysvětlení: nedostatek bílkovin, snížená imunita, nadměrná aktivita enzymů.

Mezi predispozičními faktory je třeba zdůraznit:

  • věk nad 40 let nebo mladší 20 let;
  • potraty, mimoděložní těhotenství nebo historie potratů;
  • trofoblastická onemocnění, která utrpěla během předchozích těhotenství;
  • místo bydliště, ve východních zemích je tato patologie běžnější;
  • časný nástup sexuální aktivity (až 16 let);
  • později menarche (začátek první menstruace).

Riziko vzniku choriokarcinomu se několikrát zvyšuje, pokud byla ženě dříve diagnostikována invazivní cystická smyk. Ačkoliv příčiny patologie ještě nejsou zcela pochopeny, metody moderní medicíny umožňují ji úspěšně diagnostikovat a léčit.

Klasifikace

Je trofoblastické onemocnění rakovinou nebo ne?

Na tuto otázku bychom měli zmínit mezinárodní klasifikaci této skupiny nemocí. Existují benigní formy (částečná a kompletní cystická smyčka) a zhoubné novotvary (choriokarcinom, nádor placentárního lůžka, nádor epithelioidních buněk).

Při vývoji onemocnění se rozlišují následující čtyři stadia:

  • nádor je lokalizován výhradně v těle dělohy;
  • nádor se rozprostírá do přívěsků a vaginální oblasti;
  • lokalizace tvorby nádoru přesahuje genitálie;
  • vzhled a šíření metastáz v celém těle, včetně jejich pronikání do plic, ledvin, jater, mozku.

Trofoblastická choroba, která se vyskytuje na pozadí těhotenství, ve většině případů vede ke smrti embrya již v raných stadiích těhotenství. V některých případech může přetrvávat těhotenství, ale s významnými fyzickými abnormalitami plodu. Porod dochází předčasně a dítě umírá. Další závažnou komplikací může být maligní degenerace patologického novotvaru.

Známky patologie

V přítomnosti benigních trofoblastických nádorů vznikajících během těhotenství lze identifikovat následující příznaky:

  • tmavé skvrny se směsí malých bublinek;
  • těžká nevolnost a zvracení;
  • vyčerpání, celková slabost;
  • selhání jater;
  • nedostatek spolehlivých známek těhotenství (palpitace a pohyb plodu) s pozitivním výsledkem testu;
  • vzhled bilaterálních cyst, obvykle absorbovatelný po odstranění nádoru;
  • hladina hCG je mnohem vyšší než norma odpovídající určitému období těhotenství;
  • přítomnost edému, vysoký krevní tlak, bolesti hlavy.

Riziko vzniku luteálních cyst vaječníků je poměrně vysoké a představuje přibližně polovinu případů. Jejich přítomnost může znamenat bolest v břiše a v bederní oblasti.

Zhoubné novotvary s tromfoblastickým onemocněním se mohou vyskytnout v důsledku komplikací benigního tumoru, stejně tak jako po normálním potratu nebo po porodu. První známky nemoci jsou zaznamenány u ženy 3-12 měsíců po těhotenství. Možná, že výskyt maligních nádorů i po 10 letech a více, včetně období menopauzy.

Hlavním příznakem nádoru je výtok z genitálního traktu, který může mít různou intenzitu a barvu. Škrábání dělohy nebo hormonální léčby nepomáhá snižovat nebo vylučovat sekrece. Žena zaznamenala rychlý úbytek hmotnosti, snížený výkon, rychlou únavu, bolest v břiše nebo v jiných orgánech v případě metastáz. Bolestivé pocity jsou spojeny s mačkáním nervových kmenů nebo torzí nohy vaječníkové cysty.

Trofoblastická choroba je velkým rizikem pro zdraví a život, neboť ji může komplikovat:

  • ruptura ovariálních cyst;
  • hemoragický šok;
  • těžké toxikózy s nezvratným zvracením;
  • vývoj zánětlivého procesu v děloze a jeho končetinách, sepse;
  • preeklampsie;
  • metastázy vnitřních orgánů;
  • fatální.

Trvalé krvácení způsobuje chudokrevnost. Žena si všimla horečky, zimnice, zhrubnutí prsních žláz, při stisknutí se uvolnila z bradavek. Pokud metastázy proniknou plicemi, které se obvykle vyskytují ve třetím stadiu onemocnění, uvolní se silný kašel s krví. Bolesti hlavy, doprovázené závratí a rozmazaným viděním, ukazují, že metastázy pronikly do mozku.

Trofoblastický nádor místa placenty jako samostatná forma je velmi vzácný. Obvykle je benigní, ale riziko metastáz je více než 10%. Metastázy pronikají do pochvy, plic, jater, mozku. Prognóza je příznivá pouze v případě úplného odstranění dělohy.

Diagnostika

Diagnóza onemocnění vyžaduje shromažďování podrobných informací o průběhu onemocnění a jeho symptomech, provádění klinických vyšetření různými metodami. Pacient je poslán k vyšetření gynekologem a onkologem. Nejdříve zjistěte povahu výtoku (špinění, intenzivní, mírné), lokalizaci bolesti v břiše a hrudníku. Pro vyjasnění diagnózy je zapotřebí informace o počtu předcházejících potratů, potratů nebo mimoděložních těhotenství.

Poté proveďte gynekologické vyšetření. Při jeho provádění věnujte pozornost následujícím kritériím diagnózy:

  • cyanóza vnitřních pohlavních orgánů sliznice;
  • nerovnoměrné zvětšení dělohy, přítomnost změkčených uzlin, citlivost orgánů při palpaci;
  • přítomnost ložisek metastáz (tvorba tmavé třešňové barvy).

Gynekologické vyšetření by mělo být prováděno s maximální opatrností, aby nedošlo ke zvýšení krvácení. Tyto diagnostické metody nejsou zcela spolehlivé, protože nemoc nemá žádné specifické příznaky a tyto odchylky od normy mohou být příznaky jiných onemocnění pohlavních orgánů. Pokud máte podezření na trofoblastickou nemoc, pacientovi jsou předepsány další metody vyšetření.

I když je krvácení jedním z hlavních příznaků, nemůžeme diagnostikovat onemocnění pouze na základě těchto údajů. Špinění může být tak hojné a poměrně mírné, a dokonce se rozmazává. Mohou se vyskytovat v intermenstruačním období a zvyšovat počet dnů menstruace. Heterogenní povaha výboje a jejich nepravidelnost v důsledku umístění nádorových uzlin na různých místech dělohy.

K zajištění detailní vizualizace dělohy, zkumavek a vaječníků a stanovení přítomnosti maligních nádorů v nejranějších stadiích vývoje je vyžadován povinný transvaginální ultrazvuk. Minimální průměr trofoblastového tumoru, který lze detekovat pomocí této metody, je 4 mm. Potvrzením diagnózy bude zjištění velkých ovariálních cyst, jejichž vznik obvykle doprovází tato patologie.

Pacientovi je předepsána analýza hladiny hCG v plazmě. Každý týden těhotenství má svou vlastní rychlost hormonu. HCG v trofoblastickém onemocnění je vždy významně vyšší než normální rychlost, což je hlavní důvod pro stanovení přesné diagnózy. Také je ukázáno provedení diagnostické kyretáže pro odběr vzorků tkáně postiženého orgánu.

Jsou-li podezření na metastázy, používají se k určení jejich polohy pomocné diagnostické metody:

  • Ultrazvuk vnitřních orgánů;
  • MRI mozku;
  • počítačová tomografie;
  • rentgen hrudníku;
  • pánevní angiografie.

Nejčastěji se metastázy vyskytují v plicích, což představuje 80% případů, stejně jako v oblasti mozku. Méně často dochází k distribuci metastáz do ledvin a jater. Žena je navíc poslána k konzultaci s pulmonologem, neurochirurgem.

Při provádění diagnózy je nutné rozlišovat trofoblastické onemocnění od normálního těhotenství, jiných typů nádorů v mozku, játrech nebo ledvinách.

Léčba

Všechna klinická doporučení jsou zaměřena na zachování reprodukční funkce mladé ženy. V případě závažného krvácení by měl být pacient okamžitě hospitalizován. Léčba trofoblastického onemocnění by měla být prováděna pouze ve specializovaných zařízeních vybavených zařízením, které umožňuje vhodnou diagnózu a léčbu drogami.

Při identifikaci driftu spočívá zpracování v jeho odstranění vakuovým odsáváním. V negativním rhesus, matky jsou předepsané anti-rhesus imunoglobulinová terapie. V některých případech může dojít k samovolnému vypuzení nádoru z dělohy. Pokud je onemocnění doprovázeno závažným krvácením, které ohrožuje anémii, je děloha odstraněna a následuje histologie vzorků tkáně.

Další léčba závisí na riziku vzniku maligního novotvaru. Pokud týdenní stanovení hladiny hCG, výsledky pánevního ultrazvuku a rentgenu plic neprokazují výskyt maligního tumoru, chemoterapie není nutná. Pacientovi bylo doporučeno další sledování gynekologem a ochrana před nechtěným těhotenstvím po dobu nejméně jednoho roku.

Léčebný protokol pro choriokarcinom zahrnuje v prvé řadě průběh chemoterapie. Tento postup je nutný v případě možnosti hojení bez operace. Důležitou součástí terapie pro mladé ženy je zároveň zachování její schopnosti stát se matkou.

Mezi chemoterapeutickými činidly by měly být takové léky, jako je cisplatina, etoposid, methotrensat, vinkristin. Zavedení léků produkovaných intramuskulárně a intravenózně. Kurz se skládá ze 4–5 injekcí denně s intervalem 7-12 dnů. Pokud se vyskytnou vedlejší účinky, jako je nevolnost a zvracení, intervaly mezi dávkami se zvyšují.

Chirurgické odstranění maligního tumoru se provádí v přítomnosti takových lékařských indikací:

  • výskyt hojného krvácení z dělohy;
  • perforace dělohy;
  • velikost tumoru 12-14 týdnů těhotenství;
  • velký počet odložených porodů a věku po 35 letech.

Během operace se zpravidla odstraní samotná děloha se zachováním vaječníků, zejména pokud věk ženy nepřekročí 45 let. Jako adjuvantní terapie předepisují imunokorekční léky.

Nádor v trofoblastickém onemocnění není vždy předvídatelný. Ve většině případů (90%) je úspěšně léčitelná, ale v 10% zůstává necitlivá na chemoterapii.

Identifikace a léčba zhoubných nádorů ve stadiu 1-2 jejich vývoje má příznivou prognózu a končí zotavením pacienta. Ve třetí etapě je prognóza méně příznivá. Možný rozvoj komplikací ve formě krvácení z dělohy, hemoptýzy (příznak metastáz v plicích), mrtvice nebo paralýzy (s mozkovými lézemi).

Prognóza po léčbě

Včasná chemoterapie umožňuje 100% pacientů bez metastáz léčit a 70% žen, které mají metastázy do jiných orgánů. Relaps je možný v asi 4-8% případů.

Pacienti, kteří podstoupili celou léčbu trofoblastického onemocnění, si zachovávají svou reprodukční funkci. Asi 80% z nich úspěšně otěhotní a nese dítě. U dítěte narozeného poté, co matka podstoupila chemoterapii, nebyly zjištěny žádné specifické malformace.

Velmi důležitou otázkou je načasování těhotenského plánování po léčbě. Lékaři doporučují počkat alespoň rok. Pokud byla léčba diagnostikována s vysoce rizikovým nádorem, těhotenství lze zvážit pouze dva roky po chemoterapii. Po celou dobu je prokázáno použití hormonální antikoncepce, která poskytuje spolehlivou ochranu.

Během roku musíte být pravidelně sledován ošetřujícím gynekologem. Hlavním vyšetřením v tomto období je analýza hladiny hCG, která se provádí měsíčně. V budoucnu se promítání koná každé čtyři měsíce.

Prevence

Neexistují žádná konkrétní preventivní opatření. Je však možné identifikovat řadu pravidel a doporučení, jejichž dodržování významně sníží riziko vzniku onemocnění. Mezi nimi jsou:

  • vyloučení potratů, řádné používání antikoncepčních metod;
  • včasná léčba gynekologických onemocnění, která mohou vyvolat potraty a mimoděložní těhotenství;
  • kompletní lékařské vyšetření před plánováním těhotenství, aby bylo možné v případě potřeby zjistit možná rizika a chování;
  • preventivní návštěvy gynekologa nejméně dvakrát ročně;
  • registrace u těhotných ihned po zjištění prvních příznaků je zvláště důležitá u rizikových žen;
  • na straně zdravotnického personálu pečlivé sledování rizikových osob s povinnou analýzou hladiny hCG v krvi.

Prevence trofoblastického onemocnění je zvláště důležitá u žen, které v průběhu těhotenství utrpěly vesikulární (částečnou nebo částečnou) smyku.

Péče o zdraví a pravidelné návštěvy lékaře, provádění všech doporučení a testování jsou zárukou rychlé detekce patologie a její řádné léčby.

Trofoblastická choroba

Trofoblastická choroba je skupina benigních a maligních novotvarů pocházejících z prvků placenty. Trofoblastické onemocnění je poměrně vzácné. U 1 000 porodů tedy bylo pozorováno 1 pozorování vezikuly, u 100 000 porodů nebo potratů 2 případy choriokarcinomu.

Podle Mezinárodní klasifikace onkologických nemocí (1995) zahrnuje trofoblastická choroba: vezikulární smyky (plné nebo částečné), invazivní cystický drift, choriokarcinom nebo chorionepitheliom, choriokarcinom v kombinaci s teratomem nebo embryonálním karcinomem, maligní teratom, trofoblastický a trofoblastický a hologramový karcinom teratomu nebo karcinomu embrya, maligního teratomu, trofoblastu a karcinomu hologramu.

Mezi příčiny trofoblastické nemoci patří virová teorie, imunologická teorie, enzymatická teorie, nedostatek proteinů.

Rizikové faktory pro trofoblastickou nemoc jsou: věk pacientů starších 40 let (riziko onemocnění je 5krát vyšší než u žen ve věku 21 až 35 let); historie časných spontánních potratů; pravděpodobnost onemocnění je vyšší u recidivujících; onemocnění je běžnější v zemích na východě ve srovnání se západními zeměmi.

Bubnová smyčka

Cystická smyčka je patologicky modifikovaný vilózní chorion ve formě velkého množství bublin různých velikostí, naplněných čirou kapalinou, která zcela (plná smyčka) nebo částečně (částečná smyčka) nahrazuje placentární tkáň. Tyto bubliny jsou zvětšeny v důsledku výrazného edému choriových klků s tvorbou v centrálních oblastech některých z těchto dutin klků obsahujících tekutinu podobnou hlenu. Prvky smyku mohou být volně v děloze a být spojeny s jeho stěnou.

Kompletní žlučník je pozorován v prvním trimestru těhotenství a embrya v takových případech umírají. Při částečném vezikulárním importu může těhotenství postupovat k životaschopnému plodu před porodem, nicméně smrt plodu se vyskytuje častěji ve 14-16 týdnech nebo předčasný porod nastává se smrtí plodu v ante- nebo intranatálním období. Fragmenty vezikulárních klků, buď nezávisle nebo při odstraňování driftu z dělohy, mohou vstoupit do žilního lože a dostat se do plicních cév, což způsobuje akutní plicní hypertenzi, plicní edém a dokonce i smrt těhotné ženy. Nejobtížnějším výsledkem je vývoj v 3,8-5% případů ze zbytků vezikálního transportu choriokarcinomu. Vzácnou variantou smyku (frekvence 5-6%) je invazivní smyková bublina.

Existuje několik rizikových faktorů, které slouží jako podklad pro přechod puchýřků na choriokarcinom: věk nad 40 let; nesoulad mezi velikostí dělohy (zvýšení) trvání těhotenství; přítomnost luteálních cysty vaječníků; přetrvávající nárůst hladiny lidského choriového gonadotropinu, který se po odstranění porostu nesníží.

Riziko maligní degenerace porodů se zvyšuje u pacientů, kteří mají tři nebo více těchto příznaků. U těchto pacientů, stejně jako u recidivujících puchýřů, je progrese onemocnění pozorována v polovině případů a v přítomnosti méně než tří příznaků - v jedné třetině.

Chorionový karcinom nebo chorionepitheliom

Chorionický karcinom (synonymum - chorionepithelioma) je maligní forma trofoblastického onemocnění, které vzniká z choriového epitelu po transportu váčků (až 40% případů), po normálním potratu (25%) nebo po porodu (22,5%). Popsané ojedinělé případy současného vývoje choriokarcinomu a váčků. Je vzácná a není vždy spojena s předchozím těhotenstvím, přerušena v různých časech nebo tvorbou puchýřů. Chorionový karcinom, vzniklý mimo těhotenství, se týká teratogenních nádorů. Často není jedno nádorové místo, ale dva nebo více. Velikost nádorových uzlin se pohybuje od několika milimetrů po hlavu dospělého. Nejčastěji se choriový karcinom nachází v těle dělohy (v oblasti implantace vajíčka). Může být také umístěn v blízkosti děložních otvorů trubek. Chorionokarcinom vaječníků a vejcovodů je vzácný - 1-4%. Chorobný karcinom se může vyvinout z mimoděložního těhotenství (2,5%). Klíčení těla dělohy, nádorové masy mohou proniknout do malé pánve, aniž by způsobily klinické projevy komprese okolních tkání, cév a nervových kmenů, ale způsobují mírnou bolest.

Zřídka se během těhotenství vyskytl choriový karcinom. Nejčastěji se objevuje v 4-6 měsících těhotenství, méně často - s plným termínem. Choriový karcinom během těhotenství obvykle vede k metastatickým lézím různých orgánů. Když se během těhotenství objeví chorionepitheliom, je obtížné rozpoznat novotvar i v situacích, kdy proces převzal společnou formu. Nemoc nemusí dlouhodobě vykazovat žádné příznaky a má špatnou prognózu. Interval mezi koncem těhotenství a prvním projevem této formy trofoblastického onemocnění se pohybuje v širokém rozmezí. Délka latentního období je obvykle 6-12 měsíců, častěji - 3 měsíce. Existují případy velmi dlouhého latentního období -10 - 20 let.

Je třeba poznamenat, že neexistuje jediný symptom specifický pouze pro choriový karcinom. Více či méně jasné klinické symptomy jsou pozorovány pouze tehdy, je-li primární uzel choriového karcinomu umístěn v děloze a komunikuje s dutinou. Převládajícím příznakem u pacientů s trofoblastickým onemocněním je krvácení z genitálního traktu jiné povahy. V mnoha případech je tento příznak současně prvním projevem onemocnění. Krvácení se nesmí zastavit po první kyretáži a vyžaduje opakovanou manipulaci. Opakování krvácení, stejně jako potřeba provádět opakované škrábání, je charakteristické pro pacienty s trofoblastickým onemocněním. Čas nástupu krvácení v souvislosti s výsledkem předchozího těhotenství nebo menstruace je také odlišný. Různá povaha krvácení a doba jejich nástupu je vysvětlena odlišným umístěním nádorových uzlin (choriový karcinom) v děloze.

Spolu s krvácením nebo v intervalech mezi nimi může mnoho pacientů pozorovat i jiné výboje různých druhů: serózní, hnisavé, někdy s nepříjemným zápachem, které mohou být spojeny s nekrózou, rozpadem a infekcí nádorových uzlin. Prodloužené, opakované krvácení, často doprovázené významnou ztrátou krve, stejně jako intoxikace organismu produkty rozpadu nádorových mas, často vede k anemizaci pacienta, někdy s významným poklesem hemoglobinu.

Příznaky trofoblastického onemocnění

Jedním z příznaků trofoblastického onemocnění je nesoulad mezi velikostí dělohy a očekávaným gestačním věkem. Častěji je velikost dělohy větší než očekávaná doba těhotenství, ve 20% odpovídá délce těhotenství, v 16% je doba trvání těhotenství menší než doba trvání těhotenství. Důležitým znakem trofoblastického onemocnění je tvorba cysty luteálních vaječníků (50% pozorování). U většiny pacientů jsou luteální cysty bilaterální, dosahují velké velikosti, vyplňují celou pánev. Při tvorbě puchýřkových luteálních cyst se mohou objevit během prvních dvou týdnů. Jejich přítomnost je nepříznivým prognostickým znakem. Regrese luteálních cyst je možná po dobu 3 měsíců po odstranění cystické skidy. Bolesti pociťované pacientem v dolní části břicha a dolní části zad jsou vysvětleny přítomností nádorových hmot v děloze, zejména při posledním klíčení děložních stěn na serózní kryt.

V některých případech dochází k bolesti v důsledku lokalizace metastatických nádorových hmot v parametrii a kompresi jejich nervových kmenů. Přítomnost akutní paroxyzmální bolesti v břiše lze vysvětlit perforací dělohy nebo u některých pacientů torzí nebo perforací luteálních cyst. Bolest může být také způsobena lokalizací metastáz choriových karcinomů v různých orgánech dutiny břišní: bolesti v hrudníku jsou způsobeny plicními metastázami, bolestmi hlavy - metastázami do mozku atd.

S procesem metastáz mohou být spojeny klinické příznaky: komplex symptomů střevní obstrukce, krvácení do střeva, kašel s krvavým sputem, paréza, kachexie atd. Průběh trofoblastického onemocnění je charakterizován časnými a intenzivními metastázami, zejména s choriovým karcinomem. V některých případech je nemoc poprvé diagnostikována na základě detekce metastáz. Nejčastěji postiženými metastatickými trofoblastickými tumory, zejména choriovými karcinomy, jsou plíce, vagina a mozek. Méně často jsou postiženy játra, ledviny, slezina, tenké střevo.

Diagnóza trofoblastického onemocnění

V diagnóze onemocnění je velký význam přikládán správnému sběru anamnézy, vyšetření stížností pacienta a gynekologickému vyšetření. Na základě těchto údajů je však možné pouze podezření na trofoblastickou nemoc. Nelze přesně určit povahu trofoblastického tumoru, i když jsou detekovány metastázy ve vagíně nebo na děložním hrdle. Vyjasnit diagnózu ultrazvukem. U některých žen, v přítomnosti částečného puchýře, je možné identifikovat obraz plodu. Ultrazvuková diagnostika parciálních puchýřů je obtížná, zejména s malým množstvím degenerativních změn v chorionu. Při pečlivém výzkumu je možná vizualizace luteálních cyst, obvykle bilaterálních, multi-nebo jednokomorových, umístěných na straně dělohy. Typická ultrazvuková kritéria pro přibližování jsou častěji detekována po 12 týdnech těhotenství. V dřívějších obdobích nejsou echografické příznaky onemocnění dostatečně informativní.

Pro spolehlivější diagnózu je vhodné použít barevné dopplerovské mapování, které vám umožní identifikovat uzliny nádoru i při konvenčním ultrazvuku není možné jasně vizualizovat kontury patologického zaměření ve struktuře myometria. Barevný Dopplerův mapování poskytuje příležitost k posouzení stavu vaskulárního lůžka v trofoblastických nádorech dělohy, stejně jako účinnosti terapie. Jasná vizualizace nádorové léze v myometriu umožňuje významně snížit počet zbytečných opakovaných diagnostických kyretáží dělohy. Rentgenové vyšetření, hysteroskopie, pánevní angiografie (indikováno pro pacienty s podezřením na karcinom zhoubných nádorů a invazivní formu žlučníku, stejně jako s rafinovanou diagnózou v případě potřeby chemoterapie ke sledování účinnosti), rentgen hrudníku (zjišťuje přítomnost a povahu plicních metastáz, což umožňuje posoudit prevalenci onemocnění, i když nespecifikuje povahu trofoblastický nádorový činitel).

V laboratorních studiích je stanovena hladina lidského choriového gonadotropinu (hCG) v moči a séru, placentární laktogen, estriol, choriový thyrotropin, alfa-fetoprotein.

Histologické ověření je jednou z hlavních diagnostických metod, která umožňuje nejen zjistit přítomnost trofoblastického onemocnění, ale také objasnit povahu nádoru.

Léčba trofoblastického onemocnění

Od zavedení antimetabolitů do klinické praxe se chemoterapie stala hlavní léčbou maligního trofoblastického onemocnění.

Indikace pro chemoterapii jsou: histologická diagnostika choriového karcinomu; přítomnost metastáz; stabilní nebo zvyšující se hladiny β-hCG v séru po odstranění činely; zvýšení β-hCG po předběžném návratu do normálu. Způsob a typ chemoterapie se volí individuálně v závislosti na povaze onemocnění. Chemoterapie pokračuje, dokud hladiny β-CG v séru neklesnou na normální hodnoty. Poté se provedou další 1-3 cykly. V poslední době byla použita senzitivní reakce na β-CG a tyto další kurzy nemusí být nezbytné u pacientů s nízkým rizikem. U pacientů z vysoce rizikových skupin se doporučuje provést 2-6 dalších cyklů chemoterapie.

Chirurgické metody se také používají k léčbě: kyretáž stěn dělohy a ve vzácných případech supravaginální amputace nebo hysterektomie.

Indikace pro chirurgický zákrok jsou: rezistence vůči chemoterapii nebo toxicita u onemocnění omezeného na dělohu, vaginální krvácení, děložní děrování, infekce. Radioterapie může být také použita v léčbě, kdy pacienti s metastázami do jater nebo mozku mohou během chemoterapie vyvinout krvácení v důsledku nádorové nekrózy.

Všichni pacienti by měli být každý měsíc sledováni studiem hladin hCG alespoň v prvním roce. Po roce by měli být pacienti s vysokým rizikem vyšetřováni dvakrát ročně po dobu 5 let a poté jednou ročně. Hladina β-hCG se kontroluje při každé návštěvě.

Optimální trvání těhotenství je nejméně 1 rok po posledním profylaktickém průběhu chemoterapie u pacientů s I. a II. Varianta ochrany před nechtěným a předčasným těhotenstvím u žen podstupujících trofoblastickou nemoc je hormonální antikoncepce. Současně je funkce vaječníků regulována a normalizována, zhoršena v důsledku nemoci a / nebo chemoterapie. Léky používané k léčbě trofoblastického onemocnění neovlivňují chromozomální soubor matky a dítěte.

Při chemoterapii lze vyléčit 100% pacientů s nemetastatickým onemocněním a 70% nebo více vysoce rizikových pacientů. Ovariální choriokarcinom je špatně přístupný chemoterapii, prognóza je téměř vždy špatná. Přítomnost metastáz zhoršuje prognózu onemocnění.

Trofoblastický nádor placentárního místa

Nedávno se začal izolovat trofoblastický nádor placentárního místa jako samostatná histogenetická forma. Nádor je vzácný. Klinický průběh nádoru je obecně hodnocen jako benigní, nicméně je potenciálně metastatický a vyžaduje urgentní odstranění dělohy. Frekvence metastáz je 15%. Nejčastější lokalizací metastáz jsou vagina, plíce, játra, břišní dutina, mozek. Příznivý výsledek je pozorován u 85% žen po odstranění dělohy.

Záznam pro odborníky telefonicky z jednoho call centra: +7 (495) 636-29-46 (m. "Schukinskaya" a "Ulitsa 1905 goda"). Můžete se také přihlásit na lékaře na našich webových stránkách, zavoláme Vám zpět!

36. Trofoblastická choroba (žlučník, choriokarcinom).

Trofoblastické onemocnění zahrnuje bublina skid (jednoduché, proliferující, destruktivní, invazivní) a choriový karcinom (chorionepithelio). Frekvence trofoblastického onemocnění je 0,1–0,25% všech těhotných žen a poměr cystického driftu k chorioepitheliomu je 100: 1.

Častěji (3krát) se nemoc vyskytuje u žen primigravam, zejména ve věku 30 let. V asijských zemích je trofoblastická choroba zaznamenána 4-5krát častěji.

Patogeneze onemocnění je zvažována ze dvou hledisek:

1) trofoblastické onemocnění způsobené patologií choriálního epitelu vajíčka

2) rozvoj onemocnění je spojen s patologií mateřského organismu (snížení ochranných sil, imunity, hormonálních poruch).

Riziko trofoblastického onemocnění se zvyšuje u žen, které měly v průběhu těhotenství úmrtí plodu, a choriový karcinom je v minulosti 10krát vyšší u žen s vezikulární smyčkou.

1. Cystická smyk je choriová choroba, která se vyznačuje prudkým nárůstem klků, které se mění na hrudkovité útvary komplexu bublin, které se pohybují od velikosti čočky až po hrozny, naplněné čirou průhlednou kapalinou a propojené stonky různých délek a tloušťek:

a) úplný žlučník - obvykle se vyvíjí v prvních třech měsících těhotenství, je charakterizován znovuzrozením všech primárních choriových klků s výraznou hyperplazií obou vrstev trofoblastu. S ním je plod prakticky nedetekovatelný, zatímco ve stromatu klků chorionu je počet krevních cév snížen, nebo nejsou vůbec detekovány. Ztráta vaskularizace je způsobena kompresí mateřské pojivové tkáně tvořené oteklými klky centrální cisterny.

b) neúplná (částečná) bublinová smyčka - vyvíjí se v pozdějších stadiích těhotenství (po 3 měsících). Patologický proces pokrývá pouze část placenty, jeho klky bobtnají, vyvíjí se hyperplazie části trofoblastu a do procesu je zapojen pouze syncytiotrofoblast. Nepoškozené klky vypadají normálně, jejich vaskularizace je zachována. Plod umírá, pokud je postižena více než třetina placenty. Se smrtí plodu je vaskularizace klků zcela narušena.

Invazivní (destruktivní) puchýře - vyvíjí se na pozadí úplného, ​​méně často neúplného. Vyznačuje se pronikáním bublin do hloubky padající skořápky s invazí myometria, hyperplazií trofoblastů, ale se zachováním placentární struktury klků. Ten může klíčit tloušťku svalové stěny dělohy, zničit její serózní membránu a šířit se skrze krevní a lymfatické cesty, spadající do břišní dutiny a ovlivňující její orgány. Ve skutečnosti se metastázy vyvíjejí bez skutečného růstu.

Klinický obraz smyku:

- přítomnost příznaků těhotenství (nedostatek menstruace, zvětšení velikosti dělohy a mléčných žláz), ale děloha je zvětšena mnohem větší než očekávané trvání těhotenství

- na pozadí amenorrhea se objeví krvavý výtok z genitálního traktu

- symptomy pozdní toxikózy se vyvíjejí v časných stádiích těhotenství (hypertenze, edém, albuminurie)

- anemizace způsobená krvácením

Charakteristickým znakem cystického driftu je tvorba tekalyuteinových cyst ve vaječnících, obvykle na obou stranách. U všech pacientů však není pozorováno zvýšení vaječníků v důsledku cyst. Po odstranění kyčelní smyky se cysta podrobí reverznímu vývoji během 2-3 měsíců.

- v případech invazivního driftu vezikuly, když je chorion poškozen děložními cévami, vyvine se velké krvácení vyžadující nouzová opatření

Krvácení z dělohy často pokračuje i po odstranění škůdců, což je nepříznivý prognostický znak pro rozvoj choriového karcinomu.

Při předpovídání výsledku nemoci je třeba vzít v úvahu řadu faktorů: velká velikost dělohy, dokonce i po odstranění porostu, přítomnost cysty cínů tekaluiteinovyh, endokrinní patologie v anamnéze (pozdní nástup menstruace, DMK atd.), Věk nad 40 let. Čím více těchto symptomů je kombinováno, tím vyšší je riziko vzniku malignit a vývoje choriového karcinomu.

Diagnóza tvorba puchýřů: historie, klinika, gynekologické vyšetření, vyšetření hladiny CG v moči a krvi (prudký nárůst), ultrazvuk (zvětšená děloha, prováděná homogenní jemnozrnnou tkání v nepřítomnosti plodu, zvětšení vaječníků s cystickými formacemi), vyšetření škrábání děložní dutiny, stanovení v sérovém trofoblastickém P-globulinu.

1. Chirurgické odstranění obsahu dělohy pomocí kyretové nebo vakuové aspirace, s velkou dělohou a rozvinutým krvácením - vyprazdňování dělohy s malým císařským řezem, s invazivním posunem vezikuly - extirze dělohy bez přídavků.

2. Se všemi morfologickými formami smyku, po jeho odstranění během 1-2 měsíců, se hladiny CG v moči a krvi stanoví, pokud zůstanou vysoké (více než 20 000 U / lv krvi, více než 30 000 U / lv moči). den), ukazuje chemoterapii (dactinomycin, metotrexát). Indikace pro chemoterapii jsou také: velká děloha, proliferující cystická smyčka, přítomnost cykaloginových cyst větší než 6 cm, výrazná toxikóza, věk pacientů starších 40 let a opakovaná cystická smyk.

2. Choriokarcinom je maligní nádor, který se vyvíjí z prvků trofoblastu, syncytií choriových klků a vzácně z zárodečných buněk ženských a mužských pohlavních orgánů (ze smíšených nádorů embryonálního původu - teratogenního choriového karcinomu). To může být tvořeno v odlehlých místech od trofoblastových klků šířených v cévách. V tomto ohledu vyniká:

a) primární nádor vaječníků u dívek před pubertou, stejně jako u negravidních žen z teratoblastomu

b) sekundární nádor z trofoblastu vaječníku, který se po ztrátě spojení s tímto vejcem proměnil v autonomní formaci se zvýšenými invazivními vlastnostmi.

I. Ortotropní choriový karcinom:

Stupeň 1 - bez metastáz s lokalizací nádoru v orgánu, kde došlo k implantaci vajíčka (v různých částech dělohy, zkumavek, vaječníků a břišní dutiny)

Etapa 2 - s metastázami z primární léze - děloha přes oběhový systém do jiných orgánů (vagina, plíce, jiné orgány)

Stupeň 3 - s metastázami a invazí nádorů do sousedních orgánů (velké omentum, parametrium, močový měchýř, konečník a sigmoidní tračník)

Ii. Heterotopický choriový karcinom - primární ložiska jsou umístěna v různých orgánech, ale mimo oblast implantace vajíčka, často v plicích, vaginální stěně a mozku.

Iii. Teratogenní choriový karcinom - vzniká ze smíšených nádorů embryonálního původu, vzácně se vyskytuje u negravidních žen.

Podle klasifikace WHO:

Etapa I - léze je omezena na dělohu, neexistuje metastáza

Etapa II - léze přesahuje dělohu, ale je omezena na genitálie

Stupeň III - metastázy do plic

Stupeň IV - metastatická léze jiných orgánů.

Ve většině případů se choriový karcinom vyvíjí na pozadí vestibulu na jeho prvcích, které přetrvávají v děloze, méně často po potratu, předčasné a dokonce naléhavé porodnici. Chorionokarcinom je častější u multiparů. Obvykle se primární fokus vyvíjí v děloze a jen příležitostně v trubicích nebo vaječnících.

Když se vyskytne choriový karcinom, dojde k proliferaci obou vrstev trofoblastu. V buňkách cytotrofoblastů jsou jasně viditelné vakuolizace a metastatické procesy. Protoplasma syncytia obsahuje mnoho vakuol, tubulů a dutin, v jádrech jsou četné postavy mitóz. Vedle ložisek choriového karcinomu je určována velká velikost buňky s jedním velkým nebo několika jádry. Prvky choriového karcinomu pronikají myometriem, ničí ho a cévy krmící dělohu, nekrotické oblasti se nacházejí v myometriu.

- onemocnění zpravidla předchází odložené těhotenství (žlučník, spontánní potrat, mimoděložní těhotenství)

- špinění, které není přístupné pro terapii, včetně kyretáže dělohy a vede k anémii

- bolest břicha

- malátnost, závratě, palpitace.

- pro metastázy v plicích - kašel, hemoptýza, bolest na hrudi

- s nekrózou a infekcí uzlin choriového karcinomu - horečnatého stavu

- leucorrhoea, vyskytující se na počátku onemocnění a mající serózní charakter, a jak se nádor rozpadá - hnisavý s hnilobným zápachem.

Podle četnosti výskytu metastáz lze nazvat následující orgány: plíce (60%), vaginu (40%), mozek (17%), játra (16%), ledviny (12%) atd.

Gynekologické vyšetření: lokalizace v oblasti primárního fokusu nebo metastáz jsou stanoveny tuleni; uzliny v pochvě mají zaoblený tvar, modro-fialovou barvu; děloha je zvětšena; vaječníky jsou velké v důsledku cytocytových luteinů. Mléčné žlázy mohou také vzrůst s fenoménem galaktorrhea.

Diagnóza: historie, klinika, ultrazvuk, rentgenová metoda (hysterografie, angiografie, rentgen hrudníku, biologické a imunologické (stanovení P-globulinu, CG v krvi a moči), histologické vyšetření děložních šrotů (choriové klky), stanovení markerů (onkofetální hypertenze), beta-choriogonin v krvi) imunolonální AT a radioimunologicky.

1. Chirurgická léčba (extirpace dělohy s končetinami, amputace dělohy během ligace vnitřních ilických tepen) se doporučuje pouze ze zdravotních důvodů (hrozící krvácení, septické stavy), pro rezistenci nádorů na chemoterapii, velké dělohy a vaječníky.

2. Mono- nebo polychemoterapie je nejúčinnější metodou (metotrexát, aktinomycin D, cisplastin, cyklofosfamid, vinkristin) podávaná v průběhu 8–15 dnů s intervalem 10–15 dnů mezi nimi.

3. Radiační léčba - prokázaná v přítomnosti izolovaných metastatických ložisek (v plicích, vagíně, mozku) a pro chemoterapii se používá radiační terapie.

Klinické vyšetření pacientů s choriovým karcinomem se provádí po celý život. Kritéria pro účinnost léčby jsou spolu s klinickými údaji indikátory hladin choriových gonadotropinů - normalizace jeho hladiny v krvi a moči po dobu dvou týdnů nebo déle se považuje za začátek remise. Nástup nového těhotenství je povolen 1-2 roky po tvorbě puchýřů a 2-3 roky po choriovém karcinomu.

Trofoblastická choroba

Trofoblastická choroba je skupina maligních a benigních lézí, které vznikají z placentárních trofoblastů. Termín „trofoblastická choroba“ sám o sobě zahrnuje taková onemocnění, jako je invazivní cystická smyk, cystická smyk (plná a částečná), choriový karcinom, trofoblastický nádor placentárního místa a epithelioidní trofoblastický nádor. Základem diagnózy trofoblastického onemocnění jsou data CT a ultrazvuku, studie určené k určení koncentrace hCG v krvi. Léčba zahrnuje hysterotomii, chemoterapii, evakuaci žlučníku.

Co to je?

Trofoblastické onemocnění v gynekologii se vyskytuje v 1-2,5% případů ze 100 a je považováno za poměrně vzácnou patologii. Vývoj této nemoci je nemožné mít těhotenství. Děloha ve většině případů slouží jako primární místo lokalizace. Stojí za zmínku, že v trofoblastické nemoci existuje více než jedna forma. Mezi různými formami představuje choriový karcinom 17,5% případů, částečný puchýř - 5%, plný - 72,2%, ostatní typy tvoří 5,3%.

V trofoblastickém onemocnění postupují proliferativní anomálie vnější vrstvy zárodečných buněk, které se aktivně podílejí na tvorbě epiteliálního krytu choriových klků. Toto onemocnění se může objevit jak po ukončení těhotenství, tak v období těhotenství. Průběh trofoblastického onemocnění může být maligní a benigní. Trofoblastická choroba je však v každém případě nebezpečným stavem, který může vést k velmi negativním důsledkům.

Klasifikace trofoblastického onemocnění

Podle mezinárodní klasifikace rozlišuje maligní neoplazma a benigní formy trofoblastického onemocnění.

Zhoubné novotvary jsou rozděleny na:

  • choriový karcinom;
  • invazivní žlučník;
  • trofoblastický nádor epithelioidních buněk;
  • trofoblastický nádor placentárního lože.

Maligní novotvary mají metastatický a nemetastatický klinický průběh, s vysokým nebo nízkým rizikem.

Benigní formy trofoblastického onemocnění jsou dále rozděleny na:

  • plná bublinová smyčka;
  • částečná smyčka bubliny (světlý vzhled).

Trofoblastická choroba, klasifikace těchto pořadů může mít odlišný charakter. Je však důležité zvážit také klasifikaci stadií vývoje onemocnění, které umožní pochopit míru jeho nebezpečí.

Klinická klasifikace FIGO identifikuje následující stadia trofoblastického onemocnění:

  • první (I) stadium: ovlivněna je pouze děloha, v této fázi nejsou žádné metastázy;
  • druhá (II) fáze: metastázy šly do pánve, pochvy, přívěsků;
  • třetí (III) stadium: metastázy dosáhly plic, nemluvě o genitáliích;
  • čtvrtá (IV) fáze: objevují se další vzdálené metastázy (slezina, mozek, gastrointestinální trakt, ledviny, játra).

Příčiny trofoblastické nemoci

Každá forma trofoblastického onemocnění v onkologii je považována za jeden etiopatogenetický proces. Mezi možnými příčinami trofoblastického onemocnění není vyloučen vliv chřipkových virů na trofoblast, speciální vlastnosti vajíčka, imunologické faktory, chromozomální aberace, nedostatek proteinů, zvýšená aktivita hyaluronidázy.

Vývoj trofoblastického onemocnění se vyskytuje častěji u žen starších 40 let (5krát vyšší pravděpodobnost) než u žen, které ještě nedosáhly věku 35 let. Existují i ​​další rizikové faktory, mezi které stojí za to zdůraznit potraty, neautorizované potraty nebo porod. Stále existuje takový vzorec, který se nejčastěji vyskytuje u žen z východu, ale zástupci Západu jsou méně náchylní k výskytu patologie.

Poté, co utrpěl záhadný významně zvyšuje šance na rozvoj choriového karcinomu. Invazivní bublinová smyčka se často vyvíjí s plnou formou bublinové smyčky. Částečný smyk má na tento proces mnohem menší vliv.

Po ukončení těhotenství (porod, potrat, potrat) nebo během těhotenství (mimoděložní nebo normální) se může rozvinout transformace struktur trofoblastů. Dnes na internetu je toto téma dost dobře pokryto, aby bylo možné číst další informace, stačí zadat dotaz „trofoblastická choroba: příčiny“.

Příznaky trofoblastické nemoci

Předpokládá se, že příznaky trofoblastické nemoci překračují velikost dělohy, která neodpovídá době těhotenství (50%); bilaterální tekalyuteinovymi cysty (až 40% případů); vaginální krvácení (90%). Průběh smyku je často komplikován preeklampsií, hypertenzí, toxikózou těhotných žen (nekontrolovatelné zvracení), rupturou ovariálních cyst, příznaky hypertyreózy (tachykardie, hypertermie). Také tento proces je nepříznivě ovlivněn silným krvácením. V některých případech se u této formy trofoblastického onemocnění vyskytuje DIC, PE.

Pokud hovoříme o klinických vlastnostech invazivních váčků, stojí za to zdůraznit:

  • infiltrační růst;
  • metastázy do pochvy, vulvy, plic;
  • vysoké riziko transformace na choriový karcinom.

Trofoblastický choriový karcinom je nebezpečný, protože pod jeho vlivem dojde ke kolapsu stěny dělohy. Tato forma trofoblastického onemocnění často způsobuje velké krvácení. Metastázy z choriového karcinomu se rychle šíří do pánevních orgánů, sleziny, jater, plic, ledvin, mozku a žaludku.

Trofoblastický nádor zase vede ke zničení serózního krytu dělohy, což také způsobuje krvácení. Takový nádor poskytuje metastázu do pochvy, mozku a břišní dutiny.

Nádor epitelioidních buněk je lokalizován na dně dělohy nebo v děložním kanálu. Ve svých příznacích se tento nádor podobá rakovině těla nebo děložního čípku. Tato forma trofoblastického onemocnění se projevuje pouze několik let po porodu, jediná metastáza.

Přítomnost metastáz vyvolává velkou bolest, kašel s krvavým sputem, bolest na hrudi, krvácení do žaludku, obstrukci střeva, anémii, intoxikaci, kachexii atd.

Některé formy trofoblastického onemocnění mohou způsobit bolest břicha, kompresi nervových kmenů, rupturu nebo torzi nohou cysty a perforaci dělohy.

Je třeba chápat, že příznaky trofoblastické choroby mohou být různé. Při prvních projevech byste se však měli okamžitě poradit s lékařem.

Diagnóza trofoblastického onemocnění

U pacientů s trofoblastickým onemocněním bylo zpravidla těhotenství, které skončilo potratem (spontánním nebo umělým), tubektomií pro mimoděložní těhotenství a porod.

Mnoho žen si stěžuje na acyklické děložní krvácení, amenorrhea, menorrhagii, oligomenorrhea, bolesti hlavy, bolest břicha nebo hrudníku, kašel, hemoptýzu.

Gynekologické vyšetření pomáhá určit skutečnou velikost dělohy, která nemusí vždy odpovídat období těhotenství nebo poporodního období. Často gynekolog s pomocí palpace může odhalit nádorové uzliny v děloze, pochvě a malé pánvi.

Transvaginální ultrazvuk je ideální pro detekci nádorů s minimální velikostí 4 mm. Tekalyuteinovye ovariální cysty velkých velikostí jsou patognomonickými příznaky trofoblastického onemocnění.

Metastázy v pánvi a vzdálených orgánech se stanoví pomocí pomocných metod:

  • Ultrazvuk břicha, jater, ledvin;
  • PET;
  • CT scan;
  • radiografie hrudníku;
  • MRI mozku;
  • CT plic.

V případě detekce metastáz je nutná konzultace s abdominálním chirurgem, pulmonologem, urologem, neurochirurgem.

Léčba trofoblastického onemocnění

Když je taktika léčby trofoblastickou nemocí určena její formou a stádiem.

Vakuová extrakce následovaná kontrolní kyretáží děložní dutiny se používá k léčbě cystického driftu. Po odstranění smyku jeden rok je použití antikoncepce povinné. V případě dynamického poklesu hCG a chemoterapie není předepsáno.

Pokud hovoříme o případu trofoblastického onemocnění s maligními příznaky, pak je předepsána chemoterapie. Schéma tohoto postupu může být následující: Etoposid + cisplatina; Metotrexát + Daktinomycin nebo Daktinomycin + Metotrexát + Cisplatina + Vincristin.

Chirurgická metoda je vhodná pro perforaci děložní stěny, s hrozícím krvácením z primárního nádoru a rezistencí na chemoterapii. U pacientů s reprodukčním věkem se provádí hysterotomie zachovávající orgány s následnou excizí nádorových tkání. Pokud žena neplánuje mít děti, pak se provede radikální extruze dělohy nebo supravaginální amputace.

Po ukončení terapie se provádí několikrát za rok echografické monitorování, monitorování hCG, dynamická plicní radiografie a další.

Ženy, které utrpěly trofoblastickou chorobu, těhotenství je povoleno po léčbě nejdříve 12-18 měsíců.

Prognóza pro trofoblastickou nemoc

Trofoblastické onemocnění dělohy se správností a včasností léčby prochází bez komplikací. Chemoterapie dává 100% výsledek v léčbě trofoblastického onemocnění s nemetastatickým průběhem a 70% s metastatickou formou.

Ve většině případů se mladé ženy mohou spolehnout na plné zachování generativní funkce. Úspěšné následné těhotenství lze očekávat, pokud jsou dodržena všechna doporučení a doporučení lékaře. Je nutné podstoupit vyšetření dvakrát ročně a neustále pod dohledem lékaře, udržovat monogram a používat antikoncepci.

Pokud hovoříme o recidivách trofoblastického onemocnění, jsou pozorovány pouze ve 3-8% případů.

Trofoblastické onemocnění a těhotenství

Trofoblastická choroba je skupina benigních a maligních novotvarů pocházejících z placenty trofoblastu. S různou histologickou strukturou mají různé formy trofoblastického onemocnění takové společné rysy, jako je původ z lidské placenty, společného mateřského genu a sekrece lidského HCG.

Trofoblastické onemocnění je poměrně vzácné. Pro 1000 porodů je tedy 1 případ puchýřů, 100 000 porodů nebo potratů - 2 případy choriového karcinomu.

Cystická smyk často postihuje ženy ve věku 20-24 let, choriový karcinom se vyvíjí převážně za 25-30 let. Pro invazivní formu přibližování je hlavní vrchol nemoci 40-49 let.

Trofoblastická choroba. Etiopatogeneze

Stále není jasné, zda cystická smyk, invazivní žlučník a choriový karcinom jsou etiopatogenetické. Za prvé, puchýř pouze s určitými omezeními lze považovat za benigní nádorový proces, i když přítomnost puchýřů významně zvyšuje pravděpodobnost maligního choriového karcinomu. Rozdíly mezi cystickým driftem a invazivním cystickým driftem jsou méně významné a jsou založeny hlavně na histologických kritériích a symptomech absence nebo přítomnosti příznaků trofoblastové invaze v myometriu.

Dlouhodobé uchování produkce CG po odstranění vezikulárního driftu z děložní dutiny naznačuje, že při absenci morfologických kritérií pro malignitu onemocnění, které bylo původně považováno za skutečný vezikulární drift, často získává vlastnosti metastatického choriového karcinomu. Někteří vědci se domnívají, že v těchto případech dochází k nezávislému vývoji puchýřů a choriového karcinomu, který nebyl včas diagnostikován. Transformaci nádoru v trofoblastové tkáni, která se intenzivně proliferuje během cystické implikace, však nelze vyloučit. Všechny trofoblastické tumory tak mohou být považovány za jeden etiopatogenetický proces.

Teorie virové transformace trofoblastu přikládá vedoucí důležitost virové etiologii, zejména během epidemií chřipky.

Rychlý rozvoj choriového karcinomu téměř ve fázi zygota může být výsledkem mutace. Patologicky změněné vajíčko způsobuje smrt embrya a proliferaci plazmatických buněk a Langhansových buněk.

Imunologická teorie. Je známo, že těhotenské hormony (CG, progesteron, estrogeny) mají imunosupresivní účinek. V průběhu těhotenství je tedy pozorována atrofie brzlíku, hypoplasie zárodečných center v lymfatických uzlinách, pokles počtu lymfocytů cirkulujících v periferní krvi, intenzita buněčné imunity a reakce transformace.

Současně dochází během těhotenství k metabolické predispozici k rozvoji nádoru. Metabolické stavy spojené se zvýšenou produkcí PL a kortizolu, nezbytné pro zajištění energetického metabolismu matky a plodu, vytvářejí stav imunosuprese, která je typická pro maligní proces.

Plodové vajíčko a plod jsou pro matku považovány za štěpy. Imunitní reakce na tyto antigeny se vyskytuje v ženském těle, a pokud převládá imunologická odpověď ve vztahu k proliferaci trofoblastických prvků, těhotenství končí potratem. Pokud je reakce způsobená fetálními antigeny slabší než proliferativní změny v trofoblastu, nedochází k imunologickému přerušení těhotenství, které se nevyvíjí, ale vyvíjí se žlučník.

Enzymatická teorie je založena na zvýšení hladiny hyaluronidázy, která ničí cévní stěnu během šmyku vestibulu 7,2krát, s choriovým karcinomem - 15,6krát ve srovnání s normální hladinou.

Teorie nedostatku bílkovin. Nedostatek bílkovin vede k nedostatku genů v chromozomech oplodněného vajíčka.

Trofoblastická choroba. Klasifikace

V souladu s nejnovější mezinárodní klasifikací onkologických nemocí (1995) se od trofoblastických nádorů rozlišují:

  1. Bubnová smyčka (plná nebo částečná).
  2. Invazivní bublinová smyčka.
  3. Chorionový karcinom nebo chorionepitheliom.
  4. Chorionický karcinom v kombinaci s teratomem nebo rakovinou plodu.
  5. Maligní teratoma trophoblastic.
  6. Trofoblastický nádor placentárního místa.

Podle klinického průběhu:

a) nízké riziko

b) vysoký stupeň rizika.

Podle histopatologické struktury:

  1. Bubnová smyčka.
  2. Invazivní smyčka.
  3. Chorionový karcinom.

Trofoblastická choroba. Mezinárodní klasifikace WHO 10. revize (1995)

■ O01 Fizzy skid

Vyloučeno: Maligní cystická smyk (D39.2)

O01.0 klasická smyčka

Bubnová smyčka plná

O01.1 Neúplné a částečné váčky.

O01.9 Plíseň nespecifikovaná

Trofoblastické onemocnění NOS

Bubble Fetal

■ D39 Novotvary neurčité nebo neznámé povahy ženských pohlavních orgánů

Destruktivní chorioadenoma Smyčka močového měchýře:

Vyloučeno: uzel s bublinovým pohonem (O01.9) Propulze cytogenetických bublin je rozdělena:

  1. Kompletní - potenciálně maligní, mající diploidní složku výhradně rodičovských chromosomů s karyotypem 46XX.
  2. Částečný - nemá tendenci k malignitě a má triploidní karyotyp (69).

Trofoblastická choroba. FIGO Mezinárodní klasifikace 1992 (Singapur):

Etapa I - léze je omezena na dělohu, neexistuje metastáza.

Fáze II - metastázy v pochvě nebo v malé pánvi.

Stupeň III - v plicích jsou metastázy.

Stupeň IV - existují další vzdálené metastázy.

Trofoblastická choroba. Rizikové faktory

Pojem rizikových faktorů ve vztahu k problému trofoblastické nemoci je nejednoznačný. Problém trofoblastického onemocnění řeší několik kategorií rizik.

- u žen starších 40 let je riziko onemocnění 5krát vyšší než u žen ve věku od 21 do 35 let; mírné zvýšení rizika u žen mladších 20 let.

  1. Historie časných spontánních potratů.
  2. Počet předchozích těhotenství:

- Počet pacientů s trofoblastickými tumory u recidivujících těhotenství je významně vyšší než počet případů primigrainu.

- častější v zemích Východu ve srovnání se západními zeměmi.

  1. Riziko vzniku choriového karcinomu je přibližně 1000krát vyšší po tvorbě puchýřů než normální těhotenství.
  2. Riziko vzniku invazivního cystického šmyku je vyšší po úplné smykové bublině.
  3. Proces metastáz závisí na délce latentního období a trvání symptomů onemocnění:

- čím delší je latentní období a čím delší jsou symptomy onemocnění, tím je pravděpodobnější výskyt metastáz.

Bubnová smyčka

Cystická smyk není opravdový nádor a pouze potřeba rozlišovat kompletní cystickou smyk od jeho invazivní formy a choriového karcinomu určuje jeho zařazení do skupiny trofoblastických nádorů.

V některých případech je chromosomem zprostředkovaná patologicky pozměněná choriová choriová choroba s hydropickou transformací placenty smyčkem vezikuly - soubor bublin různých velikostí naplněných průhlednou kapalinou zcela (úplná smyčka) nebo částečně (částečná smyčka) nahrazuje placentární tkáň. Histologicky jsou vezikuly choriové klky zvětšené v důsledku výrazného edému s tvorbou v centrálních částech některých z těchto dutin plic obsahujících tekutiny podobné hlenu. Prvky smyku mohou být volně v děloze a být spojeny s jeho stěnou.

Částečná smyčka má diferencovanou zárodečnou tkáň (trofoblast obvyklého dvouřadého typu) a edematózní klky, ale bez trofoblastické proliferace.

Následující morfologické charakteristiky (poslední dvě nejdůležitější) jsou charakteristické pro plnou nebo klasickou tvorbu puchýřů:

  • výrazný otok a zvýšení klků;
  • vymizení cév;
  • epiteliální obal klků je nepřítomný nebo podstoupí dystrofické změny;
  • existují Kashchenko-Hofbauerovy buňky (v případě bubliny se nazývají Khaletskaya-Neumannovy buňky);
  • proliferace trofoblastových klků (oba trofoblastové vrstvy jsou smíšeny a sekvence vrstev je narušena);
  • nedostatek zárodečné tkáně.

Kompletní žlučník je pozorován v prvním trimestru těhotenství a embrya v takových případech umírají. S částečným vezikulárním importem, těhotenství může postupovat k urgentnímu porodu životaschopným plodem, nicméně, více často plod zemře v 14-16 týdny nebo tam je předčasný porod se smrtí plodu v ante- nebo intra-natální období.

Fragmenty vezikulárních klků spontánně nebo při evakuaci smyku z dělohy se mohou dostat do žilního lože a dostat se do plicních kapilár, což způsobuje akutní plicní hypertenzi, plicní edém a dokonce i smrt těhotné ženy. Regrese částeček klků je možná po odstranění smyku.

Nejtěžším výsledkem je vývoj v 3,8-5% případů ze zbytků kočičího karcinomu.

Vzácnou variantou bublinkové smyky je invazivní bublinová smyčka (destruktivní bublinová smyčka, intravenózní forma bublinkové smyčky, destruktivní chorionadenom, pronikavá smyčka). Vyskytuje se asi v 5-6% případů. Invazivní posouvání je charakterizováno růstem s patologickou klíčivostí a rozsáhlou lokální invazí s výraznou proliferací trofoblastů a dobře definovanou strukturou vilóz.

Anomální, ostře edematózní klky migrují venózními rezervoáry nebo se šíří po celém myometriu, někdy rostou do serózního krytu a dokonce i do tlustého vazu dělohy. Choriové klky nevykazují skutečný maligní růst, cévní stěny neklíčí. Charakteristická je také absence ložisek nekrózy, krvácení a tání tkání.

Tam je silná víra, že invazivní cystická smyk by měl být vždy přičítán zhoubným nádorům, jak to je doprovázeno destrukcí tkání. Přes toto, množství výzkumníků zvažuje to být benigní patologie nebo pre-plastomatous, jiní jsou omezeni na maligní formu zubního kazu, protože to má stroma, ovlivňuje jen dělohu a ne metastasize.

Na základě stupně proliferace trofoblastického epitelu, jeho invazivních vlastností a klinického průběhu onemocnění by měla být cystická smyk rozdělena do následujících hlavních skupin.

  1. Nejčastěji se vyskytuje benigní cystická smyčka bez známek proliferace choriálního epitelu (jednoduchá smyčka).
  2. "Potenciálně maligní" cystická smyk s mírnou anaplasií proliferujících trofoblastických epiteliálních buněk, vzácně dávajících metastázy.
  3. "Potenciálně maligní" invazivní cystic s výraznou proliferací a anaplasií choriálního epitelu.

Přechod puchýře na horionarcinom se vyskytuje pouze ve skupinách II a III, ačkoli drtivá většina všech tří skupin puchýřů má benigní charakter.

Histologická forma úzkosti nemůže být kritériem pro predikci výsledku nemoci. Je vhodnější vyjmenovat několik rizikových faktorů, tj. Různé klinické, morfologické a laboratorní parametry, které slouží jako podklad pro transformaci posunu vezikuly na choriový karcinom:

  • věk nad 40 let;
  • nesoulad mezi velikostí dělohy a načasováním těhotenství;
  • přítomnost luteálních cysty vaječníků;
  • trvalý nárůst CGH titru, který se po evakuaci smyku nesníží.

Riziko maligní transformace tvorby puchýřů se zvyšuje u pacientů, kteří mají tři nebo více těchto příznaků. U těchto pacientů, stejně jako u recidivujících puchýřů, je progrese onemocnění pozorována v polovině případů a v přítomnosti méně než tří příznaků - v jedné třetině.

Chorionový karcinom

Chorionický karcinom (syn. Chorionepithelioma) je maligní forma trofoblastického onemocnění, které vzniká z choriového epitelu po transportu váčků (až 40% případů), normálního potratu (25%) a porodu (22,5%). Popsané ojedinělé případy současného vývoje choriokarcinomu a váčků.

Je vzácná a není vždy spojena s předchozím těhotenstvím, přerušena v různých časech nebo tvorbou puchýřů. Karcinom chorionu, který vznikl mimo kontakt s těhotenstvím, se týká teratogenních nádorů.

Makroskopicky je nádor reprezentován tmavou hemoragickou hmotou s ulceracemi. Má velmi jemnou konzistenci, přítomnost rozsáhlých oblastí rozpadu.

Tvar nádoru je odlišný a je do značné míry určován lokalizací. Často není jedno nádorové místo, ale dva nebo více. Velikost uzlů je různá - od několika milimetrů po hlavu dospělého. Nádor nemá kapsli, hranice nádorového uzlu jsou fuzzy.

Nejčastější lokalizací choriového karcinomu je tělo dělohy (v oblasti implantace vajíčka), zatímco submukózní uspořádání se vyskytuje v 83% případů, intramurálně - v 5, 6%, suberous - v 7%. Často se nachází v intersticiálních vejcovodech. Chorionokarcinom vaječníků a vejcovodů je vzácný - 1-4%. Přibližně 17% chorionepithelium s dělohou není spojené.

Je možný choriový karcinom z mimoděložního těhotenství (2,5%).

Klíčení těla dělohy, nádorové masy mohou provádět pánev bez klinických projevů komprese okolních tkání, krevních cév a nervových kmenů, což způsobuje mírný syndrom bolesti nebo jeho nepřítomnost.

Histologicky je choriový karcinom charakterizován nepravidelnou proliferací trofoblastické tkáně, která roste do svalů s destrukcí a nekrózou koagulace. V samotném nádoru se nevyskytuje stroma, choriové klky a cévy. Skládá se z Langhansových buněk a syncytiových prvků.

Chorionický karcinom je během těhotenství velmi vzácný. Častěji se nádor projevuje v 4-6 měsících těhotenství, přinejmenším s plným termínem. Choriový karcinom během těhotenství obvykle vede k metastatickým lézím různých orgánů.

Když se během těhotenství vyskytne choriový karcinom, je obtížné rozpoznat novotvar i v situacích, kdy proces prošel běžnou formou. Nemoc nemusí dlouhodobě vykazovat žádné příznaky a má špatnou prognózu.

Diagnóza choriového karcinomu škrábáním způsobuje značné obtíže a někdy to není možné, protože v mikro-přípravcích často převažují krevní sraženiny, nekrotická endometriální tkáň a jednotlivé trofoblastické prvky. Ve všech případech je nutné studovat úroveň CG.

Největší obtíže vznikají v diferenciální diagnostice choriového karcinomu, invazivních váčků a trofoblastických nádorů placentárního místa, které jsou také charakterizovány aktivními invazivními procesy v uteroplacentální oblasti. V obtížných případech diagnózy je nutné vzít v úvahu klinické projevy a histologické znaky šrotu.

Vaječníkový chorionokarcinom se ve většině případů vyskytuje z prvků placenty a je v mnoha ohledech podobný nádoru žloutkového vaku. Toto je příklad extra-embryonální diferenciace maligních embryonálních buněk. Většina vaječníkových choriových karcinomů se vyskytuje v kombinaci s jinými nádory z embryonálních buněk, zatímco čisté choriové karcinomy jsou považovány za velmi vzácné.

Histologicky jsou podobné častějším placentárním lézím. Jejich tkáň se skládá ze syncytiových a cytotrofoblastových elementů s výraznými známkami malignity. Nádory aktivně produkují CG.

Kromě rozvoje choriového karcinomu z trofoblastu může v některých případech vzniknout z zárodečných buněk ženských a mužských pohlavních pohlavních žláz, umístěných v různých extragonadálních místech: epifýze, mediastina, plíce, žaludek, močový měchýř nebo v retroperitoneálních tkáních. V těchto velmi vzácných případech není možné prokázat žádnou souvislost mezi choriovým karcinomem a předchozím těhotenstvím.

Chorionický karcinom v kombinaci s teratomem nebo rakovinou plodu

Vychází z kontaktu s těhotenstvím (včetně mužů) z trofoblastických pupenů, které jsou součástí teratogenních nádorů.

Příležitostně se choriový karcinom vyskytuje ve vaječnících, obvykle v kombinaci s tekalyuteinovymi cystami nebo teratomy u netehotných žen. Je extrémně vzácné najít choriové karcinomy u varlat a mediastina u mužů.

Maligní teratoma trofoblast je diagnostikován v případech, kdy je syncytie a cytotrofoblast součástí organoidních teratomů s maligním růstem trofoblastických nebo jiných tkáňových pupenů.

Trofoblastický nádor placentárního místa

Jako samostatná histogenetická forma byl tento nádor u negravidních žen izolován teprve nedávno. Nádor je vzácný.

Makroskopicky je nádor reprezentován polypusovými hmotami uvnitř děložní dutiny nebo endofytickým růstem myometria v oblasti těla, méně často - děložním čípkem. V krevním séru žen převažuje PL nad choriovým gonadotropinem, který může být jedním z příznaků diferenciální diagnózy tohoto onemocnění choriovým karcinomem.

Trofoblastický nádor placentárního místa je charakterizován intenzivní invazí vnitřního cytotrofoblastu do stěn tepen, které jsou citlivé na fibrinoidní náhradu elastosvalových složek. Krvácení a nekróza nejsou charakteristické. Nádorové buňky vylučují PL a CG detekovány pouze v malé části. Cytotrofoblast tak zcela opakuje typické gestační změny placentárního lůžka během normálního průběhu těhotenství.

Klinický průběh nádoru je obecně hodnocen jako benigní, ale je potenciálně metastatický a vyžaduje urgentní chirurgickou léčbu - hysterektomii (buňky trofoblastického tumoru placentárního lůžka jsou necitlivé na chemoterapii). Frekvence metastáz je 15%. Nejčastější lokalizací metastáz jsou vagina, plíce, játra, břišní dutina, mozek.

Diferenciální diagnostika nádoru placentárního místa by měla být prováděna s choriovým karcinomem, nadměrným růstem placentárního lůžka a uzlin placentárního lůžka. Je možná kombinace trofoblastického tumoru placentárního místa a choriového karcinomu nebo přechodných forem.

Prognóza - příznivý výsledek byl zaznamenán u 85% žen po hysterektomii. Všechna fetální pozorování jsou spojena s vysokou mitotickou aktivitou nádoru - 3-5 mitóz na 10 buněk (průměrně 1-2 mitózy na 10 buněk).

Klinika trofoblastického onemocnění

Interval mezi koncem těhotenství a prvním projevem trofoblastického onemocnění se pohybuje v širokém rozmezí. Délka latentního období je zpravidla 6-12 měsíců, častěji - 3 měsíce. Existují případy velmi dlouhého latentního období - 10-20 let.

Je třeba poznamenat, že neexistuje jediný symptom, který je patomonický pro choriový karcinom. Více či méně jasné klinické symptomy jsou pozorovány pouze tehdy, je-li primární uzel choriového karcinomu umístěn v děloze a komunikuje s dutinou.

Převládajícím příznakem u pacientů s trofoblastickým onemocněním je krvácení z genitálního traktu jiné povahy. V mnoha případech je tento příznak současně prvním projevem onemocnění.

Povaha krvavého propuštění:

  • mírné intervaly světla různých délek;
  • dostatek světelných intervalů různého trvání;
  • dlouhé, přibližně stejné intenzity;
  • měnící se intenzita ("daub"), postupně se zvyšující;
  • náhlé intenzivní krvácení.

Krvácení vyžadující zásah, nejčastěji se nezastaví po první kyretáži a je nutná re-manipulace. Opakování krvácení, stejně jako potřeba provádět opakované škrábání, je charakteristickým bodem pro historii pacientů s trofoblastickým onemocněním.

Čas nástupu krvácení v souvislosti s výsledkem předchozího těhotenství nebo menstruace je také odlišný:

  • přímo nebo v blízké budoucnosti po porodu, potratu nebo cystickém pohybu;
  • současně s menstruací;
  • po různé době zpoždění období;
  • v intermenstruačním období;
  • v menopauze.

Nerovnoměrnost krvácení a doba jejich nástupu jsou vysvětleny odlišným umístěním nádorových uzlin (choriový karcinom) v děloze.

Spolu s krvavým výbojem nebo v intervalech mezi nimi může mnoho pacientů pozorovat výtok jiné povahy - serózní, hnisavý, někdy s nepříjemným zápachem. To je způsobeno nekrotizací, rozpadem a infekcí nádorových uzlin.

Prodloužené, opakované krvácení, často doprovázené významnou ztrátou krve, stejně jako intoxikace těla produkty rozpadu nádorových mas, často vede k anemizaci pacienta, někdy s významným poklesem hladiny hemoglobinu.

Jedním z příznaků trofoblastického onemocnění je nesoulad mezi velikostí dělohy a očekávaným gestačním věkem. Častěji (ve více než polovině pozorování) je velikost dělohy větší než očekávaný gestační věk, ve 20% odpovídá gestačnímu věku, v 16% je menší než termín.

Důležitým znakem trofoblastického onemocnění je tvorba luteálních cysty vaječníků v 50% případů. U většiny pacientů jsou luteální cysty bilaterální, dosahují velkých velikostí, vyplňují celou pánev. Při tvorbě puchýřkových luteálních cyst může dojít během prvních 2 týdnů. Jejich přítomnost je nepříznivým prognostickým znakem.

Regrese luteálních cyst je možná po dobu 3 měsíců po odstranění vezikálního driftu.

Bolesti břicha a dolní části zad kvůli přítomnosti nádorových hmot v děloze, zejména při klíčení posledního dělohy na serózní kryt. V některých případech dochází k bolesti v důsledku lokalizace metastatických nádorových hmot v parametrii a kompresi jejich nervových kmenů.

Přítomnost akutní paroxyzmální bolesti v břiše lze vysvětlit perforací dělohy nebo u některých pacientů torzí nebo perforací luteálních cyst.

Bolest může být také způsobena lokalizací metastáz choriových karcinomů v různých orgánech dutiny břišní: bolesti v hrudníku jsou způsobeny plicními metastázami, bolestmi hlavy - metastázami do mozku atd.

S procesem metastáz mohou být spojeny klinické symptomy: komplex symptomů střevní obstrukce, krvácení do střeva, kašel s krvavým sputem, paréza, kachexie atd.

Základní podobnost klinických projevů v různých trofoblastických nádorech - krvácení, zvětšení a změkčení dělohy, přítomnost luteálních cyst, schopnost metastazovat včas - nám umožňuje považovat drift žlučníku a choriový karcinom za postupná stadia jediného patologického procesu.

Metastázy trofoblastických nádorů. Průběh trofoblastického onemocnění je charakterizován časnými a intenzivními metastázami, zejména s choriovým karcinomem. V některých případech je nemoc poprvé diagnostikována na základě detekce metastáz.

Nejčastěji postiženými metastatickými trofoblastickými tumory, především choriovými karcinomy, jsou plíce, vagina (vulva) a mozek. Méně často jsou postiženy játra, ledviny, slezina, tenké střevo.

Selektivní frekvence poškození některých orgánů naznačuje, že hematogenní je primární metodou metastázování trofoblastických nádorů.

Skupina s vysokým rizikem metastáz nádorů trofoblastů zahrnuje pacienty, kteří identifikují následující faktory:

  1. hladina β-hCG v séru je vyšší než 40 000 mUU / ml;
  2. onemocnění trvá déle než 4 měsíce;
  3. v mozku jsou metastázy.

Základem předpokladu, že trofoblastické nádory budou doprovázeny metastázami, jsou:

  1. prodloužené symptomy nemoci;
  2. dlouhá doba latence;
  3. velká velikost dělohy;
  4. opakovaná terapeutická a diagnostická kyretáž stěn dělohy.

Diagnóza trofoblastického onemocnění

Pro diagnostiku trofoblastického onemocnění je velmi důležitá anamnéza a gynekologické vyšetření.

Označena cyanóza sliznice pochvy a děložního hrdla. Děloha je nerovnoměrně zvětšená, omezená pohyblivostí, obsahuje změkčené uzly různých velikostí. Palpace dělohy může být bolestivá, což je vysvětleno těsnou blízkostí nebo dokonce klíčivostí děložní serózní tkáně nádorovými hmotami z její dutiny. Metastatická ložiska v pochvě mají vzhled tmavých třešní a krvácejících útvarů, které často vedou k silnému krvácení. V některých případech jsou stanoveny luteální cysty. Infiltráty mohou být detekovány v parametrii, což je vysvětleno rozšířením tumoru na parametrické vlákno a indikuje dalekosáhlý proces a vážný stav pacienta.

Gynekologické vyšetření pacientů s trofoblastickým onemocněním by mělo být prováděno opatrně a velmi opatrně, aby se zabránilo náhlému krvácení nebo aby se zvýšilo již existující krvácení.

Na základě anamnézy a gynekologického vyšetření je možné pouze podezření na trofoblastickou nemoc. Nelze přesně určit povahu trofoblastického tumoru, i když jsou detekovány metastázy ve vagíně nebo na děložním hrdle.

Ultrazvukové vyšetření. Informační obsah metody je 90%, specificita 73%, přesnost 85%.

Ultrazvuková diagnostika kolísání bublin je založena na detekci četných echokomplexů připomínajících „blizzard“ a „houbu“ v dutině dělohy se zvýšenou citlivostí zařízení. Při použití hodnot zesílení signálů obvykle používaných pro zobrazování plodu vypadá zvětšená děloha jako prázdná. Tento akustický jev je způsoben nerozlišujícím množením epitelu chorionu se změnou jeho tvaru, umístění a tvorbou kapalných vakuol, což činí vejce ve formě konglomerátu heterogenní ultrazvukové hustoty při zkoumání šedou stupnicí.

Podle echografického obrazu mohou být uzly trofoblastických nádorů rozděleny do převážně pevné struktury, smíšené a převážně cévní struktury. Ultrazvukový obraz dostatečně odráží morfologické charakteristiky dvou typů trofoblastických nádorů.

V případě choriového karcinomu je uzel obvykle pevnou strukturou, expandované nádorové cévy jsou stanoveny na periferii a v případě cystického driftu existují oblasti zvýšené vaskularizace v myometriu. V některých případech jsou v místě nádoru pozorovány hypo- a anechoické zóny nepravidelného tvaru s průměrem do 1 až 1,5 cm.

V případě vezikulárního pohybu v děloze, častěji v oblasti vnitřního hltanu, mohou být stanoveny tekuté útvary připomínající vajíčko vajíčka, způsobené hromaděním krve nebo tekutiny, která se vylévala z bublin.

U některých žen, v přítomnosti částečného puchýře, je možné identifikovat obraz plodu. Ultrazvuková diagnostika parciálních puchýřů je obtížná, zejména s malým množstvím degenerativních změn v chorionu. Při pečlivém výzkumu je možná vizualizace luteálních cyst, obvykle bilaterálních, multi-nebo jednokomorových, umístěných na straně dělohy.

Typická ultrazvuková kritéria pro přibližování jsou častěji detekována po 12 týdnech těhotenství. V dřívějších termínech echografické znaky nemoci nejsou dostatečně specifické.

Diferenciální echografická diagnóza by měla být prováděna s myomem dělohy v případě sekundárních změn v uzlu (edém, nekróza) a non-rozvíjející se těhotenství.

Při porovnávání klinických a ultrazvukových dat je přesnost diagnózy přiblížení na 100%.

Barevné dopplerovské mapování. Slouží jako základní doplněk běžného ultrazvuku. Umožňuje identifikovat nádorové uzliny, i když konvenčním ultrazvukem není možné jasně vizualizovat kontury patologického zaměření ve struktuře myometria. Barevný Dopplerův mapování umožňuje nezbytný počet stanovení stavu vaskulárního lůžka s děložními trofoblastickými tumory, stejně jako účinnost terapie.

Barevné dopplerovské mapování umožňuje vizualizovat průtok krve v hypoechoických zónách a rozdělit je do oblastí nekrózy (bez průtoku krve) a arteriovenózních zkratů (s průtokem krve). To je obzvláště důležité při podružném umístění nádoru, protože hrozí ruptura dělohy a intraabdominální krvácení.

Přesná vizualizace nádorové léze v myometriu může významně snížit neopodstatněnou opakovanou diagnostickou kyretáž dělohy.

Když trofoblastické onemocnění odhalilo patologické nádorové cévy s nízkým stupněm pulzačního indexu a indexu rezistence.

Během doby latence onemocnění umožňuje barevné mapování Dopplerů identifikovat ložiska zvýšené vaskularizace v myometriu o průměru pouze 10 mm. Tato skutečnost je neocenitelná pro včasnou diagnózu trofoblastického onemocnění.

U trofoblastických nádorů pevné struktury je charakteristický agresivní průběh, během kterého dochází k výrazným nekrotickým změnám v nádorové tkáni.

V případě účinnosti léčby se velikost uzlin postupně snižuje. Jejich struktura se stává hyperechotičtější, později buď jizva nebo křečové žíly zůstanou na místě nádoru, nebo nádor zmizí bez stopy. Většina nádorů pevné a smíšené struktury zanechává cikarktickou změnu myometria - s barevným Dopplerovým mapováním poblíž jizvy se nacházejí žilní cévy malého průměru. V budoucnu jizva zpravidla úplně zmizí. V místě nádorů cévní struktury se tvoří oblasti rozšířených cév (tzv. Arteriovenózní malformace), které mohou zůstat v myometriu po mnoho let. Barevné Dopplerovo mapování v takových případech registruje plavidla s nízkými hodnotami indexu pulzací a indexu rezistence v těchto oblastech, ale indexy v děložních tepnách se nesnižují.

Rentgenová metoda. Hysterosalpingografie. Radiograficky se choriový karcinom projevuje vroubkováním a plnicími defekty s jasně definovanými nebo rozmazanými konturami, což indikuje přítomnost nádoru v děloze nebo jeho intramuskulární lokalizaci s klíčivostí v děloze.

U pacientů s destruktivní puchýřovitou smyčkou je zaznamenána poloha kontury kontrastní látky. Závažnost radiologických příznaků, které charakterizují žlučník velikostí stínu nebo nepravidelností okrajů, závisí na objemu nádoru. Neexistují žádné specifické radiologické znaky, u kterých by mohla být provedena diferenciální diagnóza mezi benigními a maligními formami trofoblastického onemocnění.

Pomocí hysteroskopie můžete určit umístění tumoru a určit rozsah léze. V některých případech tato metoda pomáhá objasnit diagnózu, zejména s negativními daty histologického vyšetření seškrabání sliznice dělohy, jakož i hysteroskopie, která se používá k regulaci v procesu chemoterapie.

Pánevní angiografie. Bylo prokázáno, že pacienti s podezřením na choriokarcinom a invazivní formu úzkosti, stejně jako s rafinovanou diagnózou v případě potřeby chemoterapie ke kontrole její účinnosti. Angiografie umožňuje vidět intramurální a submukózně lokalizované uzly choriového karcinomu, aby se objasnila jejich lokalizace a velikost. Použití angiografie pro trofoblastickou chorobu umožňuje stanovit existenci zvětšených dilatačních spirálních tepen, které proudí do různých velikostí „jezera“, což jsou arteriovenózní shunty vyplývající z patologické intratumorální angiogeneze.

X-ray hrudníku. Stanovuje přítomnost a povahu metastáz v plicích, což umožňuje posoudit rozsah onemocnění, i když nespecifikuje povahu trofoblastického tumoru. Přijímá se opakované rentgenové vyšetření hrudníku na hrudi každé 3 týdny v průběhu léčby, zejména pokud je léčba omezena na chemoterapii (dynamické pozorování regrese nebo progrese metastáz).

Hormonální studie. Stanovení hladiny chronické hepatitidy v moči a séru. Stanovit úroveň chronické hepatitidy B biologickými, imunologickými a radioimunologickými metodami.

Citlivost imunologického testování je mnohem vyšší než biologická. Přesnost radioimunologické metody je vyšší než biologická a imunologická.

Je známo, že produkce CG prochází během těhotenství výraznými změnami. Pokud dojde k těhotenství, může být tento hormon detekován v moči během týdne po očekávané době menstruace. Vylučování CG dosahuje maximálních hodnot mezi 40. a 80. dnem těhotenství, přičemž vrchol vylučování kolísá mezi 100 000–500 000 U / den. V II. Trimestru se vylučování CG snižuje na 5 000-1 000 U / den. Pokud tedy vylučování chronické hepatitidy do určitého období neklesá, pak je to základ podezření na přítomnost trofoblastické nemoci, nejčastěji žlučníku.

Protože a-CG má zkříženou reaktivitu s LH, je stanoven p-CG, který se používá jako marker onemocnění, aby se zabránilo chybám.

Přítomnost výrazných nekrotických změn v nádorové tkáni může vést ke snížení množství β-CG v krvi, což vytváří falešný dojem nadcházejícího zotavení.

Stanovení placentárního laktogenu. Stanovení tohoto hormonu pomocí imunologických a radioimunologických metod.

Úroveň SP v krvi pacientů s trofoblastickým onemocněním je snížena. Proto pokud máte podezření na žlučník, v němž hladina CG v krvi a moči zůstává nízká, definice PL přispívá k diagnóze. Progresivní pokles hladiny ponorky naznačuje možnou transformaci ve směru zhoubného procesu.

Stanovení estrogenů. Určit e3 používat zjednodušené zkušební metody založené na kalorimetrických a fluorometrických metodách. Existují také radioimunologické metody pro stanovení E3 v krvi.

U pacientů s cystickým driftem je vylučování E3 prudce klesá v rozmezí 11–166 µg / den i ve 20. týdnu těhotenství, přičemž choriový karcinom jsou stanoveny ještě nižší hodnoty exkrece E3.

Stanovení chorionového tyreotropinu. Ve vzácných případech s trofoblastickým onemocněním dochází k nadměrné produkci chorionového thyrotropinu.

Definice a-fetoproteinu. Když dojde k porostu, koncentrace tohoto proteinu klesá.

Histologické vyšetření. Histologické ověření je jednou z hlavních diagnostických metod, která umožňuje nejen zjistit přítomnost trofoblastického onemocnění, ale také objasnit povahu nádoru. Patologická diagnostika trofoblastických nádorů však představuje určité obtíže.

Obtížná diagnostika není dost opatrná kyretáž. V materiálu biopsie často chybí nádorová tkáň nebo je odebrána pouze povrchová, nekrotizovaná část tumoru, což může být způsobeno skutečností, že nádorový uzel leží hluboko v myometriu (např. Intramurální a subkontinentní uzly choriového karcinomu nejsou k dispozici pro vyšetření kyretáže).

Při studiu šrotů, jejichž histologický obraz je podobný choriovému karcinomu, zejména v přítomnosti velkého množství nekrotické tkáně nebo vrstev proliferujícího choriálního epitelu, je studium velkého počtu řezů nezbytné.

Při opakovaném seškrábání, kdy je často nutné, je histologická identifikace trofoblastického onemocnění ještě obtížnější. Navíc existuje reálné nebezpečí, které vede k prevalenci nádorového procesu.

Ve složitých případech diagnózy je nutné vzít v úvahu následující klinické znaky a histologické znaky škrábání, které v kombinaci mohou indikovat choriový karcinom: krvácení z dělohy po porodu, potrat v nepřítomnosti zbytků vajíčka; růst chorálního epitelu v nepřítomnosti klků, zejména po 3 měsících těhotenství; rozsáhlé oblasti štěpení tkáně v šrotech, zejména v přítomnosti shluků choriálního epitelu; masivní růst polymorfního cytotrofoblastu; velké množství mitózních čísel v buňkách Langhans.

Při zkoumání vzdálené dělohy nebo metastáz není obvykle diagnóza pochybná.

Diferenciální diagnostika choriového karcinomu by měla být prováděna placentárním polypem. S placentární polyp, krvácení obvykle nastane 4-6 týdny po potratu nebo porodu, který je spojován s porušením integrity nově vytvořených cév v polypu.

Léčba trofoblastického onemocnění

Chemoterapie. Od zavedení antimetabolitů do praxe se chemoterapie stala hlavní léčbou maligního trofoblastického onemocnění (Tabulka 1).

Tabulka 1. Principy volby chemoterapeutického režimu

Stav trofoblastického onemocnění